心臟電生理介入掃盲貼(6)------拖帶與折返

1、心臟電生理介入掃盲貼(6)拖帶與折返折返，理解心律失常電生理機制的基石，拖帶是針對折返進行的一個電生理檢查手段，在復雜 心律失常的鑒別診斷中，具有重要地位。1977 年 Waldo AL 首次提岀拖帶現(xiàn)象 (En trai nmen tPhe no me non)的概念。在心外科開胸手 |術(shù)的患者，其用快速的心房起搏拖帶及終止了典型的I型心房撲動。但在當時對這一現(xiàn)象的認識還不十分清楚。隨后在心房撲動、室性心動過速、有旁路參與的房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房內(nèi)折返性心動過速等一系列的研究中，對拖帶現(xiàn)象的機制有了不斷深入的理解和認識，并對這一現(xiàn)象的機制提岀了三種假設(shè)。目前已得到這樣一

2、個共識，能夠被拖帶的心動過速是折返機制引起，并存在著可激動間隙。晚近|Waldo AL 又提岀了拖帶現(xiàn)象診斷的四條標準，使拖帶的研究又邁進了一步。目前拖帶現(xiàn)象已成為心律失常診斷與治療領(lǐng)域中的一個重要線索，是現(xiàn)代臨床電生理檢查和射頻消融術(shù)治療中的十分重要的基本概念和基礎(chǔ)理論。除此，重整與拖帶現(xiàn)象還是在不斷深化認識，不斷完善和發(fā)展的理論。一. 拖帶現(xiàn)象的定義|在上一個專題中，我們已經(jīng)涉及了拖帶的定義：拖帶現(xiàn)象又稱心動過速的暫時性拖帶現(xiàn)象，是指心動過速發(fā)生時，用高于心動過速的頻率進行超速起搏，在心動過速不存在保護性傳入阻滯的情況下，心動過速的頻率 升高到起搏頻率，當超速起搏停止或起搏頻率降低到原心動

3、過速頻率以下 時，心動過速的頻率 降回到原來頻率 的現(xiàn)象稱為拖帶現(xiàn)象。根據(jù)上述定義我們可以分析下圖 岀現(xiàn)的三種情況，這三種情況都是在心動過速發(fā)生的過程中 ， 給予較高的頻率起搏或刺激 ，A條中起搏頻率低于心動過速頻率 ，對心動過速無影響；B、C兩 條中起搏頻率高于心動過速頻率 ，起搏后心動過速的頻率提高到起搏頻率 ，起搏停止后 C條中 心動過速也隨之終止；B條中起搏停止后心動過速還在發(fā)作 ，并且頻率降回到原來頻率。因此 ， 圖中僅B條發(fā)生了拖帶。C拖帶現(xiàn)象被認為是折返性心動過速特有的心電現(xiàn)象。折返性心動過速的特征是有一個解剖學或功能學的折返環(huán)路,折返環(huán)路有入口和岀口 ，循環(huán)激動經(jīng)過岀口傳岀可引

4、起折返環(huán)之外的心肌組織的除極，產(chǎn)生相應的除極波。心動過速持續(xù)發(fā)作時，無其他激動從入口進入折返環(huán)時，折返激動則在折返環(huán)內(nèi)循環(huán)不止，并通過出口傳出，引起心肌激動。進行超速起搏時，快速刺激經(jīng)入口連續(xù)進入折返環(huán)，并奪獲折返環(huán)，進而通過岀口激動外周的心肌組織，心電圖表現(xiàn)為心動過速的頻率提高到起搏頻率。起搏停止后，原來折返環(huán)中的折返激動恢復原狀，心動過速的頻率也就降回到原來的頻率，見下圖及示意圖。心動過速拖帶過程中心率的變化上面心電圖中：A室速發(fā)作；B1心室超速起搏后，室速頻率增快；C1起搏停止后，室速頻率回降到原來頻率。下面分別為A、B、C三種情況的示意圖因此，拖帶現(xiàn)象發(fā)生時，需要存在超速起搏刺激 (o

5、verdrivepacing )以及一個正在發(fā)生的折返性心動過速和其依賴的折返環(huán)路。二、心動過速拖帶的方法1.起搏的頻率選擇起搏頻率時，有選擇起搏間期或起搏頻率兩種方法。選擇起搏間期：先確定心動過速的間期(ms),再選擇比心動過速間期短10ms的起搏間期起搏，起搏后觀察能否拖帶心動過速，然后將起搏間期再減10ms進行起搏，見下圖。0本圖為預激綜合征伴發(fā)的房室折返性心動過速A、B、C 三條分別用 340ms, 320ms, 310ms分別用300ms、290ms的起搏間期起搏心室心動過速頻率 150bpm,心動過速周期 40ms。 起搏間期起搏心室，拖帶心動過速，D、E二條 停止起搏后心動過速終

6、止選擇起搏頻率：心動過速頻率確定后 ，選擇比心動過速頻率高5ppm 的頻率作為起搏頻率 ，起搏后觀察有無拖帶，有效拖帶后可把起搏頻率再提高5ppm進行起搏。2.起搏持續(xù)的時間 每級超速起搏持續(xù)時間2 60s3. 每級起搏遞增的步長當一級超速起搏有效拖帶后，起搏頻率升級后可再次做拖帶，升級的步長常選用+ 5ppm,或-10ms（起搏間期遞減）。4. 拖帶區(qū)的測定為證實有無拖帶現(xiàn)象，可進行12級的超速起搏，心動過速確實能被拖帶時，檢查則可終止。測定拖帶區(qū)時，應進行逐級超速起搏 ，直到超速起搏停止，心動過速也被終止時，說明拖帶區(qū)已 過。相關(guān)疾?。盒膭舆^速 預激綜合征5. 超速起搏部位的選擇（接上文）

7、進行拖帶的起搏部位越靠近心動過速的折返環(huán)，引發(fā)拖帶的機率越大。 多數(shù)情況下，起搏部位與折返環(huán)部位在一個電心腔中（指雙房單腔或雙室單腔 ）。如心房起搏可以拖帶房速、房撲，心室起搏可拖帶室速。少數(shù)情況時，應用心房起搏也可拖帶室速。房室折返性心動過速的折返環(huán)包括心房及心室，因此，心房或心室超速起搏均可能拖帶旁路參與的心動過速。食管調(diào)搏直接刺激食管壁，但可間接起搏左房，因此，折返性房速、房撲、房室折返性心動過速均可經(jīng)食管調(diào)搏拖帶。房室結(jié)雙經(jīng)路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速的拖帶有些特殊,其折返環(huán)位于房室結(jié)內(nèi)，心房肌和心室肌都不是折返的必需成分，但折返環(huán)有心房逆向傳導路徑，或心室順向傳導路徑，因此，經(jīng)心房或

8、心室均能拖帶之。對于同一折返性心動過速不同起搏部位拖帶心動過速時除拖帶形成的融合波形態(tài)不同以外停止拖帶的最后拖帶間期（last en trai ned in terval）等多方面也有不同，見下圖1本圖為一例預激綜合征伴發(fā)房室折返性心動過速時，應用相同的起搏頻率 （230bpm）,經(jīng)左室不同部位進行拖帶時的心電圖。A圖：起搏部位位于左室心尖部；B圖：起搏部位位于左室心底部，靠近二尖瓣環(huán)處，A圖與B圖比較，拖帶時形成的融合波及最后拖帶間期（星號所示）均不相同三、確定拖帶現(xiàn)象的體表心電圖標準多數(shù)情況下，通過體表心電圖觀察心動過速的頻率在超速起搏時有否變化而判斷是否發(fā)生拖帶。但是僅憑心率的變化有時很

9、難除外超速起搏奪獲了心房或心室，與折返環(huán)路中的折返激動呈完全分離的情況。為此，Waldo AL 等1986年提岀了診斷拖帶的四個標準，對拖帶現(xiàn)象的確定有一定的幫助。其中三條與體表心電圖直接相關(guān)。相關(guān)疾?。盒膭舆^速1.同一部位應用同一頻率超速起搏進行拖帶時 ，體表心電圖的融合波。僅僅最后一次起搏奪獲 折返環(huán)并從岀口引起的心肌除極波不是融合波，但其仍在被拖帶。 為理解這一標準，首先需理解拖帶過程中融合波產(chǎn)生的機制。在折返環(huán)附近的一次適時的起搏刺激能夠通過入口進入折返激動的可激動間隙，并奪獲折返激動，產(chǎn)生第一次拖帶。在其進入折返環(huán)入口前，先要奪獲起搏部位的心肌組織，使之除極并擴布。與此同時從折返環(huán)路

10、岀口處傳岀的心動過速的最后一次激動也會使心肌除極并擴布。結(jié)果兩者 在除極與擴布的過程相遇，形成第一次融合波。這次的融合波是由拖帶前心動過速的最后一個激 動與第一次起搏刺激引發(fā)的起搏部位心肌除極波兩者共同形成（圖A）。此后第一個起搏刺激從入口進入折返環(huán)并經(jīng)折返環(huán)路到出口傳出，使心肌除極并擴布，這一除極及擴布波將與第二個起搏刺激引起起搏部位的心肌除極并擴布的激動形成第二個融合波，以此類推，則形成了拖帶過程中的恒定的融合波（圖。對于最后一次起搏刺激，其開始先使起搏周圍的心肌除極及擴布，與前一個起搏刺激奪獲折返激動并經(jīng)折返環(huán)路出口傳出后引起的除極波與擴布形成最后一個融合波（圖C）。隨后經(jīng)入口進入折返環(huán)

11、路，經(jīng)過傳導從出口傳出，引起心肌除極并擴布。由于這是最后一個起搏， 因而沒有另外的起搏刺激引發(fā)起搏部位的心肌除極與擴布，因此該波不是融合波，而與原心動過速從折返岀口傳岀引起的心肌除極及擴布完全相同，因此該除極波的心電圖表現(xiàn)與心動過速時的除極波一致。但距起搏信號的間期卻與起搏周期一致或略有延長，因為該波是最后一次起搏奪獲折返環(huán)路并奪獲心臟形成的（圖D）。0心動過速拖帶時融合波形成機制示意圖圖A:發(fā)生拖帶的第一個起搏刺激（n）使起搏部位心肌除極并擴布，并與最后一次心動過速（T ）從岀口傳岀的激動產(chǎn)生的心肌除極波相遇形成第一個融合波。圖B:發(fā)生拖帶的第一個起搏刺激（n）首次奪獲折返環(huán)，并沿折返環(huán)路的

12、出口傳出產(chǎn)生心肌除極波，幾乎同時，第二個起搏有效拖帶的第二個起搏刺激（n+ 1）使起搏部位心肌除極并擴布，兩者相遇形成第二個融合波。以此類推形成相同頻率拖帶時恒宣的融合波。圖C：發(fā)生拖帶的最后一個起搏刺激（n+ x）奪獲周圍心肌并引起除極波和擴布，與前次起搏刺激奪獲折返環(huán)并從岀口傳岀引起的心肌除極波形成拖帶過程中最后一次融合波。圖D:最后一起個起搏刺激（n+ x）從入口進入并奪獲折返環(huán)后，沿岀口傳岀時引起心肌除極及擴布。這次心肌除極沒有起搏刺激引起的心肌除極波與之融合，因此形成與心動過速除極波形態(tài)相同的除極波。上條心電圖標岀 A- D的4個波與示意圖相對應2.在冋一部位用不冋超速起搏頻率拖帶心

13、動過速時，所形成的融合波形態(tài)不同,起搏頻率越快，形成的融合波程度越大，這一現(xiàn)象稱為拖帶的進行性融合。因為起搏頻率加快時,起搏奪獲起搏周圍部位心肌的面積越來越大，占融合波的比例越高，形成進行性融合波，見下圖AAaFT;iAA>WUWvvwsI Jit11" 4 r» . * * 電*r J1"" i * r f «* 1 亠 31* * bU .*4XWUMWUAAAArS OmmMumuIuu ® *at' f 4i(r ? ” ；.、拖帶時進仃性融合波冋一部位不冋起搏頻率拖帶時(A: 230bpm; B: 260bpm

14、)可形成不同形態(tài)的融合波，起搏頻率較快時融合波形態(tài)更為明顯,原因與起搏部位心肌除極所占融合波的比例增大或局部差傳的成份增大有關(guān)。3.當超速起搏頻率增加到一定程度時，可以進入心動過速的終止區(qū)，表現(xiàn)為超速起搏停止后心動過速也被終止（圖D、E）。心動過速能被終止的現(xiàn)象能反證起搏心律與心動過速心律不呈分 離狀態(tài)，而是能夠互相影響。0(圖片說明，參考第三幅圖)四、心動過速的節(jié)律重整現(xiàn)象不少作者明確指岀，心動過速的反復連續(xù)的節(jié)律重整構(gòu)成了心動過速的拖帶現(xiàn)象。因此深入理解心動過速 的重整現(xiàn)象有助于對拖帶現(xiàn)象的理解和認識。相關(guān)疾?。盒膭舆^速1.心動過速的可激動間隙顧名思義，可激動間隙是指折返性心動過速的環(huán)形運

15、動中，在折返波的波鋒(w ave front ) 與波尾(w ave tail)之間有一個總處于興奮期或相對不應期，并且隨時可以被激動的區(qū)域，見下圖。在經(jīng)典的解剖決定性折返中，可激動間隙時限長而固定，而在功能決定性性折返中(尤其在主導環(huán)折返時)，可激動間隙較窄，或多為相對不應期。因此，凡是折返機制引起的心動過速 ，如室上速、室速、房速、房撲及房顫都存在著可激動間隙，只是不同的心動過速可激動間隙的時限寬窄不同。心動過速的頻率越快，心動周期越短，可激動間隙越窄。可激動間隙越窄的心動過速，被電刺激終止的成功率越低。0可激動間隙示意圖 整個圓環(huán)代表折返環(huán)路,黑色部分代表折返波長，波長兩頭分別稱波鋒 (

16、w ave front ) 和波尾(wave tail), 波鋒波尾之間的白色部分代表可激動間隙。圖B中，侵入可激動間隙的S2朿V激產(chǎn)生了逆?zhèn)骱晚槀鞯亩€方向激動。從上圖A可以看岀，可激動間隙=折返環(huán)路-折返波長。折返環(huán)路大致可看成心動過速周期的長 度，而折返的波長大致相當于該處心肌組織的不應期。因此，折返激動經(jīng)過不同部位的心肌組織時，由于各部分組織的不應期不一致,因此可激動間隙的寬窄在不同部位的心肌組織中也不相同。例如，房室折返性心動過速發(fā)作時，其在心房部位的可激動間隙大致等于折返周期-心房的不應期(下圖A)。圖中不冋部分的可激動間隙示意圖房室折返性心動過速的折返環(huán)經(jīng)過心房肌及心室肌，具有寬

17、窄不同的可激動間隙,因此來源于心房側(cè)或心室側(cè)的S2刺激均可拖帶或終止心動過速。而心室部位的可激動間隙=折返周期-心室不應期(下圖。多數(shù)情況時，心房不應期比心室不應期短，因此對同一心動過速的心房肌部位可激動間隙更寬，外來心房激動相對容易打入折返環(huán)終止心動過速。相反，在心室肌部位可激動間隙較窄0不同部分的可激動間隙示意圖：房室折返性心動過速的折返環(huán)經(jīng)過心房肌及心室肌，具有寬窄不同的可激動間隙，因此來源于心房側(cè)或心室側(cè)的S2刺激均可拖帶或終止心動過速?？杉娱g隙總位于折返波波鋒的前方，使折返激動的波鋒隨時可使前方組織激動，折返才能繼續(xù)下去。如果可激動間隙被某些刺激侵入 ，使心肌可激動間隙除極后處于不應期 ，進而使波鋒向 前運動遇到不應期而使心動過速和折返激動均停止。相關(guān)疾病：»心動過速2.可激動間隙的分型根據(jù)可激動間隙部位心肌的電生理特點，可激動間隙分成三種類型 ：1.可激動間隙區(qū)域均處于興奮期（圖A ； 2.可激動間隙均處于相對不應期 （圖； 3.兩者兼有（圖C）。但上述不論哪一 型，可激動間隙大致都可以再分成二部分 ：A區(qū)和B區(qū)。A區(qū)距波尾近，B區(qū)距波鋒近。ABC對體表心電圖而言，A區(qū)與前次心動過速的除極波近，落入該區(qū)的早搏刺激 （S2）的聯(lián)律間期較 短，相當于下文涉及到的心動過