瞼袋切除手術知情同意書

1、瞼袋切除手術知情同意書瞼袋切除手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進行眼瞼袋切除術。瞼袋切除手術需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內(nèi)脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我瞼袋切除手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出， 具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手 術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：我理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要 求；我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處

2、理； 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術部位和手術類型 的不同，恢復時間長短不一樣；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應 如實告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī) 療意外及并發(fā)癥包括但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術部

3、位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。手術中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再 次手術?？赡艹霈F(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等 癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：下瞼外翻，嚴重時需手術糾正，費用自理。隨著年齡的增長皮膚的老化眼袋會再次出現(xiàn)，可考慮再次手術治療，費用自理。術后效果不滿意，雙側(cè)不完全對稱。睫毛部分脫失。下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時可手術治療，費用自理。溢淚或眼睛干燥，需對癥治療，費用自理。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，

4、我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險:一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢 查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方