急性腦梗死動脈取栓治療ppt課件

1、重癥醫(yī)學(xué)一科張世清2018.5急性腦梗死動脈取急性腦梗死動脈取栓治療栓治療病史病史l苑某某，女，苑某某，女，4343歲，主因歲，主因“被發(fā)現(xiàn)言語不利、左側(cè)肢體活被發(fā)現(xiàn)言語不利、左側(cè)肢體活動不靈約動不靈約4040分鐘分鐘”入院。入院。l查體：查體：T36.4 P61T36.4 P61次次/ /分分 R 23R 23次次/ /分分 BP 132/88mmHgBP 132/88mmHg，神，神志清，精神萎靡，呼吸均勻，雙瞳孔等大等圓，直徑約志清，精神萎靡，呼吸均勻，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，光反應(yīng)靈敏，口角略右歪，伸舌略左偏，雙肺呼吸音粗，光反應(yīng)靈敏，口角略右歪，伸舌略左偏，雙肺呼吸音粗，

2、未聞及干濕性未聞及干濕性啰啰音，心率音，心率6161次次/ /分，律齊，心音可，腹軟，分，律齊，心音可，腹軟，左肢體側(cè)肌力左肢體側(cè)肌力0 0級，肌張力低，右側(cè)肢體肌力，肌張力正常級，肌張力低，右側(cè)肢體肌力，肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病約發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病約1515年，一般活動耐力尚可，服藥治療，年，一般活動耐力尚可，服藥治療，具體不詳。具體不詳。2；.入院顱腦入院顱腦CTCT檢查檢查3；.診療經(jīng)過診療經(jīng)過l初步診斷：急性大面積腦梗死初步診斷：急性大面積腦梗死 大動脈閉塞大動脈閉塞l入院后監(jiān)測生命體征、吸氧，給予入院后監(jiān)測生命體征、

3、吸氧，給予抑酸、活血化瘀、營抑酸、活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞、補液支持等治療，養(yǎng)腦細(xì)胞、補液支持等治療，緊急啟動綠色通道，神經(jīng)內(nèi)緊急啟動綠色通道，神經(jīng)內(nèi)科團隊迅速輔助治療，顱腦科團隊迅速輔助治療，顱腦CTCT除外腦出血，迅速完善血常除外腦出血，迅速完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等輔助檢查，立即行溶栓治療（超規(guī)、凝血功能、心電圖等輔助檢查，立即行溶栓治療（超過溶栓時間窗過溶栓時間窗4.54.5小時），未成功，即刻行顱腦磁共振檢查小時），未成功，即刻行顱腦磁共振檢查。4；.溶栓后顱腦磁共振檢查溶栓后顱腦磁共振檢查5；.診療經(jīng)過診療經(jīng)過l與家屬充分溝通后，決定開展急診血管內(nèi)介入取栓術(shù)。與家屬充分溝通后，決定

4、開展急診血管內(nèi)介入取栓術(shù)。l術(shù)中術(shù)中造影所見：右側(cè)大腦中動脈近端閉塞，右側(cè)大腦前造影所見：右側(cè)大腦中動脈近端閉塞，右側(cè)大腦前動脈通過軟腦膜支代償，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)顯影，左動脈通過軟腦膜支代償，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)顯影，左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)各血管走形及分布正常，未見明顯狹窄。側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)各血管走形及分布正常，未見明顯狹窄。后交通開放，右側(cè)大腦后動脈通過后交通動脈代償，右側(cè)后交通開放，右側(cè)大腦后動脈通過后交通動脈代償，右側(cè)大腦中動脈部分供血區(qū)顯影。大腦中動脈部分供血區(qū)顯影。l立即行顱內(nèi)血管介入取栓治療。立即行顱內(nèi)血管介入取栓治療。6；.顱內(nèi)閉塞血管取栓前后對比顱內(nèi)閉塞血管取栓前后對比7；.拉出的

5、血栓拉出的血栓8；.術(shù)后第二天術(shù)后第二天CTCT9；.診療經(jīng)過診療經(jīng)過l經(jīng)過一個半小時的緊張手術(shù)，成功取出栓子，贏得了與經(jīng)過一個半小時的緊張手術(shù)，成功取出栓子，贏得了與腦細(xì)胞凋亡的賽跑。術(shù)后患者意識好轉(zhuǎn)，語言、肢體活腦細(xì)胞凋亡的賽跑。術(shù)后患者意識好轉(zhuǎn)，語言、肢體活動障礙功能部分恢復(fù)，一般狀態(tài)良好。動障礙功能部分恢復(fù)，一般狀態(tài)良好。這是我院成功實施的首例腦血管內(nèi)介入取栓術(shù)，標(biāo)志著這是我院成功實施的首例腦血管內(nèi)介入取栓術(shù)，標(biāo)志著我院卒中的診治水平又上新臺階。我院卒中的診治水平又上新臺階。10；.什么是腦卒中什么是腦卒中11；.腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

6、12；.血栓形成血栓形成13；.栓塞栓塞14；. 黃金時間窗：黃金時間窗： 3 - 4.5 3 - 4.5 小時小時 白金時間窗白金時間窗： 0 - 3 0 - 3 小時小時 腦卒中急救腦卒中急救 院前急救與院中綠色通道無縫院前急救與院中綠色通道無縫 對接讓患者在對接讓患者在3 3 小時內(nèi)到達小時內(nèi)到達 醫(yī)院醫(yī)院溶栓治療溶栓治療血管再通血管再通 15；.“時間就是大腦時間就是大腦” 規(guī)范化規(guī)范化的處理流程的處理流程和治療方案才能更好的挽救患者的生命和更和治療方案才能更好的挽救患者的生命和更少的留下后遺癥。少的留下后遺癥。16；.4.5H4.5-6H6-8H不明時間窗后循環(huán)24HCT平掃CT平掃

7、+CTP+CTA、MRI+DWI+PWI+MRACT平掃影像指導(dǎo)評價有缺血半暗帶DSA，備皮、導(dǎo)尿，簽署介入治療知情同意書靜脈溶栓：簽署知情同意書靜脈溶栓動脈溶栓機械取栓支架植入大動脈閉塞靜脈溶栓失敗6小時以內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞聯(lián)合治療復(fù)查CT17；.u卒中卒中80%80%為缺血性卒中為缺血性卒中u溶栓治療是目前認(rèn)為最為簡便有效的治療溶栓治療是目前認(rèn)為最為簡便有效的治療方法，但溶栓率和成功率低。方法，但溶栓率和成功率低。18；. 缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期rt-PArt-PA靜脈溶栓仍是血運重靜脈溶栓仍是血運重建的標(biāo)準(zhǔn)治療，但這種治療存在兩大致命短板：建的標(biāo)準(zhǔn)治療，但這種治療存在兩大致命短

8、板：治療時間窗短及血運重建率低，限制其治療缺治療時間窗短及血運重建率低，限制其治療缺血性卒中的療效及廣泛應(yīng)用。而近血性卒中的療效及廣泛應(yīng)用。而近1010年來發(fā)展年來發(fā)展的新型機械取栓成為急性缺血性卒中治療的亮的新型機械取栓成為急性缺血性卒中治療的亮點，有比靜脈或動脈溶栓更高的血運重建率。點，有比靜脈或動脈溶栓更高的血運重建率。19；.20；. 最經(jīng)典的機械取栓裝置是最經(jīng)典的機械取栓裝置是MerciMerci裝置，一種基于螺裝置，一種基于螺旋旋轉(zhuǎn)的取栓裝置，其治療有效性及安全性已被旋旋轉(zhuǎn)的取栓裝置，其治療有效性及安全性已被證實，盡管血運重建率在證實，盡管血運重建率在50%50%左右，但已明顯高于

9、左右，但已明顯高于靜脈溶栓，靜脈溶栓，20042004年年8 8月美國月美國FDAFDA批準(zhǔn)其作為血運重批準(zhǔn)其作為血運重建的首個機械取栓裝置。其后又開發(fā)了利用負(fù)壓建的首個機械取栓裝置。其后又開發(fā)了利用負(fù)壓的血栓抽吸裝置（的血栓抽吸裝置（PenumbraPenumbra），上市后研究使美），上市后研究使美國國FDAFDA在在20072007年年1212月批準(zhǔn)其作為血運重建的另一機月批準(zhǔn)其作為血運重建的另一機械取栓裝置械取栓裝置。21；. 第一、二代機械取栓裝置并未能很好滿足人們第一、二代機械取栓裝置并未能很好滿足人們對更高血運重建率的追求，于是又有了第三代對更高血運重建率的追求，于是又有了第三代

10、基于支架原理的機械取栓裝置。近年來，支架基于支架原理的機械取栓裝置。近年來，支架取栓裝置被不斷研發(fā)并用于臨床，取栓裝置被不斷研發(fā)并用于臨床，Solitaire Solitaire FRFR、TrevoTrevo、Trevo Pro 4Trevo Pro 4、ReViveReVive、CaptureCapture、AperioAperio、3D Separator3D Separator及及pREsetpREset等被先后研等被先后研發(fā)并問世。發(fā)并問世。22；.Merci裝置：病死率高penumbra裝置：操作復(fù)雜，價格昂貴Solitaire支架取栓：新技術(shù)，小樣本效果佳在美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)臨床

11、應(yīng)用，但在我國沒有獲得許可！23；. 基于支架取栓原理的血運重建治療極大改善了血基于支架取栓原理的血運重建治療極大改善了血運重建率及減少并發(fā)癥，臨床研究證實其取栓的運重建率及減少并發(fā)癥，臨床研究證實其取栓的優(yōu)越性及安全性，成為急性大動脈閉塞取栓的安優(yōu)越性及安全性，成為急性大動脈閉塞取栓的安全有效裝置，在急性缺血性卒中的臨床治療中發(fā)全有效裝置，在急性缺血性卒中的臨床治療中發(fā)揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們看到揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們看到了急性缺血性卒中治療的新曙光了急性缺血性卒中治療的新曙光24；.25；.26；. 以以solitairesolitaire支架置于血栓遠(yuǎn)端完全

12、釋放，支架置于血栓遠(yuǎn)端完全釋放，同時回撤支架和微導(dǎo)管，反復(fù)取栓同時回撤支架和微導(dǎo)管，反復(fù)取栓, ,一般最一般最多三次。多三次。 如果考慮反復(fù)取栓造成栓子移位或者局部如果考慮反復(fù)取栓造成栓子移位或者局部血管內(nèi)膜損傷，可于導(dǎo)引導(dǎo)管或微導(dǎo)管內(nèi)血管內(nèi)膜損傷，可于導(dǎo)引導(dǎo)管或微導(dǎo)管內(nèi)注射替羅非班。注射替羅非班。27；.28；.29；.30；.31；.總總 結(jié)結(jié) solitairesolitaire支架取栓治療急性腦梗死的價值，為支架取栓治療急性腦梗死的價值，為超時間窗超時間窗及及溶栓治療失敗者溶栓治療失敗者提供新的治療思路和方法。提供新的治療思路和方法。 隨著支架取栓治療的增多，它目前的有效率有可能成為急隨著支架取栓治療的增多，它目前的有效率