腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南課件

1、腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南課件【腹腔鏡肥胖外科手術(shù)名詞】 可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustable gastric banding(adjustable gastric banding，AGB)AGB)； 膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(biliopancreatic diversion(biliopancreatic diversion，BPD)BPD)； 十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(duodenal switch(duodenal switch，DS)DS)； RouxRouxenenY Y胃旁路術(shù)胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric (Roux-en-Y gastric byp

2、assbypass，RGB)RGB)； 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(1aparoscopic sleeve (1aparoscopic sleeve gastreetomygastreetomy，LSG)LSG)。一、手術(shù)適應(yīng)證選擇 1 1適應(yīng)證：適應(yīng)證： 病態(tài)性肥胖病態(tài)性肥胖(BMI(BMI超過超過40 kg/m2)40 kg/m2)或是重度肥胖或是重度肥胖(BMI(BMI超過超過35 kg/m2)35 kg/m2)但已經(jīng)合并有肥胖所導(dǎo)致的內(nèi)科疾但已經(jīng)合并有肥胖所導(dǎo)致的內(nèi)科疾??；??； 內(nèi)科療法失敗：年齡介于內(nèi)科療法失?。耗挲g介于18-5518-55歲，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)歲，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)問

3、題問題( (排除甲狀腺功能低下及庫(kù)欣征排除甲狀腺功能低下及庫(kù)欣征) )： 無(wú)主要精神疾病、無(wú)嗜睡或藥物濫用、無(wú)主要器無(wú)主要精神疾病、無(wú)嗜睡或藥物濫用、無(wú)主要器官功能嚴(yán)重障礙且能接受手術(shù)危險(xiǎn)勝者。官功能嚴(yán)重障礙且能接受手術(shù)危險(xiǎn)勝者。 2禁忌證： 手術(shù)沒有絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重心衰、不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病、終末期肺部疾病、癌癥或正接受癌癥治療者、肝硬化門靜脈高壓癥、藥物或酒精依賴失控和有智力嚴(yán)重?fù)p害的患者。 克羅恩病可能是RGB和BPD的相對(duì)禁忌證。 腹部有巨大疝或嚴(yán)重的腹腔內(nèi)粘連、大肝癌、高BMI、中央型肥胖或生理上不能耐受氣腹的患者都會(huì)令腹腔鏡手術(shù)更困難。 基于手術(shù)方式日漸成熟重癥監(jiān)護(hù)和現(xiàn)

4、代麻醉學(xué)的發(fā)展減重手術(shù)對(duì)患者的年齡沒有硬性限制。 但5560歲以上的患者減重效果較差、術(shù)后住院時(shí)問較長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率較高、合并內(nèi)科疾病的完全緩解概率較低。老年肥胖癥患者較適合接受RGB或AGB二、團(tuán)隊(duì)與支持 術(shù)前詳細(xì)評(píng)估術(shù)后監(jiān)護(hù)及之后的隨訪需外科、內(nèi)分泌科、呼吸科、心血管科、消化科、影像科、心理科、麻醉科和營(yíng)養(yǎng)師等的相互合作。 手術(shù)器械、病房和手術(shù)室設(shè)施等均需為肥胖癥患者特殊設(shè)計(jì)。三、術(shù)前準(zhǔn)備 所有減重手術(shù)都需進(jìn)行術(shù)前評(píng)估 包括詳細(xì)詢問病史和既往腹部手術(shù)史、進(jìn)行體查并了解腹腔內(nèi)情況以確認(rèn)患者是否具備手術(shù)適應(yīng)證有無(wú)可能存在影響手術(shù)和手術(shù)效果的問題。 1心理評(píng)估： 包括有無(wú)軀體化障礙、社交恐懼癥、

5、強(qiáng)迫癥、藥物濫用或依賴、暴食癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和廣泛性焦慮障礙或抑郁癥等。 很多減重中心都把藥物濫用者和嚴(yán)重精神分裂癥或精神病者、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯、酗酒或缺乏對(duì)手術(shù)認(rèn)知的患者列入不能手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估： 術(shù)前能達(dá)到10多余體重減輕(EBWL)的患者術(shù)后減重效果更快住院時(shí)間較短。 術(shù)前飲食教育(術(shù)前預(yù)減重和術(shù)后飲食指導(dǎo))術(shù)前6周超低卡飲食可令肝臟體積縮小20術(shù)中更容易行近端胃手術(shù)。 3其他評(píng)估： 檢測(cè)血常規(guī)、體內(nèi)代謝情況(血液生化和電解質(zhì))、出凝血時(shí)間、甲狀腺功能、鐵蛋白、維生素B12及其他脂溶性維生素水平： 心電圖檢查和心臟負(fù)荷試驗(yàn)(檢測(cè)有無(wú)隱性冠心病)： 拍胸片檢測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ茉囼?yàn)

6、以及睡眠測(cè)試有無(wú)呼吸暫停綜合征： 胃鏡檢查(如有幽門螺桿菌感染應(yīng)術(shù)前積極內(nèi)科治療)： 肝功能檢測(cè)和腹部B超(如有膽道結(jié)石可同時(shí)手術(shù))對(duì)于可疑肝硬化患者術(shù)前行肝組織活檢。四、手術(shù)方式評(píng)價(jià) 1BPD和DS或BPD加DS： 對(duì)于BMI超過50 kgm2的患者采取BPD的手術(shù)方式優(yōu)于RGB。 90的糖尿病患者在BPD術(shù)后12-36個(gè)月后可完全停藥。 高血壓病患者5080術(shù)后自愈10血壓控制明顯改善：90的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者術(shù)后緩解。 但BPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。Ds降低了BPD最嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率包括傾倒綜合征和吻合口潰瘍。 標(biāo)準(zhǔn)的BPD加DS先行垂直管狀胃切除容量約100 cm3。于幽門

7、遠(yuǎn)端3 cm處切斷十二指腸遠(yuǎn)斷端曠置。 距回盲部250 cm處離斷回腸其遠(yuǎn)斷端與十二指腸近斷端行端端吻合近端在距回盲部100 cm處與回腸行端側(cè)吻合。 腸袢與膽胰袢匯合形成共同通道如共同通道太長(zhǎng)(100 cm)會(huì)降低減重效果但不會(huì)出現(xiàn)慢性腹瀉： 太短(50 cm)又會(huì)導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和慢性腹瀉并常出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏和鈣的吸收不良出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥和代謝性骨病及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)但口服補(bǔ)充維生素D和鈣片并不能延緩甲旁亢的進(jìn)展。 術(shù)后前12個(gè)月可快速達(dá)到明顯的減重效果之后的6個(gè)月體重下降會(huì)開始減慢。減重效果可維持最少5年。 大部分BMI超過50 kgm2的患者可達(dá)到超過50的EBWL5

8、年后體重有可能會(huì)再增長(zhǎng)，故術(shù)后隨訪非常重要。 隨訪方法： 術(shù)后兩周和6周各復(fù)診1次； 術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)診1次： 第2年每6個(gè)月復(fù)診1次： 此后每年復(fù)診1次。 復(fù)診主要由外科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行，檢測(cè)血常規(guī)、血生化和甲狀旁腺素水平，注意補(bǔ)充復(fù)合維生素、鐵劑、維生素D和鈣片。 術(shù)后早期可出現(xiàn)吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、腹腔內(nèi)感染、出血和靜脈血栓等； 晚期可出現(xiàn)腸梗阻、吻合口狹窄等。 6的患者術(shù)后可出現(xiàn)缺鐵性貧血術(shù)后注意監(jiān)測(cè)并補(bǔ)充鐵劑。2RGB： 上世紀(jì)60年代開始開展，此后經(jīng)多次改良，如以胃小彎側(cè)制作胃小囊、胃橫斷、Roux-en-Y胃繞道或Roux袢的不同長(zhǎng)度等。 腹腔鏡RGB手術(shù)的可行性早于19

9、90年就被報(bào)道，開腹及腹腔鏡RGB功效相近。 RGB手術(shù)以胃小彎側(cè)制作胃小囊，曠置胃底。盡管胃小囊的容積難被測(cè)量，但研究顯示，越小的胃囊，術(shù)后減重越多。 胃腸道Roux-en-Y重建，空腸自Treitz韌帶以下斷開遠(yuǎn)端空腸上提并連接胃小囊形成Roux袢。 近端空腸在距胃空腸吻合75-150 cm處連接Roux袢，形成膽胰袢。 此目的在于讓食物繞道不通過遠(yuǎn)端胃、十二指腸及部分空腸以減少吸收。 有前瞻性和回顧性研究指出。Roux袢長(zhǎng)度大于150 cm短期內(nèi)可有快速的減重效果，但術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)會(huì)增加：且對(duì)BMI低于50 kgm2的患者沒有明顯優(yōu)勢(shì)。 但在另一隨機(jī)試驗(yàn)研究中顯示BMI大于50 k

10、gm2的患者術(shù)中留置250 cm Roux袢的患者術(shù)后18個(gè)月減重效果優(yōu)于留置150 cm Roux袢者長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果尚不明。 還有研究提出，BMI大于50 kgm2的患者術(shù)中留置大于300 cm的Roux袢術(shù)后減重效果較明顯但營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率增加。 RGB技術(shù)要求高外科醫(yī)生在有50150例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后方可熟練安全地進(jìn)行RGB手術(shù)。 接受RGB的患者通?？蛇_(dá)到6070的EBWL，超過75的患者并發(fā)疾病可得到控制。 上述的效果優(yōu)于接受胃束帶手術(shù)，接受胃束帶手術(shù)只有4550的EBWL，并發(fā)疾病控制情況較難預(yù)計(jì)。 接受BPD加DS手術(shù)可達(dá)7080的EBWL，并發(fā)疾病控制情況好。 RGB術(shù)后患者

11、必須定期隨訪。 術(shù)后13周復(fù)診，此后第1年每3個(gè)月隨訪1次，之后每年復(fù)診1次。 隨訪內(nèi)容需對(duì)減重情況、并發(fā)疾病緩解和術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生等情況作出評(píng)估。 持續(xù)給予患者教育、建議及支持。患者需長(zhǎng)期口服復(fù)合維生素、維生素B12、鈣、鐵劑等。 定期抽血檢查以確認(rèn)有無(wú)微量元素缺乏并及早予以糾正。3AGB 在上世紀(jì)80年代，胃成形術(shù)是最普遍的限制性減重手術(shù)，其中以胃垂直間隔捆扎術(shù)為甚。 但因其長(zhǎng)遠(yuǎn)之減重效果欠佳后期并發(fā)癥多。 人們漸漸開發(fā)其他的術(shù)式。 首例腹腔鏡AGB于1993年被報(bào)道。胃束帶是一個(gè)硅膠材質(zhì)的環(huán)形束帶帶子的內(nèi)環(huán)有一圈可充水調(diào)節(jié)內(nèi)徑大小的水球結(jié)構(gòu)。 束帶的安裝位置在胃食管交接賁門處的下方1

12、cm處。 帶子內(nèi)環(huán)的水球結(jié)連接著置于腹直肌前鞘表面皮下的注水泵，于注水泵注入生理鹽水可使胃收窄從而限制食物通過。 現(xiàn)已經(jīng)FDA注冊(cè)的胃束帶裝置只LAP-BAND和REALIZE可調(diào)節(jié)胃束帶裝置。 術(shù)中自口中置人帶有球囊的胃管，球囊內(nèi)注入1525 ml的生理鹽水。 束帶固定現(xiàn)多采用pars flaccida方法，較少會(huì)發(fā)生束帶移位。 但此法包繞的組織多，小彎側(cè)的脂肪墊可加重吻合口阻塞，術(shù)中注意采用內(nèi)徑較大的束帶。 AGB可避免行胃腸道釘合或吻合的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是可逆的。 AGB與RGB相比技術(shù)要求低、死亡率低； 潛在缺點(diǎn)包括需持續(xù)調(diào)整束帶體重下降延遲或減重效果欠佳二次手術(shù)行胃囊或食管擴(kuò)張，束帶移位或侵

13、蝕，帶子內(nèi)環(huán)的水球漏等。 AGB能緩慢有效地減重，患者平均能達(dá)到50的EBWL。 平均6個(gè)月能達(dá)到35EBWL，12個(gè)月能達(dá)到40EBWL，24個(gè)月能達(dá)到50EBWL。 隨后的38年研究顯示，減重效果穩(wěn)定：但大約有25的患者術(shù)后5年未能達(dá)到50的EBWL。 短期減重效果(12個(gè)月以內(nèi))AGB較RGB 差；術(shù)后5年AGB的EBWL為475，RGB為666%。 但AGB發(fā)生致命并發(fā)癥率較RGB少。 對(duì)于BMI為3035 kgm2的患者，AGB在減重、改善代謝并發(fā)癥及生活質(zhì)量等方面與服藥、飲食和行為調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)等方法比較，明顯有效。 接受AGB的患者，90因術(shù)后胰島素敏感度增加，細(xì)胞功能增加，2型糖尿

14、病改善，其中64的患者可以停用降糖藥物，而術(shù)后降糖效果早于體重下降前出現(xiàn)，但其2型糖尿病改善情況較RGB或BPD為遲。 接受腹腔鏡AGB的患者睡眠窒息癥從33下降至2。 手術(shù)后初期束帶球囊不進(jìn)水術(shù)后第6周行第1次調(diào)節(jié)。 如體重下降不理想、或進(jìn)食肉類較多但仍無(wú)飽脹感可考慮調(diào)節(jié)束帶。 如出現(xiàn)頻繁嘔吐、咳嗽、嗆咳或明顯的固體食物不耐受情況需清空束帶球囊。 束帶調(diào)節(jié)可在有或無(wú)影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行。 術(shù)后必須長(zhǎng)期隨訪。醫(yī)師需根據(jù)患者的體重下降情況、臨床癥狀及食量等予以調(diào)節(jié)束帶。 術(shù)后服用流質(zhì)及軟食物為主以避免嘔吐及束帶移位。過了恢復(fù)期的患者可嘗試進(jìn)固體食物。 每餐之間可進(jìn)無(wú)卡路里液體。飲食應(yīng)以蛋白質(zhì)及碳水化

15、合物為主脂肪及糖類次之。 適量的體能鍛煉能保持體重及改善心功能。 術(shù)后隨訪5年時(shí)得常見并發(fā)癥包括束帶移位或胃囊擴(kuò)張、食管擴(kuò)張和梗阻等。 平均9年拆除束帶或二次手術(shù)率為33。五、二次手術(shù)問題 如患者出現(xiàn)持續(xù)體重不下降或反彈，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腸繞道后體重下降并同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重吸收不良引致肝腎衰竭者，或胃食管反流、膽汁反流、消化道潰瘍或梗阻時(shí)，醫(yī)師需考慮予患者行二次手術(shù)。有33的AGB患者需二次手術(shù)。 二次手術(shù)前需清楚了解原來手術(shù)的解剖情況，并在計(jì)劃二次手術(shù)前行影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)的評(píng)估。 對(duì)于二次手術(shù)的手術(shù)方式，專家們意見不一。 曾行胃成形術(shù)的患者在二次手術(shù)時(shí)多需行Roux-en-Y繞道并重新制造一個(gè)近端胃小囊； AGB術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或減重效果差而需行二次手術(shù)時(shí)多建議行RGB：在BPD加Ds手術(shù)失敗后提倡行胃囊縮小手術(shù)； 在RGB失敗后有建議二次手術(shù)時(shí)行AGB進(jìn)一步限制飲食或加長(zhǎng)Roux袢減少吸收； 但均未有臨床研究認(rèn)證其安全及可行性。 嚴(yán)重的胃食管反流多于胃成形術(shù)或胃垂直間隔捆扎術(shù)(VBG)后因下流受阻而發(fā)生，在采用畢胃空腸吻合術(shù)后多出現(xiàn)膽汁反流；這兩種情況需行二次手術(shù)時(shí)建議采用RGB。 減重手術(shù)后康復(fù)期出現(xiàn)吻合口潰瘍是常見的，但后期出現(xiàn)的吻合口潰瘍需警惕有無(wú)水楊酸類及NSAID等藥物濫用情況或有無(wú)胃瘺形成。 胃瘺閉合難，需手術(shù)探查或需行胃瘺切除術(shù)。 因吻合