人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度及質(zhì)量保障措施

1、人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度及質(zhì)量保障措施一、人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度為了規(guī)范我院人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，提高臨床治療效果，防范并發(fā)癥 發(fā)生，特規(guī)定如下：1成立醫(yī)院人工髖關(guān)節(jié)置換管理小組（附件 1）2. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守骨科相關(guān)疾病的診療指南和技術(shù)操作 規(guī)范，如臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版 社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi) 生出版社）。嚴(yán)格篩選人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的髖關(guān)節(jié)疾病的病例，嚴(yán) 格把握適應(yīng)癥和禁忌癥。在決定為病人實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，必須由兩 位髖關(guān)節(jié)置換小組副組長審批并簽字。3. 根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承

2、受能力等因素綜合 判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的適應(yīng) 證和禁忌證。4人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由本院2名具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的副主 任或主任醫(yī)師通過術(shù)前病例討論決定，術(shù)者由其中一名副主任或主任醫(yī)師 擔(dān)任。關(guān)節(jié)科小組共同制訂合理的治療方案和術(shù)前、術(shù)后管理方案。5.實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人 告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可替代治療方案、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的 并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。6術(shù)前準(zhǔn)備（1）必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖、血脂；凝血功能；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等）；

3、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；胸片、心電圖。（2）根據(jù)患者病情可選擇：必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；超聲心 動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；有相關(guān)疾病者 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（3）選擇用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選用； 預(yù)防雙下肢靜脈血栓栓塞癥參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防 指南處理。7. 手術(shù)（1）麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。（2）手術(shù)方式：半髖或全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（3 ）手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥（建立人工髖關(guān)節(jié)器材 登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病歷的手術(shù)記錄部分留存人 工髖關(guān)節(jié)假體條形碼或者其它證明合格文件）

4、。（4 ）輸血：視術(shù)中出血情況而定。8. 術(shù)后恢復(fù)（1 ）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片（2）必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。9. 術(shù)后處理（1） 抗菌藥物選擇參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，前2 小時(shí)和術(shù)中分別使用頭孢類或萬古霉素抗生素。術(shù)后病人使用抗生素原則上不超過3天；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血 栓栓塞癥預(yù)防指南執(zhí)行，術(shù)后6小時(shí)開始，在無特殊禁忌癥情況下必須 常規(guī)給病人皮下注射低分子肝素鈣，直至出院，嚴(yán)密觀察出凝血情況，隨 時(shí)調(diào)整用藥。出院后仍囑其密切觀察下應(yīng)用抗凝藥物；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛參照

5、骨科常見疼痛的處理專家建議執(zhí)行；（4）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。10. 出院標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常；（2）傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處 理的傷口情況），無皮瓣壞死；（3）術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；（4 ）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。11. 建立嚴(yán)格的髖關(guān)節(jié)置換購進(jìn)、出入庫、消毒使用登記制度，建立網(wǎng) 絡(luò)登記。12、建立人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后隨訪制度， 并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。二、人工髖關(guān)節(jié)置換質(zhì)量保障措施（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估1.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評(píng)估髖關(guān)節(jié)術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容：（1）術(shù)

6、前合并內(nèi)科疾病的評(píng)估（附件2），以確定患者所患內(nèi)科疾病 是否耐受手術(shù)；術(shù)前對(duì)患者下肢血管，特別是患肢血管情況進(jìn)行評(píng)估；術(shù) 前7 10天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；應(yīng)除外 髖關(guān)節(jié)化膿性病變；應(yīng)常規(guī)行Trendelenburg征檢查了解外展肌力；對(duì)下 肢長度、疤痕及各種畸形予以記錄；應(yīng)排除假性髖關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎病人，術(shù)前已停用皮質(zhì)激素 2年以上著，宜停止再用；停用在 12 年者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，術(shù)后第二天停用；停用不足1年者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片，檢視C1,2脊椎有無異常；術(shù)前應(yīng)對(duì)齲齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當(dāng)治療。對(duì)合 并

7、足部畸形應(yīng)先矯正在先，然后再矯正髖關(guān)節(jié)。（2 ）常規(guī)攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長 X線片，并行模板測量以 了解所需假體的大小及假體放置的位置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺 損；（3）術(shù)前用Harris評(píng)分法有利于評(píng)價(jià)術(shù)后結(jié)果（附件 3）；（4）評(píng)估有無手術(shù)適應(yīng)癥人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥： 股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎 縮、破壞，并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。 股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，髖臼被 破壞者。 骨性髖關(guān)節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髖部疼痛或因 強(qiáng)直而活動(dòng)嚴(yán)重受限

8、，影響學(xué)習(xí)、工作和生活者；髖關(guān)節(jié)畸形異常而引起 其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：完全強(qiáng)直于畸形位的髖關(guān)節(jié)，未完全骨性強(qiáng)直而有疼 髖關(guān)節(jié)脫位和髖關(guān)節(jié)畸形。 髖關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗：包括截骨術(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果不佳者、全髖置換術(shù)后。 股骨上段腫瘤。 髖關(guān)節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染 2年后，結(jié)核愈后4年以上。（二）預(yù)防性抗生素應(yīng)用術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局 部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬?的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過72小時(shí)。頭孢咲辛，成人3g/次，2次/

9、日，溶于生理鹽水100ml 中，約1015分鐘內(nèi)滴入。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成防治措施：（1）低分子肝素鈣（尤尼舒）術(shù)前12 h、術(shù)后12h、24h、2 7d腹壁 皮下注射5000IU , 1次/day ;（2）術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用下肢氣壓泵，每天 2次，連續(xù)7 d ;術(shù)后6 h開 始踝部運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)下肢肌肉收縮練習(xí)； 術(shù)后3d開始下肢CPM機(jī)鍛煉；術(shù) 后3d開始行髖關(guān)節(jié)被主動(dòng)活動(dòng)。第5天開始逐漸站立行走。（四）手術(shù)輸血量術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，盡量減少出血，力爭不輸血 或少輸血（控制輸血量在400毫升以下）。對(duì)于預(yù)計(jì)出血量較多的病人， 如患者身體條件許可，建議患者術(shù)前分次采血400

10、-800毫升，采用預(yù)存式自體輸血；對(duì)于患者身體條件欠佳或不愿接受術(shù)前采血的，采取自體引 流血回輸技術(shù)，力爭降低異體輸血量。（五）術(shù)后康復(fù)治療：（1）術(shù)后早期康復(fù)程序 術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展10 -20。，防止搬運(yùn)時(shí)脫位。 術(shù)后當(dāng)天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位。 術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髖屈曲畸形。 術(shù)后48小時(shí)拔引流管。 防止深靜脈血栓：一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當(dāng)延長應(yīng)用時(shí)間。注意檢測凝血酶原時(shí)間 術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸， 促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習(xí)

11、；深呼吸練習(xí)。術(shù)后踝關(guān)節(jié) 主動(dòng)曲伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習(xí)。（2）第四天-第七天體療方案 髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作，或髖下墊枕，充分 伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。 股四頭肌的等張練習(xí)。 上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐 杖。（3）術(shù)后一周開始的康復(fù) 床上練習(xí)，作髖關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。術(shù)后7天后，如無特殊情況，可允許病人翻身。吊帶輔助練習(xí)：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量， 同時(shí)作主動(dòng)輔助屈髖練習(xí)、 髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)?；颊呖梢宰灾y關(guān)節(jié)屈伸。 坐位練習(xí)，坐的時(shí)間不宜長，每天 4-6次，每次20分鐘

12、。坐位是 髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置， 雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髖不能超過 90o，要坐較高的椅子。 如何下地，術(shù)后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后第3天即可 以下地進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行走練習(xí)更 應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少2月。 如何站立練習(xí)后伸術(shù)側(cè)下肢，抬頭挺胸，作拉伸髖關(guān)節(jié)囊和屈髖肌 群，外展術(shù)側(cè)下肢，拉伸髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌，屈髖練習(xí)，抬高患肢，放在凳 子上，上身用力前傾。 如何用步行器邁步行

13、走，先用習(xí)步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用 雙側(cè)腋杖。先將步行器擺在身體前 20厘米處，先邁出手術(shù)的腿，再將未 手術(shù)的腿跟上，如此循環(huán)。 如何上下樓梯，上樓梯時(shí)先將健肢邁上臺(tái)階，再將手術(shù)肢體邁上臺(tái) 階;下樓梯時(shí)先將雙拐移到下一臺(tái)階， 再將手術(shù)肢體邁下臺(tái)階，最后將健肢 邁下臺(tái)階。（4 ）出院后康復(fù)鍛煉（術(shù)后第15天至3個(gè)月）重點(diǎn)是進(jìn)一步加強(qiáng)前2周康復(fù)治療的效果，增加患肢的活動(dòng)及負(fù)重能 力，進(jìn)一步加強(qiáng)下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓(xùn)練，改善日常生活自 理能力?；颊呃^續(xù)依靠拐杖行走，患肢逐漸從不負(fù)重過渡到部分負(fù)重。待 患者適宜后逐漸減少拐杖的依賴，最終能脫離拐杖，獨(dú)立行走。為防止假 體脫出，術(shù)后6周內(nèi)

14、髖關(guān)節(jié)屈曲90 ，忌內(nèi)收及內(nèi)旋，可在兩下肢中問放 一軟枕，6周內(nèi)不要交叉雙腿，不坐沙發(fā)，坐位時(shí)不要前傾，不要彎腰拾 東西。臥床時(shí)仍平臥或半臥位，2月內(nèi)不坐小矮凳，不踮腳拿高處物品，3 個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥。3周內(nèi)屈髖45。，以后逐漸增加屈髖度，但避免90 不要在床上屈膝而坐低凳。（六）內(nèi)科原有疾病治療對(duì)患有內(nèi)科疾病的病人，先按照附件 2進(jìn)行評(píng)估，達(dá)不到手術(shù)耐受指 標(biāo)者，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科?？茣?huì)診轉(zhuǎn)科治療，待達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)回我科手 術(shù)治療。（七）防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓形成）深靜脈血栓形成診斷與治療1. 輔助檢查可選用下列輔助檢查：術(shù)前進(jìn)行一次雙下肢深靜脈 B超檢查，以評(píng) 估血管情況及血栓形成可

15、能性。術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈 B超檢查， 以了解深靜脈血?jiǎng)忧闆r，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2. 治療：確認(rèn)患者有深靜脈血栓形成后，急診請(qǐng)普外血管外科專家會(huì) 診，以指導(dǎo)治療或轉(zhuǎn)科治療。（八）為患者提供髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育72小時(shí)內(nèi)為患者及其家屬提供髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭 /書面健康教育。（九）刀口愈合I /甲。嚴(yán)格術(shù)后切口換藥，保障術(shù)后刀口愈合在I /甲或I /乙。（十）住院21天內(nèi)出院。按照上述規(guī)定進(jìn)行圍手術(shù)期管理及治療，保證患者住院14天21天能夠出院。（十一）平均住院日/住院費(fèi)用。每季度統(tǒng)計(jì)分析平均住院日/住院費(fèi)用，每月抽查3 5份歸檔住院病歷，評(píng)價(jià)單病種質(zhì)量控制情況。力爭控制標(biāo)準(zhǔn)為：平均住院14天2

16、1天;住院費(fèi)用：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2.55.0萬元。附件1:人工髖關(guān)節(jié)置換質(zhì)量管理小組一、小組成員組長：副組長：成員：二、管理小組職責(zé)1科主任為人工髖關(guān)節(jié)置換質(zhì)量管理小組的第一責(zé)任人，護(hù)士長為第二責(zé) 任人。2. 人工髖關(guān)節(jié)置換質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理，根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確立質(zhì)量 與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，并有持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。3. 根據(jù)相關(guān)醫(yī)療安全與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。三、管理小組工作制度1登記記錄科室所有行關(guān)節(jié)置換病人基本信息、材料合格證、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、患者花費(fèi)、后期隨訪等資料，完成髖關(guān)節(jié)置換病人登記表2. 按規(guī)

17、定每季度填寫河南省中醫(yī)管理局下發(fā)的“新技術(shù)、新項(xiàng)目季度工作 報(bào)告表”，并對(duì)本季度關(guān)節(jié)置換工作進(jìn)行總結(jié)分析。3. 發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，建立關(guān)節(jié)置換病人醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。附件2 :術(shù)前合并內(nèi)科疾病評(píng)估內(nèi)科 疾病術(shù)前功能要求心臟 疾病1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過 3個(gè)月；2心衰：病情穩(wěn)定至少需要超過 6個(gè)月；3無嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次/分。肺部 病變1屏氣時(shí)間大于30秒；2吹蠟距離大于50cm ;3無咳痰、哮喘、氣促；4 動(dòng)脈血?dú)猓篜02 60mmHg , Pco245 mmHg , FVT170%。咼血 壓病術(shù)前血壓要求：160/90 mmHg，有腦缺血、腦梗塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少需要

18、超過6個(gè)月。腎臟 病變尿蛋白 + + ;尿量10ml/kg.h ； BUN80mmol/L ； Cr在正常范圍。肝臟 病變無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常 1倍。糖尿病術(shù)前用胰島素將空腹血糖控制在10.0mmol/L。貧血術(shù)前紅細(xì)胞三350萬以上，血紅蛋白升至100g/L，血細(xì)胞比率達(dá)到33 %。附件3 :髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分表隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)I .疼痛（30分）n 功能（22分）任何時(shí)候均無疼痛30行走，站立無限制12行走時(shí)無疼痛15行走510街區(qū)（25005000米）10行走時(shí)輕微疼痛10行走15街區(qū)（5002500米）8行走時(shí)中度疼痛5行走少于1街區(qū)（500米）4行走時(shí)嚴(yán)重疼痛0不能行走0休息時(shí)無疼痛15能上樓梯5休息時(shí)輕微疼痛10能上樓梯，但需支具2休息時(shí)中度疼痛5屋內(nèi)行走，無需支