兒童腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制、診斷和治療進(jìn)展

1、兒童腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制、診斷和治療進(jìn)展2021年5月第46卷第15期兒童腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制,診斷和治療進(jìn)展楊杰梅玉霞z郭君t孔云t(1.安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,安徽淮南232001;2.上海市第七人民醫(yī)院兒科,上海200011)?綜述?【摘要】IBS是一原因不明,以腹部不適或腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯穆怨δ苄阅c病,目前尚無單一的發(fā)病機(jī)制能夠解釋其臨床表現(xiàn),可能與腸功能紊亂,內(nèi)臟感覺異常,腸道炎癥,社會心理等多因素相關(guān).IBS可發(fā)生于各個年齡段,歐洲和北美發(fā)病率為10%15%(羅馬標(biāo)準(zhǔn)),按Manning和羅馬標(biāo)準(zhǔn),我國中小學(xué)生患病率分別為53.5%及20.2%,且隨年齡增長有上升趨勢,

2、與性別無關(guān).臨床病癥無特異性,個體差異很大,起病緩慢,病程遷延,病癥反復(fù),不影響生長發(fā)育,常見病癥有腹痛,腹脹,排便習(xí)慣及大便性狀改變,局部兒童尚有腸道外表現(xiàn),目前診斷為羅馬標(biāo)準(zhǔn).治療目的是消除患兒顧慮,改善病癥,提高生活質(zhì)量,常用治療方法有心理,飲食和藥物三方面,其中藥物有抗痙攣,抗腹瀉,導(dǎo)瀉,促動力,調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺及益生菌等藥物.目前尚無一種方法或藥物對所有患者有肯定的療效,必須采取個體化和循序漸進(jìn)的綜合治療,需進(jìn)一步開展深入的研究.【關(guān)鍵詞】兒童;腸易激綜合征;5-HT;診斷;治療【中圖分類號】R574.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A文章編號】16739701(2021)1512703腸易激綜合征(Ir

3、ritablebowelsyndrome,IBS)是一種原因不明,以腹部不適或腹痛排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯穆怨δ苄阅c病.研究說明IBS不僅在成人中多發(fā),而且在青少年中也很普遍21.歐洲和北美發(fā)病率為10%15%(羅馬標(biāo)準(zhǔn)),大洋洲為11%17%(Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬標(biāo)準(zhǔn)),非洲國家為10%左右(改進(jìn)的Manning標(biāo)準(zhǔn)),亞洲國家患病率大多在5%左右(Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬標(biāo)準(zhǔn))3,41.在西方國家6%初中生和14%高中生患IBS(羅馬I標(biāo)準(zhǔn)).按羅馬標(biāo)準(zhǔn),平均年齡為52個月嬰幼兒中IBS患病率為0.2%,418歲兒童中IBS患病率高達(dá)22%45%t.李定國等嘲對我國6個省及兩個直轄市中5

4、1956例中小學(xué)生進(jìn)行篩查,符合Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患病率分別是53.5%及20,2%.姚敏等F】報道發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長有上升趨勢,小學(xué)46年級,初中生及高中生患病率分別為37.85%,52.88%和65.48%,與性別無關(guān).近年來IBS就診率一般在40%50%,歐馬標(biāo)準(zhǔn)的IBS學(xué)生中,因腹癰或不適及大便習(xí)慣改變而就診者分別為11.33%及16.85%17.1lBS的發(fā)病機(jī)制迄今為止,尚無單一的發(fā)病機(jī)制能夠完全解釋IBS的臨床表現(xiàn),IBS病理生理過程復(fù)雜,各種機(jī)制之間又有千絲萬縷的關(guān)聯(lián).可能與腸功能紊亂,內(nèi)臟感覺異常,腸道炎癥,心理社會等多因素相關(guān).據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究,4%2

5、5%的患者在第一次胃腸炎后進(jìn)展為IBS.近年研究胃腸道由病毒,細(xì)菌或寄生蟲感染后,當(dāng)病原體已去除及粘膜炎癥消退后,可發(fā)生IBS樣病癥稱作感染后的相對危險性增加8倍.王利華等lt趣一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)曾患痢疾,腸炎者12年內(nèi)有22.4%的人有持續(xù)的腸功能紊亂,開展為IBS者占痢疾患者的10.2%,較同期未患腸道感染對照組IBS的發(fā)病率(0.8%)明顯為高.Drossmantl發(fā)現(xiàn),決定腸道感染后IBS是否發(fā)病,有其心理素和免疫因素在腸道中可能存在某種溝通的渠道或聯(lián)接機(jī)制,稱之為"神經(jīng)免疫機(jī)制".心理社會因素在IBS發(fā)病中很重要,雖然其是否會直接改經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能.有研究.5證明焦慮,

6、抑郁和其他類型的心理壓抑,在IBS患者中比其他器質(zhì)性疾病患者或健康人更多見,羅和生llq研究說明對于有抑郁,焦慮,精神緊張的腹癰,腹瀉表現(xiàn)的IBS患者,給予三環(huán)類抗抑郁藥對局部患者腹部病癥有明顯改善甚至得到治愈.在青少年的焦慮,抑郁等心理因素與IBS發(fā)病呈少年致病因素中亦發(fā)現(xiàn)心情壓抑,煩躁焦慮的情緒,內(nèi)向性性理學(xué)因素通過何種途徑起作用,仍不十分清楚,研究認(rèn)為l31精神心理異常影響感覺信號的傳人,其中中樞調(diào)控的影響最為明顯.應(yīng)激和情感能引發(fā)經(jīng)腦一腸軸的神經(jīng)免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng).腦一腸軸關(guān)鍵因子血清素參與胃腸動力,分泌,感受及認(rèn)知和情緒的調(diào)節(jié)嗍,5一羥色胺(5一HT)是腦一腸軸中的關(guān)鍵遞質(zhì),它5-

7、HT轉(zhuǎn)運(yùn)體(SERT)是一種對5-HT有高度親和力的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,可將效應(yīng)部位5-HT迅速再攝取.大量的證據(jù)說明,SERT在IBS的發(fā)生和開展中發(fā)揮重要的作用t19,2ol.1.4小腸細(xì)菌過度生長(SIBO)胃腸道動力障礙會引發(fā)小腸細(xì)菌過度生長,導(dǎo)致腸腔內(nèi)容CHINAMODERNDOC_f0R中國現(xiàn)代醫(yī)生127?綜述?Ijn【2-認(rèn)為92%IBS患者有胃氣脹病癥,復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),綜合分析得出,宿主對SIBO的應(yīng)答可導(dǎo)致胃腸道動力和感覺的改變,異常的腦一腸相互作用,交感神經(jīng)傳動和免疫反響的增加,關(guān)于這一理論還需進(jìn)一步研究獲得更多的直接證據(jù).2IBS的診斷臨床表現(xiàn)無特異性,個體差異很大,多數(shù)起病緩慢

8、,病程遷延,病癥反復(fù),對兒童生長發(fā)育不會受到明顯影響.常見病癥有腹痛,腹脹,排便習(xí)慣及大便性狀改變等腸道癥狀,局部兒童還可有腸道外表現(xiàn).應(yīng)認(rèn)真詢問患JL,L,理狀態(tài),性格,學(xué)習(xí),家庭情況等,全面的體格檢查,有步驟地進(jìn)行相關(guān)檢查非常重要.腹痛和腹脹是兒童IBS最常見的臨床病癥,可發(fā)生在腹部任何部位,多數(shù)位于左下腹或下腹部,且多發(fā)生在餐后,冷飲后緊張后發(fā)生,很少睡眠中出現(xiàn).疼痛多為隱痛或痙攣性疼痛,持75%有腹痛史圈.排便習(xí)慣和大便性狀的改變,臨床可表現(xiàn)腹瀉,便秘或腹瀉3年級小學(xué)生33.25%排便習(xí)慣為用力,2375%為急迫,高中生23.20%為排便不盡感.13年級小學(xué)生腹瀉(大便次數(shù)&g

9、t;5次/d20.54%的初中學(xué)生便秘(35d1次或5d以上1次)或腹瀉便秘交替出現(xiàn)率明顯高于其他學(xué)齡段.腹瀉時糞便多呈稀糊狀,帶粘桿狀,外表附粘液.其他病癥:可伴有疲勞,失眠,焦慮,抑郁,面色蒼白,心明顯體征,局部可在疼痛部位有輕壓痛,有時可觸及到臘腸樣腸管.診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年5月以Drossman為首制定了羅馬最新標(biāo)準(zhǔn),對兒童IBS診斷進(jìn)行了如下改變.(1)排便頻率標(biāo)準(zhǔn)(過去6個月有3個月存在病癥,至少3d/月).而羅馬標(biāo)準(zhǔn)為過去12個月病癥須持續(xù)12周,相比更適用于臨床實(shí)踐.(2)進(jìn)一步完善了分類:對羅馬中兒童胃腸功能紊亂在羅馬中被進(jìn)一步分為新生兒,兒童胃腸功能紊亂.(3)羅馬修改了IB

10、S亞型標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)糞便性狀分為:便秘型(IBSC)>25%時間排塊狀便或干硬糞便,排稀糊便時問<25%;腹瀉型(IBSD)>25%時間排稀糊便,而塊狀便或干硬糞便時間<25%;混合型(IBSM)指排稀糊便時間和排塊狀便或干硬糞便時間均>25%;未分型(IBS標(biāo)準(zhǔn)是,在過去2個月中至少1次/周(25%時間)有腹部不適或128中國現(xiàn)代醫(yī)生CHINAMODERNDOCTOR2021年5月第46卷第15期腹痛,同時伴有以下病癥中至少2項(xiàng):(1)排便后改善;(2)排便頻率改變;(3)糞便性狀變化.沒有可以解釋這些變化的炎癥,解剖,新成代

11、謝的異常,腫瘤.3IBS的治療治療目的是消除患兒顧慮,改善病癥,提高生活質(zhì)量,同時要制定個體化和多元綜合治療方案.心理療法在功能性胃腸病治療中顯得較重要,這類患兒常存在心理障礙,首先要解除患兒和家長的顧慮,獲得信任,增強(qiáng)信心,樹立樂觀生活態(tài)度,非常重要,通過仔細(xì)耐心解釋,可使30%50%患兒在26周腹痛得以緩解.食譜往往作為IBS治療重要的一步,防止食用易引發(fā)病癥的食物,某些食物易于產(chǎn)生氣體,可導(dǎo)致腹脹,腹瀉,痙攣,脹氣有27,3%有食物不耐受,如乳糖或麥麩耐受,一旦明確,防止攝入那么可緩解或消除病癥嘲.高脂肪飲食可抑制胃排空,增加胃食管反流;便秘者增加纖維素可得到改善,如正麩糠,魔芋,可加速

12、腸道轉(zhuǎn)運(yùn),降低腸腔內(nèi)壓力.總體病癥的療效為62%,而撫慰劑為35%,對腹部疼痛緩解率為64%:45%.常用藥物有膽堿類藥物如阿托品,東茛菪堿等,但均有一定副作用.據(jù)對51個雙盲臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,證明有相對特異性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如奧替溴銨(Oetyloniumbr0一一mide)是有效的閉.其機(jī)制能降低腸管的敏感性,緩解腹痛,腹脹,改善排便紊亂.還有曲美布汀類(timebutine)可直接作用于細(xì)胞膜的l(+,ca2+等離子通道,具有抑制和興奮平滑肌運(yùn)動的雙重作用.3.3.2抗腹瀉藥物洛哌丁胺(1operamide)能有效改善腹瀉,該藥作用于腸壁阿片肽受體,抑制腸環(huán)形成或縱形肌

13、收縮,減慢胃可選用粘膜保護(hù)劑如雙八面體蒙脫石等.3.33導(dǎo)瀉藥用于便秘,一般主張使用溫和輕瀉藥,如容積形成藥歐車前制劑(psyHium)或用甲基纖維素,滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4000),乳果糖或山梨醇,不主張長期使用刺激性和高滲透性藥物,如大黃等.3.3.4促動力藥能增加消化道推進(jìn)性運(yùn)動,促進(jìn)胃腸內(nèi)容物沖動劑,西沙必利,替加色羅等存在嚴(yán)重心血管不良反響在美國已暫時停止銷售.劑,5一HT,受體拮抗劑,5一HT4受體沖動劑,生長抑素及其類似物,還有抗抑郁藥(三環(huán)類抗抑郁藥,5一l-IT再攝取抑制劑等).上述各類藥物對IBS均有潛在的治療作用.阿洛司瓊(alosetrom)是2021年5月第

14、46卷第15期IBS中最常用的5一HL受體拮抗劑,可以減慢小腸,結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時間,提高內(nèi)臟的痛覺閾值,減少小腸的分泌和對水電解質(zhì)的吸嚴(yán)重便秘與缺血性腸炎.西蘭司瓊(cilansetron)是另一個具有高度特異性與選擇性的51個雙盲研究的meta分析中僅有2項(xiàng)研究提示抗抑郁藥是有效的,要注意其可以加重便秘.文獻(xiàn)指出帕羅西T(paroxetine)可以提高患有IBS患者的生活質(zhì)量,減輕痛苦一般只用于有嚴(yán)重腹瀉者27一.3.3.6細(xì)菌過度生長治療Prinentel等認(rèn)為78%IBS患者通過乳果糖氫呼氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在小腸細(xì)菌過度生長,治療后84%的患者.在目前一般不主張應(yīng)用抗生素.長期應(yīng)用會加重病癥,且在

15、停藥后菌群往往回復(fù)到治療前狀況.調(diào),對腸道動力異常,腸道感覺過敏,腸道低度炎癥反響等各個照試驗(yàn)顯示,采用雙歧桿菌治療符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)的60例IBS患者4周,患者總體病癥和腹瀉病癥評分均明顯降低,且隨療程延長,呈增加趨勢1291.故對IBS治療可選用微生態(tài)制劑,如雙歧桿菌等.值得注意的,一些抗抑郁藥和5一羥色胺等調(diào)節(jié)藥物,僅在治療方法的選擇均為經(jīng)驗(yàn)性,尚無一種方法或藥物對所有患者循序漸進(jìn)的綜合治療.【參考文獻(xiàn)】syndromeinadolescents:acommunitybasedstudyJ.JPodiatr,1996,129(2):220226.andirritablebwoelsyndrom

16、eamongadolescentsofNovosibirsk,WesternSiberiaJ.IntJerieum-polarHealth,2001,60(2):253-257.【3】LuleGN,AmayoED.IrritablebowelsyndromeinKenyansJ.EastAfrMedJ,2002,79(7):360363.bowelsyndromeinNoabAmeriea:asystematicreviewj.AmJGastroen-terol,2002,97(8):19101915.testinalDisorders:child/adolescentJ.Gastroente

17、rology,2006,130(5):1527.查lJ】.中華內(nèi)科雜志,2007,46(2):99查lJ1.臨床兒科雜志,2007,25(10):836.subjectswithirritablebowelsyndromeJ.Gastroenterology,1995,109(3):綜述?1736-1741.tionalgastrointestinaldisorders;Preva-surveyoffunctionalgastrointestinaldisorders;preva-lene,sociodemographyamdhealthimpactJ.DigDisSci,1993,38(9)

18、:15691580.community:symptomsubgroups,riskfactors,andhealthcautilizationJ.AmJEpidemiol,1995,142(1):76-83.sionofinterleukinlbetainrecentlyacquiredpostinfectiousirritablebowelsyndromeJ.Gut,2003,52(4):523-526.【12】王利華,方秀才,潘國宗.腸道感染與腸易激綜合征【J】.中華內(nèi)科雜志,20o2,41(2):9093.【13】DrossmanDA.ThefunctionalGastrointesti

19、nalDisordersM.Secondodi.USA:Mclean,2000:1-29.【14】PintoC,LeleMV,JogleknrAS,eta1.Stressfullife-eventsanxiety,del-pressionandcopinginpatientsofirritablebowelsyndromeJ.JAaaocPhyaieiansIndia,2000,48(6):589593.151肖鴻麗.腸易激綜合征患者抑郁及焦慮病癥分析冊.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007.45(14):1617.【16】侯曉華.消化道運(yùn)動學(xué)【M】.北京:科學(xué)出版社,1998:377.查【J】.中華消化雜

20、志,2005,25(5):266.【18】MulakA.BonazB.Irritablebowelsyndrome:amodelofthebrain-gutinteractionsJ.MedSciMonit,2004,10(4):RA55-62.【19】祝淑貞.5-HT與腸易激綜合征發(fā)病的內(nèi)在相關(guān)性【J】.臨床消化病雜志,2004,16(5):229230.【20】張曉敏.5一羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體與腸易激綜合征【J1.國際消化病雜志,2006,26(3):172.【21】LinHC.Smallintestinalbacterialovergrowth:aframeworkforunder-standingirritablebowelsyndromeJ.JAMA,2004,292(7)