最全配圖詳解心包穿刺術(shù)

1、 心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù) 概概 述述 心包穿刺術(shù)（心包穿刺術(shù)（thoracentesis）是經(jīng)皮膚將是經(jīng)皮膚將穿刺針穿入心包腔，用于抽取心包腔內(nèi)積液、積穿刺針穿入心包腔，用于抽取心包腔內(nèi)積液、積血，或心包腔內(nèi)給藥，從而診斷和治療心包疾病血，或心包腔內(nèi)給藥，從而診斷和治療心包疾病的臨床操作技術(shù)。的臨床操作技術(shù)。心包穿刺術(shù)適應(yīng)證心包穿刺術(shù)適應(yīng)證 1. 診斷性穿刺：用于確定心包積液的性質(zhì)診斷性穿刺：用于確定心包積液的性質(zhì) 及病原，從而明確病因診斷與病理診斷。及病原，從而明確病因診斷與病理診斷。 2. 治療性穿刺：治療性穿刺： 減壓性穿刺：發(fā)生急性心臟壓塞時(shí)，減壓性穿刺：發(fā)生急性心臟壓塞時(shí)， 穿刺穿刺

2、抽取積液以緩解臨床癥狀。抽取積液以緩解臨床癥狀。 化膿性心包炎，穿刺抽取積膿，化膿性心包炎，穿刺抽取積膿， 并可心包腔內(nèi)用藥輔助治療。并可心包腔內(nèi)用藥輔助治療。1出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。凝治療者為相對(duì)禁忌證。 2擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。 3不能很好配合手術(shù)操作的患者。不能很好配合手術(shù)操作的患者。 4. 主動(dòng)脈夾層破裂入心包是心包引流的禁忌主動(dòng)脈夾層破裂入心包是心包引流的禁忌!禁忌證禁忌證1藥品，藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。利多卡因及各種搶救藥品。2器械

3、，器械，5ml注射器、注射器、50ml注射器、注射器、22G套管針、胸套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素肝素 帽帽2個(gè)、紗布等。個(gè)、紗布等。3心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。4術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。深度。5開放靜脈通路。開放靜脈通路。6向患者及家屬說(shuō)

4、明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。7簽署手術(shù)知情同意書。簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備超聲檢查超聲檢查 少量心包積液：少量心包積液：100ml，液性暗區(qū)位于房室溝液性暗區(qū)位于房室溝 ， 未達(dá)到心尖部，液性暗區(qū)最大距離未達(dá)到心尖部，液性暗區(qū)最大距離1cm； 中等量心包積液：中等量心包積液：100500ml，積液超過(guò)心尖部，積液超過(guò)心尖部， 液性暗區(qū)液性暗區(qū)11.9cm。 大量心包積液：大量心包積液：500ml，積液到達(dá)心尖部、積液到達(dá)心尖部、 左心室側(cè)壁、后壁及右心室前壁前方，性暗區(qū)左心室側(cè)壁、后壁及右心室前壁前方，性暗區(qū)2cm。 劍突與左側(cè)肋弓

5、緣夾角處，穿刺針與腹壁皮膚成劍突與左側(cè)肋弓緣夾角處，穿刺針與腹壁皮膚成30，緊貼胸骨后方進(jìn)針，指向左肩部，進(jìn)針深度為，緊貼胸骨后方進(jìn)針，指向左肩部，進(jìn)針深度為48cm，該方法多用于少量及中等量積液，該方法多用于少量及中等量積液，能避開心能避開心臟表面大的冠狀動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈，是較佳途徑。臟表面大的冠狀動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈，是較佳途徑。穿刺部位穿刺部位左側(cè)第五或第六肋間心濁音界內(nèi)側(cè)左側(cè)第五或第六肋間心濁音界內(nèi)側(cè)2cm處，穿刺針處，穿刺針指向內(nèi)上后方（脊柱方向），進(jìn)針深度為指向內(nèi)上后方（脊柱方向），進(jìn)針深度為35cm；該方法多用于大量積液。該方法多用于大量積液。 穿刺部位穿刺部位操作步驟操作步驟-穿刺術(shù)穿

6、刺術(shù)(1)患者患者一般取坐位或半臥位，一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向出心濁音界，超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向，選好穿刺點(diǎn)。，選好穿刺點(diǎn)。常用的部位有劍突下和心尖部。常用的部位有劍突下和心尖部。(2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉壁層做局部麻醉。(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，劍突下穿刺：在劍突與左肋的部位進(jìn)針，具體方法為，劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處

7、進(jìn)針，穿刺針與腹壁成弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成3045度角，向上、向度角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左側(cè)后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左側(cè)第第5肋間或第肋間或第6肋間濁音界內(nèi)肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；超聲定位穿刺骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。(4)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以入心包

8、腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試(5)進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針

9、芯，針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定心包穿刺術(shù)注意事項(xiàng)心包穿刺術(shù)注意事項(xiàng) 1. 應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺指征，術(shù)前進(jìn)行超聲探查。應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺指征，術(shù)前進(jìn)行超聲探查。 2. 操作應(yīng)輕柔，麻醉要充分，麻醉后操作應(yīng)輕柔，麻醉要充分，麻醉后12分鐘再行穿刺。分鐘再行穿刺。 3. 操作過(guò)程中密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏及面色。

10、操作過(guò)程中密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏及面色。 4.首次抽液不應(yīng)過(guò)多過(guò)快，一般抽取首次抽液不應(yīng)過(guò)多過(guò)快，一般抽取100ml，如為減壓性如為減壓性 穿 刺 也 不 應(yīng) 超 過(guò)穿 刺 也 不 應(yīng) 超 過(guò) 2 0 0 m l ， 以 后 可 逐 次 增 加 到以 后 可 逐 次 增 加 到300500ml。 5. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止空氣進(jìn)入心包腔。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止空氣進(jìn)入心包腔。 6. 嚴(yán)格遵守嚴(yán)格遵守“見血即停見血即?！痹瓌t。抽取的非血性心包積液，原則。抽取的非血性心包積液， 呈鮮紅色，抽出即凝，提示損傷心臟，應(yīng)立即停止抽吸呈鮮紅色，抽出即凝，提示損傷心臟，應(yīng)立即停止抽吸 并嚴(yán)密觀察病情變化。并嚴(yán)密觀察病情變化。7.為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。并發(fā)癥并發(fā)癥 1. 穿刺針損傷心臟、大血管致心包積血。穿刺針損傷心臟、大血管致心包積血。 2. 損傷心臟并發(fā)心肌損傷、心律失常甚至心跳驟停。損傷心臟并發(fā)心肌損傷、心律失常甚至心跳驟停。 3. 麻醉不充分因疼痛致神經(jīng)反射性休克。麻醉不充分因疼痛致神經(jīng)反射性休克。 4. 化膿性心包炎穿刺后引起胸膜感染?；撔孕陌状┐毯笠鹦啬じ腥尽?5. 一次大量抽取積液導(dǎo)致回心血量驟增而發(fā)生急性肺水腫