腦梗死-zhl-gym-修改版

1、康復病區(qū)康復病區(qū)腦腦 梗梗 死死目錄：教學查房安排目錄：教學查房安排1 病史匯報病史匯報卞從梅卞從梅2 住院期間治療及護理住院期間治療及護理郭思琪郭思琪3 疾病相關知識疾病相關知識張玲張玲4 護理診斷、措施及評價護理診斷、措施及評價廖奕廖奕5 健康教育健康教育劉洪嶒劉洪嶒一、病史介紹一、病史介紹患 者：湯大云性 別：女年 齡：71歲入院時間：2015.8.21主 訴：突發(fā)言語不清，伴肢體活動不靈加重半天?；颊呷朐呵鞍胩煲蚯榫w激動，突發(fā)言語不清，伴肢體活動障礙，流涎，嗆咳，故來我院就診。急查隨機血19.2mmol/l，結合既往腦梗死史，擬診：1.腦梗死、2. 2型糖尿病而入院。病程中，患者無明顯

2、黑矇、暈厥、胸悶氣喘、咳嗽、咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急等癥狀，飲食睡眠一般，二便正常，近期無明顯體重下降。一、病史介紹一、病史介紹(現(xiàn)病史現(xiàn)病史)健康狀況： 一般；疾病史：腦梗死3年余，2型糖尿病3年余，長期注射甘精胰島素每天4U；傳染病史： 無 預防接種史： 不詳 手術外傷史：10年前行膽結石手術 外傷： 無 輸血史：無 藥物過敏史：無一、病史介紹一、病史介紹 (既往史既往史) 查體：T 36.4 、BP 146/88mmHg、神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心率78次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，右上肢肌力1級，右下肢肌力

3、4級，左側肢體肌力減弱，左上肢肌張力升高，余肢體肌張力正常，雙側巴氏征（-）。二、體格檢查二、體格檢查2015.08.22：頭顱MR示：多發(fā)性腦梗死，部分為急性期，部分形成軟化灶，腦白質脫髓鞘變，腦退變;胸片示：雙肺紋理增多。2015.08.21：門診隨機血糖示19.2mmol/l；入院急查血常規(guī)、CPR、電解質、腎功能均正常；2015.08.22：電解質示：K 3.15mmol/l，血糖9.7mmol/l；肝腎功能、血脂均正常；免疫十項示：乙肝表面抗體（+）；監(jiān)測血糖示：空腹9.7mmol/l，14點8.8mmol/l，21點12.7mmol/l，23點10.4mmol/l；三、輔助檢查 2

4、015.08.26：復查電解質示：K 3.26mmol/l ； 2015.08.27：監(jiān)測血糖示：空腹7.9mmol/l，早餐后2H 10.1mmol/l，中餐后2H 15.6mmol/l，晚餐后2H血糖9.2mmol/l，23點10.4mmol/l； 2015.09.01：復查電解質示：K 3.35mmol/l；空腹血糖7.0mmol/l。 三、輔助檢查(續(xù)) 四、初步診斷四、初步診斷 多發(fā)性腦梗死 二型糖尿病 予以活血化瘀、擴管、抗血小板聚集、控糖等對癥處理。 五、治療原則五、治療原則 教學查房安排教學查房安排1 病史匯報病史匯報卞從梅卞從梅2 住院期間治療及護理住院期間治療及護理郭思琪郭

5、思琪3 疾病相關知識疾病相關知識張玲張玲4 護理診斷、措施及評價護理診斷、措施及評價廖奕廖奕5 健康教育健康教育劉洪嶒劉洪嶒日期日期治治 療療檢檢 查查 化化 驗驗護護 理理 措措 施施8.21病重病重 一級護理一級護理 測血壓測血壓Q6h Q6h 低鹽低脂糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食 陪護一人陪護一人血塞通血塞通 長春西汀長春西汀 奧扎格雷奧扎格雷QD QD 甘露醇甘露醇Q12hQ12h甘精胰島素甘精胰島素4 4 皮下皮下 QNQN神清，精神一般，于神清，精神一般，于15:50嘔吐嘔吐一次，為淡黃色液體，未訴心一次，為淡黃色液體，未訴心慌、冷汗及上腹部疼痛不適監(jiān)慌、冷汗及上腹部疼痛不適監(jiān)測血

6、糖測血糖8.2mmol/l，遵醫(yī)囑予以，遵醫(yī)囑予以胃復安胃復安10mg肌注，后未再嘔吐肌注，后未再嘔吐20:50家人代訴患者煩躁不安，家人代訴患者煩躁不安，遵醫(yī)囑予以異丙嗪遵醫(yī)囑予以異丙嗪12.5mg肌注肌注，后患者安靜入睡，后患者安靜入睡8.22單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉QD頭顱頭顱MR示：多發(fā)性腦示：多發(fā)性腦梗死，部分為急性期梗死，部分為急性期，部分形成軟化灶，部分形成軟化灶，腦白質脫髓鞘變，腦腦白質脫髓鞘變，腦退變退變神清，精神一般，伸舌不能，神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，言語不清，進口角向左歪斜，言語不清，進食水嗆咳明顯。食水嗆咳明顯。遵醫(yī)囑對癥處理

7、，協(xié)助并指導遵醫(yī)囑對癥處理，協(xié)助并指導翻身，床頭備吸痰器翻身，床頭備吸痰器。 六、治療及護理記錄六、治療及護理記錄日期日期治治 療療檢檢 查查 化化 驗驗護護 理理 措措 施施8.2310%GS 500ml10%GS 500mlKcl 1.5gKcl 1.5gRI 10RI 105%GNS 500mlVc 3g Vb60.3gRI 6 Kcl 1.5g電解質示：電解質示：K3.15mmol/l免疫十項示：免疫十項示：乙肝表面抗體（乙肝表面抗體（+）頭顱頭顱CT正常正常神清，精神一般，伸舌不能，神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，言語不清，進口角向左歪斜，言語不清，進食差，進食水嗆咳明顯，囑

8、患食差，進食水嗆咳明顯，囑患者坐位多次少量進食水，防止者坐位多次少量進食水，防止嗆咳引起窒息及肺部感染。嗆咳引起窒息及肺部感染。8.25長春西汀長春西汀 血塞通血塞通 DCDC阿莫西林克拉維酸鉀鈉阿莫西林克拉維酸鉀鈉BidBid電解質示：電解質示：K3.26mmol/l神清，精神一般，伸舌差，口神清，精神一般，伸舌差，口角向左歪斜，言語不清，可少角向左歪斜，言語不清，可少量進食，嗆咳較前好轉，雙肺量進食，嗆咳較前好轉，雙肺可及哮鳴音，肢體功能較前改可及哮鳴音，肢體功能較前改善，近兩日有發(fā)熱，囑其家屬善，近兩日有發(fā)熱，囑其家屬并協(xié)助其進行功能鍛煉，并協(xié)助其進行功能鍛煉， 六、治療及護理記錄六、治

9、療及護理記錄(續(xù)續(xù)1)日期日期治治 療療檢檢 查查 化化 驗驗護護 理理 措措 施施8.28停病重停病重停用甘露醇停用甘露醇減少補液量減少補液量神清，精神可，可伸舌，口角向神清，精神可，可伸舌，口角向左歪斜，言語不清，進食可，嗆左歪斜，言語不清，進食可，嗆咳明顯好轉，左側肢體功能較前咳明顯好轉，左側肢體功能較前改善，近兩日無發(fā)熱，囑其家屬改善，近兩日無發(fā)熱，囑其家屬并協(xié)助其進行功能鍛煉并協(xié)助其進行功能鍛煉9.1測血壓測血壓BidBid電解質示：電解質示：K3.35mmol/l神清，精神可，可伸舌，口角向神清，精神可，可伸舌，口角向左歪斜，言語不清，進食可，嗆左歪斜，言語不清，進食可，嗆咳明顯好

10、轉，肢體功能較前改善咳明顯好轉，肢體功能較前改善，囑其家屬并協(xié)助其進行功能鍛，囑其家屬并協(xié)助其進行功能鍛煉煉 六、治療及護理記錄(續(xù)2)缺血性腦血管疾病缺血性腦血管疾病出血性腦血管疾病出血性腦血管疾病 腦梗死腦血栓形成（最常見）腦栓塞（發(fā)病最快）其他腦出血（最嚴重，致殘率、死亡率很高）蛛網膜下隙出血（劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦卒中 七、腦血管疾病及其分類腦梗死又稱缺血性卒中-由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現(xiàn)。依據發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成腦血栓形成、腦栓塞腦栓塞和腔隙性腦腔隙性腦梗

11、死梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。 八、腦梗死概述 八、腦梗死概述八、腦梗死概述(續(xù)續(xù))腦血栓形成是在各種原因引起的血管壁病變基礎上，腦動脈管腔狹窄、閉塞、血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧、壞死，出現(xiàn)相應的神經癥狀和體征。腦部任何血管都可以發(fā)生血栓形成，以頸內動脈、大腦中動脈多見，基底動脈和椎動脈次之。危險因素糖尿病糖尿病高血壓高血壓高血脂高血脂冠心病冠心病吸吸 煙煙肥肥 胖胖活動少活動少腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化腦血栓形成的基本病因腦血栓形成的基本病因血小板黏附、血小板黏附、沉著沉著斑塊內膜

12、破裂、血流緩慢斑塊內膜破裂、血流緩慢腦血栓形成腦血栓形成腦動脈閉塞腦動脈閉塞腦細胞腦細胞缺血、缺血、缺氧、缺氧、壞死壞死 九、病因與發(fā)病機制九、病因與發(fā)病機制 十、臨床表現(xiàn)十、臨床表現(xiàn)1.大腦中動脈閉塞癥狀：最常見：主要影響內囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。發(fā)病急驟，以突然暈倒、不省人事、伴口角歪斜、語言不利、半身不遂，或沒有暈倒僅以口歪、半身不遂為臨床主癥的疾病。2.椎基底動脈閉塞綜合征：主要影響腦干及小腦的功能： (1)腦干受損表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、交叉性癱瘓、交叉。 (2)性感覺障礙、針尖樣瞳孔、復視、眼肌麻痹、構音障礙。 (3)吞咽困難等，重者還可出現(xiàn)不同程

13、度的意識障礙及四肢癱瘓。 (4)小腦受損表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調等。 十一、并發(fā)癥十一、并發(fā)癥腦梗死急性期和恢復期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養(yǎng)不良等可明顯增加不良預后的風險。 十二、護理診斷十二、護理診斷P1：軀體移動障礙與腦血栓損傷神經引起偏癱有關。I:1.安置舒適體位，保持功能位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導患肢進行被動功能鍛煉。3. 鼓勵進行主動運動。O:患者軀體活動能力增強。 十二、護理診斷十二、護理診斷P2：體溫過高與機體抵抗力下降呼吸道感染有關。I:1.保持病室空氣清新，定時開窗通

14、風，溫濕度適宜，禁止去公共場所。2. 預防感冒，及時增減衣物，避免受涼，保持床單位干燥。3. 給于物理降溫注意用冷禁忌部位，遵醫(yī)囑藥物降溫。4. 及時補充水分及維生素，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。O:患者經治療咳嗽、發(fā)熱均已好轉。 十二、護理診斷十二、護理診斷P3：電解質紊亂飲食不規(guī)律有關。I3:1. 囑患者多食含鉀高的水果，蔬菜，養(yǎng)成良好的飲食習慣，防止鉀流失。2. 遵醫(yī)囑予口服補鉀，10%氯化鉀10ml tid 。3. 靜脈補鉀時注意觀察尿量，及時復查電解質。O:患者血鉀恢復正常值。 十二、護理診斷十二、護理診斷P4：有誤吸的危險與患者嘔吐、進食嗆咳有關I:1.患者嘔吐時平臥位，頭立即偏向一側，

15、進行清理，防止誤吸。2. 進食前，床頭抬高或坐起，少量多次進食。3. 及時給予翻身拍背，必要時予以吸痰。O:患者未發(fā)生誤吸 十二、護理診斷十二、護理診斷P5：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。I:1.保持床單位干潔，勤翻身、換洗衣物，必要時予以氣墊護理。2. 每日溫水擦浴，保持皮膚干燥，按摩受壓部位。3.每日評估皮膚情況，檢查穿刺部位有無紅腫。O:患者住院期間皮膚完整。 十二、護理診斷十二、護理診斷P6：潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調與低于機體需要量與進食不足，代謝紊亂，高熱有關。I:1.正確評估患者的營養(yǎng)狀況，將評估結果告訴家人，并與家屬一起討論如何解決營養(yǎng)不足狀況。2.協(xié)助醫(yī)生及時準確的抽取各種標本。3了解患者的以往的進食習慣，盡量選擇患者可口的食物。4對家屬宣傳病人進食需少量多餐。5.設計合理的膳食結構，適當增加攝入量，解決機體營養(yǎng)素不足的現(xiàn)狀。O:患者未發(fā)生營養(yǎng)失調。1.根據季節(jié)變化隨時增減衣物