黃疸(中醫(yī))ppt課件

1、黃 疸了解黃疸是臨床上的常見病了解黃疸是臨床上的常見病, ,多發(fā)病，大體多發(fā)病，大體范圍，預防調護，以及研討進展。范圍，預防調護，以及研討進展。熟習黃疸的病因病機及診斷要點。熟習黃疸的病因病機及診斷要點。掌握黃疸的辨證要點，治療原那么以及掌握黃疸的辨證要點，治療原那么以及“通通法的運用。法的運用。掌握黃疸的分證論治。掌握黃疸的分證論治。 目的要求目的要求概 念 黃疸是以目黃、身黃、小便黃黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要病癥的病證，其中尤以目睛為主要病癥的病證，其中尤以目睛黃染為主要特征。目睛黃染是黃疸黃染為主要特征。目睛黃染是黃疸出現(xiàn)最早、衰退最晚且最易發(fā)現(xiàn)的出現(xiàn)最早、衰退最晚且最易發(fā)現(xiàn)的指征

2、之一。指征之一。目目 黃黃身身 黃黃身 黃皮膚黃染茶色尿黃疸本質 當血漿膽紅素升高聚積于鞏膜當血漿膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜、體液和皮膚，到達一定、粘膜、體液和皮膚，到達一定程 度 即 出 現(xiàn) 黃 疸程 度 即 出 現(xiàn) 黃 疸 ( ( 正 常 值正 常 值1.717.1mol/L) 1.717.1mol/L) 。診斷本卷須知u要在自然光線下進展要在自然光線下進展u要排除假性黃疸血清膽紅素并不添加要排除假性黃疸血清膽紅素并不添加u A. A.球結膜下脂肪冷靜球結膜下脂肪冷靜u B. B.大量進食含大量進食含-胡蘿卜素較多的食胡蘿卜素較多的食物物u C. C.運用新生霉素，產生一種無害色運用新生霉

3、素，產生一種無害色素素u有關隱性黃疸血清總膽紅素在有關隱性黃疸血清總膽紅素在 17.134 17.134 mol/L)mol/L)沿 革u提出黃疸病名與主癥，但未進展分類。u分立“五疸，對病機、病癥進展討論，并創(chuàng)制茵陳蒿湯等方劑治療。u詳述了陰黃證治，將陽黃與陰黃辨證施治系統(tǒng)化。 討論范圍 本病證與中醫(yī)所述黃疸意義一樣，本病證與中醫(yī)所述黃疸意義一樣，可涉及中醫(yī)學中肝細胞性黃疸、阻可涉及中醫(yī)學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。塞性黃疸和溶血性黃疸。 臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃等疾病，凡出現(xiàn)黃

4、疸者，均蠶豆黃等疾病，凡出現(xiàn)黃疸者，均可參照本節(jié)辨證施治?？蓞⒄毡竟?jié)辨證施治。病 因 u 外感濕熱疫毒u 內傷飲食、勞倦 u 病后續(xù)發(fā)外感濕熱疫毒u夏秋季節(jié)，暑濕當令，外感濕熱疫毒或因濕熱偏盛，由表人里，內阻中焦，脾胃運化失常，濕郁熱蒸肝膽，不得泄越，而致肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃。u假設濕熱夾時邪疫毒傷人，那么病勢尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，內及營血的危重景象，稱為急黃。 飲食所傷飲食所傷u 長期嗜酒無度u 過食肥甘厚膩u 飲食污染不潔u 脾胃損傷，運化失職，濕濁內生，郁而化熱，濕熱熏蒸，膽汁泛溢而發(fā)為黃疸。 勞倦內傷u 勞倦太過u 陽黃失治u 用苦寒藥u 病后脾陽受損u 導致脾虛寒濕

5、內生，困遏中焦，壅塞肝膽，致使膽液不循常道，外溢肌膚而為黃疸。久病續(xù)發(fā) 脅痛、癥積或其它疾病之后，瘀血阻滯，濕熱殘留，日久損肝傷脾，濕遏瘀阻，膽汁泛溢肌膚，也可產生黃疸。 病 機u 病因：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀病因：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀 血六種，以濕為主。血六種，以濕為主。黃黃 家所得，從濕得之。家所得，從濕得之。u 病位：病位： 主要在脾胃肝膽。主要在脾胃肝膽。u 病機：濕邪濕熱為主困遏脾胃：壅塞肝病機：濕邪濕熱為主困遏脾胃：壅塞肝 膽，疏泄失常，膽汁泛溢。膽，疏泄失常，膽汁泛溢。u 病理：表現(xiàn)濕熱和寒濕；陽黃、急黃、陰黃病理：表現(xiàn)濕熱和寒濕；陽黃、急黃、陰黃 在一定的

6、條件下可以轉化。在一定的條件下可以轉化。病因病機表示圖外感外感疫毒疫毒濕熱濕熱侵入營血，內陷心肝侵入營血，內陷心肝急黃急黃內傷內傷酒熱甘肥酒熱甘肥飲食不潔飲食不潔饑飽生冷饑飽生冷勞倦太過勞倦太過 病后傷正病后傷正濕熱熏蒸濕熱熏蒸寒濕內阻寒濕內阻困遏脾胃困遏脾胃壅塞肝膽壅塞肝膽膽汁外泄膽汁外泄泛溢肌膚泛溢肌膚陽黃陽黃陰黃陰黃診斷根據(jù)u目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。u常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等病癥。u常有外感濕熱疫毒，內傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。黃 疸 萎 黃相同點均可見皮膚發(fā)黃不同點病機 濕邪阻滯膽汁外泄氣血不足，肌膚失養(yǎng)臨床特征目黃為主兼有身黃尿黃皮膚萎黃無

7、光澤，雙目不黃伴有眩暈氣短心悸病證鑒別陽黃、急黃、陰黃的鑒別黃疸色澤病史伴見癥狀陽黃黃色鮮明發(fā)病急病程短身熱，口干苦、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)急黃黃色如金病情急聚神昏、發(fā)斑、出血等危象陰黃黃色晦暗病程長病勢緩納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩相關檢查 血清總膽紅素能準確地反映黃疸的程度，結血清總膽紅素能準確地反映黃疸的程度，結合膽紅素、非結合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有合膽紅素、非結合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義。重要意義。 溶血性黃疸阻塞性黃疸肝細胞性黃疸總膽紅素 非結合膽紅素 總膽紅素 結合膽紅素 總膽紅素 結合膽紅素 非結合膽紅素 其他檢查u 尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。u 肝功能u 肝炎

8、病毒目的u B超、CT、MRI u 胃腸鋇餐檢查 u 消化道纖維內鏡u 逆行胰膽管造影u 肝穿刺活檢辨證要點黃疸的辨證，以陰陽為綱，辨陽黃與陰黃。陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同。陰黃以脾虛寒濕為主，留意有無血瘀。治療原那么u 黃疸治療大法：化濕邪，利小便。u化濕：濕熱當清熱化濕，寒濕應健脾溫化，必要時通利腑氣。u利小便：“諸病黃家，但利其小便。 u急黃熱毒熾盛，邪入心營：以清熱解毒，涼營開竅為主。u陰黃脾虛濕滯：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。陽黃分證論治熱重于濕證熱重于濕證濕重于熱證濕重于熱證疫毒熾盛證疫毒熾盛證主癥：身目俱黃，黃色鮮明。主癥：身目俱黃，黃色鮮明。

9、兼癥：發(fā)熱，口干口渴，或見心中煩惱，兼癥：發(fā)熱，口干口渴，或見心中煩惱，腹部脹悶，惡心嘔吐，口苦，小便短少腹部脹悶，惡心嘔吐，口苦，小便短少黃赤，大便秘結。黃赤，大便秘結。舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。熱重于濕橘子色橘子色黃膩苔u病機：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。u治法：清熱通腑，利濕退黃u代表方：茵陳蒿湯加減 u藥物：茵陳蒿30g，大黃9g，山梔子15g。熱重于濕 茵陳蒿湯茵陳蒿湯茵陳味苦微寒，人肝、脾、膀胱經，為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥；梔子清泄三焦?jié)駸?，利膽退黃；大黃通腑化瘀，泄熱解毒，利膽退黃；茵陳配梔子，使?jié)駸釓男”愣?；茵陳配大黃，使瘀熱從大便

10、而解，三藥合用，共奏清熱利濕，通腑化瘀，利膽退黃和解毒之功。 茵陳蒿湯茵陳蒿湯君：茵陳苦瀉下降，善清熱化濕，治黃疸要藥。臣：梔子清熱降火助茵陳引濕熱從小便而去。佐：大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便 而去。 三藥同用，利濕與泄熱并進，通利二便。 前后分消濕熱除，瘀熱得去，黃疸自退。 ：“傷寒七八日，身黃如桔子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。茵梔黃注射液藥物組成茵陳蒿清熱利濕退黃之要藥，現(xiàn)代研討闡明茵陳蒿有顯著利膽作用，在添加膽汁分泌同時，也添加膽汁中固體物、膽酸和膽紅素的排泄量。梔子、大黃、垂盆草、黃柏、連翹、蒲公英清熱瀉下。茯苓、滑石、車前草利濕清熱。加減變化脅痛較甚：柴胡、郁金、川

11、楝子、延胡索疏肝理氣止痛；熱毒內盛，心煩煩惱：黃連、龍膽草以加強清熱解毒作用；惡心嘔吐：可加橘皮、竹茹、半夏和胃止嘔。主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。兼癥：頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢。舌脈：舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。濕重于熱u病機：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。u治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。u代表方：茵陳五苓散。u藥物組成：茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝。濕重于熱茵陳、藿香、滑石、黃芩、 連翹、木通、射干、薄荷、石菖蒲、川貝母、白蔻仁甘露消毒丹 治法：利濕化濁，清熱解毒，濕熱并治。 加減變化：濕阻氣機，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著，加蒼術、厚

12、樸、半夏健脾燥濕，行氣和胃。膽腑瘀熱主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，寒熱往來，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。代 表 方大柴胡湯加減 疏肝利膽，通腑泄熱適用于肝膽失和，胃腑結熱之證常 用 藥柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽，和胃降逆；大黃、枳實通腑泄熱；郁金、佛手、茵陳、山梔疏肝利膽退黃；白芍、甘草柔肝緩急，止痛。加減變化假設砂石阻滯，疼痛明顯：可加金錢草、海金砂、郁金利膽化石止痛惡心嘔逆明顯：加厚樸、竹茹、 生姜、萊菔子。主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚搔癢。兼癥：高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，焦躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。舌脈

13、：舌質紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。疫毒熾盛證急黃 急黃的嚴重性認識到了黃疸的傳染性及其嚴重性：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急。u病機：濕熱疫毒熾盛，深化營血，內陷心包。u治法：清熱解毒，涼血開竅。u代表方：犀角散加味。u犀角水牛角代、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮清熱涼血解毒。u茵陳、土茯苓利濕熱清退黃。疫毒熾盛證急黃加減變化神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；動風抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風止痙；衄血、便血、肌膚瘀斑重者，可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草，并另吞琥珀、蟋

14、蟀、沉香粉，以通利小便。調攝護理由于急黃發(fā)病急驟，傳變迅速，病死率高，所以調攝護理更為重要?；颊邞^對臥床休憩，吃流質飲食，如惡心嘔吐頻發(fā)，可暫時禁食，予以補液。禁辛熱、油膩、鞏固的食物，以防助熱、生濕、傷絡。親密察看病情變化，黃疸加深或皮膚出現(xiàn)紫斑為病情惡化之兆；假設焦躁不安，神志恍惚，脈象變?yōu)槲⑷跤^或散亂無根，為欲脫之征象，應及時搶救。 主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。 兼癥：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴。舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。寒濕阻遏證陰黃病機：中陽不振 寒濕滯留，肝膽失于疏泄，膽汁外溢肌膚。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術附湯加減附子、白術、干

15、姜溫中健脾化濕；茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓利濕退黃。寒濕阻遏證加減變化脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，可加蒼術、厚樸、半夏、陳皮。假設濕濁不清，氣滯血結，脅下癥結疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加當歸等活血化瘀藥。病癥：面色晦暗，胸脅脹悶，脅下結塊，隱痛、刺痛不適，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點脈澀。治法：疏肝理氣活血化瘀。代表方：隔下逐瘀湯加減。 常用藥：柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術活血化瘀。并服鱉甲煎丸，以軟堅消枳。 瘀血內阻證 黃色晦暗黃色晦暗u 精神調攝u 飲食有節(jié)u 起居有常預防與調護 精神調攝本病易于遷延、反復甚至惡化，因此，患病后普通思想顧慮較重，多慮善怒，

16、致使病情加重。所以，醫(yī)患結合，講清道理，使患者從本身疾病的束縛中解脫出來，而不要過度關注某些病癥惶惶不安，憂慮不寧。 飲食有節(jié)患病后食欲減退，腹脹等癥明顯，調理飲食為主要的輔助療法。既往強調高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，以保證營養(yǎng)供應，但應留意適度?；颊哌m宜進食富于營養(yǎng)而易消化軟食或半流飲食，以起到補脾緩肝的作用；禁食酒、辛熱及油膩之品。黃疸恢復期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾胃，使病情加重。 起居有常u 病后機體功能紊亂，往往容易疲勞，故在急性期或慢性活動期應適當臥床休憩，有利整體功能的恢復；u 急性期后，根據(jù)患者膂力情況，適當參與體育鍛煉，如練太極拳、氣功之類，非常必要。 李某，男，23歲

17、，2019年8月初診 患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周感冒后自覺食欲不振，神疲憊力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩煩惱，時有低熱，小便色黃，大便干結，皮膚騷癢。遂于2019年8月來我院門診就診。查皮膚、鞏膜黃染，色鮮明，腹平軟,肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處觸及，質軟輕壓痛，莫非氏征一，脾未觸及;舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，肝功能：TB 160 mol/L，DB 90mol/L,IB 70mol/L，ALT 700u/L。病案分析提 問u 中醫(yī)診斷為什么病證？中醫(yī)診斷為什么病證？u 辨為何種證型？辨為何種證型？u 本病的臨床特征是什么？本病的臨床特征是什么？u 本病應與那些病證相鑒別？本病應與那些病證相鑒別？u 中醫(yī)怎樣治療與調養(yǎng)本?。恐嗅t(yī)怎樣治療與調養(yǎng)本病？難治性黃疸臨床上，凡黃疸反復或繼續(xù)出現(xiàn)超越半年以上者那么稱為為難治性黃疸或頑固性黃疸。其發(fā)病原理、病理變化、臨床經過和轉歸各不一樣，病機復雜，治療棘手。此類患者因血中膽紅素長期升高，肝臟負擔過重，發(fā)生肝硬化的機率比常人高3050倍。衰退黃疸是控制病情、改善預后的關鍵。 病因病機久病必瘀 久病必虛 久病多由痰