腸內(nèi)外營養(yǎng)護理新進展ppt課件

1、腸內(nèi)外營養(yǎng)護理新進展腸內(nèi)外營養(yǎng)護理新進展臨床營養(yǎng)支持非常重要！臨床營養(yǎng)支持非常重要！近半個世紀以來，臨床營養(yǎng)的實際和實際日益成熟，曾經(jīng)被公以為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展。臨床營養(yǎng)支持曾經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛運用，是救治危重病人一個不可短少的重要組成部分。 臨床運用情況如何呢？ 營養(yǎng)支持方法營養(yǎng)支持方法 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)PNPN靜脈途徑供應(yīng)病人靜脈途徑供應(yīng)病人所需求的營養(yǎng)要素所需求的營養(yǎng)要素, ,包括碳水化合物、包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。以微量元素、水。以維持營養(yǎng)情

2、況、添維持營養(yǎng)情況、添加體重、創(chuàng)傷愈合，加體重、創(chuàng)傷愈合， 幼兒可以繼續(xù)生長、幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育發(fā)育 。營養(yǎng)支持方式營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)ENEN是經(jīng)胃是經(jīng)胃腸道提供代謝需求的營腸道提供代謝需求的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式素的營養(yǎng)支持方式 ，途，途徑包括口服和各種管飼。徑包括口服和各種管飼。原那么：當腸道有功能原那么：當腸道有功能并能平安運用，運用它。并能平安運用，運用它。臨床運用臨床運用有利于改善門脈系統(tǒng)循有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于促進胃腸道激素有利于促進胃腸道激素的分泌的分泌有利于維持腸屏障功能有利于維持

3、腸屏障功能, ,減少腸道細菌易位減少腸道細菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、平安、價錢營養(yǎng)全面、平安、價錢低廉低廉操作簡單，便于臨床護操作簡單，便于臨床護理理優(yōu)點優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)血糖代謝紊亂脂肪超載綜合征高氨血癥雙能源系統(tǒng)提供高密度能量，協(xié)助脂溶性維生素利用，降低呼吸負荷提供必需脂肪酸，有效降低浸透壓簡化TPN輸注步驟降低任務(wù)量減少了空氣污染和空氣栓塞的時機TNA不利于細菌的生長降低污染優(yōu)化利用率簡化任務(wù)減少并發(fā)癥腸外腸外TNATNA的優(yōu)點的優(yōu)點EN vs.

4、 PN-降低并發(fā)癥的發(fā)生率降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于相對于PNPN早期早期ENEN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30% 30% (95% CI -57% to -3%) (95% CI -57% to -3%) 早期早期ENEN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8% 8% (p=0.001)(p=0.001)Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic res

5、ection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2019;25(5):806-9.EN vs. PN - 縮短住院時間縮短住院時間早期早期ENEN較較PNPN顯著縮短住院時間顯著縮短住院時間1.21.2天天 (p=0.004) (p=0.004) 并發(fā)癥直接影響住院時間。并發(fā)癥直接影響住院時間。ENEN相對于相對于PNPN可減可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiat

6、ion and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2019,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2019,;35(2):276.EN vs. PN-減少減少20%的醫(yī)療費用的醫(yī)療費用EN的醫(yī)療費用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費用的20% 降低醫(yī)療費用，降低醫(yī)療費用，EN是首選是首選Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative

7、 oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2019;25(5):806-9.腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件堵管與脫管堵管與脫管腹瀉腹瀉反流與誤吸反流與誤吸高血糖高血糖 銜接錯誤銜接錯誤 輸注途徑輸注途徑給藥錯誤給藥錯誤不良事件一、反流與誤吸一、反流與誤吸p 輸注途徑？輸注途徑？p 輸注方式？輸注方式？p 機械通氣機械通氣? ?p 體位？體位？p 胃任務(wù)正常嗎？胃任務(wù)正常嗎？p 認識妨礙？認識妨礙？p 鎮(zhèn)

8、靜？鎮(zhèn)靜？腸內(nèi)營養(yǎng)通路腸內(nèi)營養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口( (1 1月月)PEJ)PEJ鼻胃管鼻胃管( (3030天天) )首選首選, ,最常用最常用手術(shù)放置胃造手術(shù)放置胃造口管口管( (1 1月月) )手術(shù)放置空腸造手術(shù)放置空腸造口管口管( (1 1月月) )鼻空腸管鼻空腸管( (4242天天) )經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口( (1 1月月)PEG)PEG腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械橡膠胃管橡膠胃管不抗酸易腐蝕不抗酸易腐蝕易損壞彈性差易損壞彈性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重有異味質(zhì)量重每周改換每周改換 塑料胃管塑料胃管聚氯乙烯，聚氯乙烯，PVCPV

9、C管道柔軟易曲管道柔軟易曲長期放置管道長期放置管道變硬，能夠含變硬，能夠含有致癌物有致癌物 每周改換每周改換 硅膠胃管硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味彈性好無異味柔軟易曲，對柔軟易曲，對機體刺激性小機體刺激性小管道透明便于管道透明便于察看，察看，3-53-5周改周改換換 導絲胃管導絲胃管聚氨酯，細、聚氨酯，細、軟、易曲，生軟、易曲，生物相容性好，物相容性好，耐胃酸腐蝕，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)管壁薄但很結(jié)實，價錢較貴實，價錢較貴90-18090-180天改換天改換 胃胃 管管輸注途徑選擇原那么輸注途徑選擇原那么鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險鼻胃

10、鼻胃( (腸腸) )管飼管飼否否胃造口術(shù)胃造口術(shù)否否空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù)是是預(yù)測時間預(yù)測時間44周周? ? 管飼喂養(yǎng)輸注方式輸注方式輸注方式輸注方式操作方法操作方法適用范圍適用范圍患者耐受程度患者耐受程度優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點一次性一次性輸注輸注每次每次200 ml200 ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管難以耐受難以耐受易引起腹脹、易引起腹脹、腹瀉、惡心腹瀉、惡心嘔吐，增加嘔吐，增加護士工作量護士工作量間歇性間歇性重力滴注重力滴注每次每次250-500 250-500 mlml，速率，速率450 450 ml/hml/h，

11、每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃腸道正常胃腸道正?；虿∏椴粐阑虿∏椴粐乐貢r可耐受重時可耐受下床活動時下床活動時間增加，類間增加，類似正常攝食似正常攝食的間隔時間的間隔時間增加護士工增加護士工作量作量胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā)癥仍較多癥仍較多連續(xù)輸注連續(xù)輸注（泵入）（泵入）12-24h12-24h泵輔泵輔助小腸輸注助小腸輸注危重病人危重病人空腸造口空腸造口耐受性好耐受性好并發(fā)癥少并發(fā)癥少副反應(yīng)輕副反應(yīng)輕容易接受容易接受活動時間少活動時間少文獻：文獻：8686所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式p 重力滴注：占重力滴注：占61.2%61.2%p 泵輸注法：占泵輸注法：占3

12、0.7%30.7%p 仍有仍有8.1%8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予p 其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICUICU輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的黃忠琴等，機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較，比較， 護士進修雜志護士進修雜志p可以準確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可以準確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生，有效減少胃和食管不適的發(fā)生p可

13、提供適當?shù)膲毫σ砸种谱枇ΡＷC輸入的速度可提供適當?shù)膲毫σ砸种谱枇ΡＷC輸入的速度 p營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善平安性，包括降低腹瀉、嘔吐、返營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善平安性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 p 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖pStroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2019,52

14、:1-12feeding in adult hospital patients.Gut2019,52:1-12誤吸誤吸-機械通氣機械通氣加拿大：加拿大：10141014例機械通氣患者的多中心、前瞻性隊列例機械通氣患者的多中心、前瞻性隊列研討闡明，誤吸是呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險要素研討闡明，誤吸是呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險要素體體 位位抬高床頭抬高床頭30-4530-45，他做到了嗎？，他做到了嗎？p研討目的：確定機械通氣病人半臥位的可研討目的：確定機械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防行性以及預(yù)防VAPVAP效果的實驗研討效果的實驗研討p研討以為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病研討以為平臥位胃腸營養(yǎng)

15、病人較半臥位病人胃液反流添加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤人胃液反流添加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少吸到最低程度，半臥位能減少VAPVAP的發(fā)生的發(fā)生床頭抬高角度引薦床頭抬高角度引薦正確評價床頭抬高的角度正確評價床頭抬高的角度胃腸動力妨礙胃腸動力妨礙Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2019 Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2019 Nov;17(6):512-9 Nov;17(6):512-9 胃內(nèi)殘留量胃內(nèi)殘留量GRVGRV胃內(nèi)殘留量胃內(nèi)殘留量200 ml200 ml，維持原速度；，維持原速度；胃內(nèi)殘

16、留量胃內(nèi)殘留量100 ml100 ml，添加輸注速度，添加輸注速度20ml/h20ml/h；胃內(nèi)殘留量胃內(nèi)殘留量200 ml200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥胃復(fù)安和紅霉素或予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥胃復(fù)安和紅霉素或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑納洛酮和愛維莫潘；鎮(zhèn)靜藥拮抗劑納洛酮和愛維莫潘；C C級引薦級引薦中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指點意見中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指點意見20192019 GRVGRV評價價值評價價值p要思索病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量要思索病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量GRVGR

17、V的規(guī)范與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關(guān)的規(guī)范與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關(guān)GRVGRV動態(tài)察看優(yōu)于單次測定結(jié)果動態(tài)察看優(yōu)于單次測定結(jié)果GRVGRV評價應(yīng)思索到病情的變化評價應(yīng)思索到病情的變化p以下規(guī)范可以參考以下規(guī)范可以參考p2 2次以上次以上GRV200 mlGRV200 mlpOr1Or1次以上次以上GRV250 mlGRV250 mlpOrOr喂養(yǎng)量的喂養(yǎng)量的50%50%誤吸的防治誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后喂養(yǎng)后鼻腸管、鼻腸管、PEGPEG腸內(nèi)營養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)泵監(jiān)測胃潴留監(jiān)測胃潴留暫停暫停ENEN確定管道確定管道位置正確位置正確加強監(jiān)測加強監(jiān)測及時吸出及時吸出吸入物吸入物嚴厲

18、執(zhí)行嚴厲執(zhí)行四度原那么四度原那么加強監(jiān)測加強監(jiān)測二、腹瀉二、腹瀉定義定義由于某種緣由使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)由于某種緣由使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)33次次/d,/d,糞便量糞便量200g/d,200g/d,其中水分其中水分 糞便總量的糞便總量的85%85%腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷規(guī)范運用腸內(nèi)營養(yǎng)運用腸內(nèi)營養(yǎng)2d2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并運用止瀉藥后病癥好轉(zhuǎn)低濃度、減少輸注量并運用止瀉藥后病癥好轉(zhuǎn)腹瀉的緣由

19、腹瀉的緣由腹瀉的緣由及對癥處置腹瀉的緣由及對癥處置輸注速度過快輸注速度過快污污 染染 營養(yǎng)液配方營養(yǎng)液配方抗生素濫用抗生素濫用喂養(yǎng)速度從喂養(yǎng)速度從20ml/h20ml/h開場，開場，視機體耐受情況逐漸添加視機體耐受情況逐漸添加管飼物品不干凈，每日改換輸液管管飼物品不干凈，每日改換輸液管/ /袋，袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)堅持不得超越現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)堅持不得超越24h24h不耐受乳糖、膳食纖維缺乏、脂肪吸收不良、不耐受乳糖、膳食纖維缺乏、脂肪吸收不良、浸透壓過高，選用適宜的營養(yǎng)液配方浸透壓過高，選用適宜的營養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果及時選用抗真菌藥物菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果及時選用抗真菌藥物腹瀉

20、的護理流程腹瀉的護理流程嚴厲執(zhí)行三度原那么嚴厲執(zhí)行三度原那么 尋尋 找找原原 因因?qū)ΠY對癥處置處置皮膚皮膚護理護理心心思思護護理理加強肛周皮膚護理，預(yù)防壓瘡加強肛周皮膚護理，預(yù)防壓瘡做好心思護理，遵醫(yī)囑給藥做好心思護理，遵醫(yī)囑給藥三、堵管與脫管三、堵管與脫管怎樣經(jīng)過管道提供藥物怎樣經(jīng)過管道提供藥物? ?將一切藥物分開壓碎需求用藥前才將藥物壓碎，溶解或稀釋將一切藥物分開壓碎需求用藥前才將藥物壓碎，溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml20ml-50ml水沖洗管道水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合改動生物利用度，管道阻塞，不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合改動生物利

21、用度，管道阻塞，微生物污染微生物污染堵管的防治措施堵管的防治措施沖管的引薦意見沖管的引薦意見脫管的防治措施脫管的防治措施-管道固定管道固定交叉分支固定法交叉分支固定法螺旋固定法螺旋固定法高舉平臺法高舉平臺法四、高血糖四、高血糖應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖ICUICU中普遍存在的一種臨床景象中普遍存在的一種臨床景象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立要素直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立要素中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指點意見中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指點意見(2019)(2019)高血糖的處置高血糖的處置p根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量A A級引薦級引薦p停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下運用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下運用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)p胰島素輸注初始每胰島素輸注初始每1 1小時小時-2 -2小時檢測血糖小時檢測血糖1 1次，血糖穩(wěn)定后每次，血糖穩(wěn)定后每4 4小時檢測小時檢測1 1次次D D級引薦級引薦p血糖正?；颊?，每周檢測血糖血糖正?；颊?，每周檢測血糖1 1次次-3 -3次次D D級引薦級引薦