偏癱康復病例范例

1、XXXX康復醫(yī)學科康復治療病歷姓名：XXX性別：男 年齡：46歲 診斷：腦出血；左側偏癱發(fā)病時間：2017-04-28 ；檢查時間：2018-9-17（病后：約17個月）家庭住址：XXXXXXX聯系電話：XXXXXXX般情況：患者神智清楚，言語流利，左側偏癱，可獨立翻身、轉移、步行，生活完 全自理。現病史：患者于2017年4月28號突發(fā)頭痛后出現左側肢體活動不利，后急送 XXXX 醫(yī)院就診，診斷為“腦出血”，對癥保守治療后轉至 XX二院行6個月康復治療。于 2018年8月28日在XXX醫(yī)院行左側腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、趾長屈肌、踇長 屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治療，治療后左側肌張力由2級將至

2、1+級，部分肌張力降至正常，為求進一步康復治療轉入我院，門診擬“腦出血后遺癥”收治入院。現患者 可獨立步行，生活完全自理。既往史：患者既往應酬較多，每天飲酒約 4兩，煙一包，身高170cm，體重83千克, 余無。般臨床資料：生命體征穩(wěn)定 康復功能評定：1） 綜合運動功能評定（Brunnstrom）：右側正常， 左側上肢-手-下肢：V-V-V2）肌張力（Ashworth）:右側：正常左側：肱二頭肌1+級，肱三肌1+級，旋前肌1級，掌屈肌1級 股四頭肌1級、小腿三頭肌1+、脛骨后肌1級、趾長屈肌0級、趾短屈肌0 級、踇長屈肌0級3）Lovvett :肌力評定右側：正常左側：前屈肌群3+、外展肌群3

3、+，腕背伸肌3級、指伸肌3級、指屈肌3級 髂腰肌2級、臀中肌2級，臀大肌4級、腘繩肌3-級，脛前肌3-級，腓骨 長短肌1級4）PROM:右側正常左側踝關節(jié)背伸0°5）反射：左側腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均（+）；原始反射：陽性支撐反射（+） 病理反射：Bab inskin （+）霍夫曼征（+）6）平衡評估：坐位/站位：川/ n Berg 評分：45分7）感覺評估：右側正常左側：輕觸覺減退（左足底輕觸覺基本正常），下肢重于上肢；手指位置覺、足趾位置覺均減退。8）協調評估：指鼻試驗+、指指試驗+、跟膝脛試驗+、輪替試驗+,協調功能川級9）二便：正常10）

4、并發(fā)癥：左側跟腱攣縮11）高級腦功能：正常（MMS評分30分）12）ADL（改良 Barthel）100 分13）其他：獨立步行，“畫圈步態(tài)”，足內翻、下垂，患腿膝過伸CT/MRI（ 2018- 8 -25 杭州邵逸夫醫(yī)院）： 右側基底節(jié)區(qū)及側腦室軟化灶考慮。 康復目標：（結合患者需求）1. 近期目標：步行安全性提高2. 中期目標：步態(tài)矯正目前需要解決的問題：1 左側髖周肌力及骨盆控制（計劃1-3）2左側下肢負重及平衡協調能力（計劃 4-7）3左踝關節(jié)綜合訓練（背伸肌力、內翻矯正、跟腱牽伸、感覺輸入、針灸等）（計劃8-10）4. 左上肢控制及協調訓練（計劃11-12）康復治療計劃：1 手法引導

5、式髖內收、外展、前屈訓練，20分/次，2次/日注：訓練時不斷輸入正確動作，糾正異常動作2.患腿單橋，10s /個，10個/組，2組/次，2次/日3俯臥位，屈膝伸髖訓練，5分鐘/次，2次/天4. 坐站訓練，10次/組、2組/次，2次/日 注：Bobath交叉握手引導重心前移高一組，低一組高一低一蹲5. 患側支撐，患腿上下高箱，10分/次，1次/日 注：動作緩慢進行雙手扶持進行一單手扶持進行一無扶持進行逐漸過渡到伸髖下啟動進行 配戴AFO進行6. 膝關節(jié)離心收縮與向心收縮交替訓練，5分鐘/次，2次/天7. 坐位MOTO訓練，20分鐘/次, 2次/天8. 手法引導綜合踝背伸訓練，10分鐘/次，2次/日注：結合感覺輸入、視覺補償8.踝關節(jié)離心跖屈訓練，5分鐘/次，2次/天9斜板牽伸訓練，15-20分鐘/次, 2次/天10. 踝背伸FES，20分/次，1次/日注：強度為患者能承受的最大值，原則上下肢不超過 80mA11. 作業(yè)治療：推磨砂板+插棒訓練，20分/次，1次/日12. 上肢MOTO訓練，20分鐘/次，2次/天13普通針刺 上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等 下肢