腎動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)血管成形術(shù)

1、鄒英華鄒英華北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)血管成形術(shù)腎動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)血管成形術(shù) PTA + stentPTA + stent腎血管性高血壓發(fā)病率腎血管性高血壓發(fā)病率 吳英愷吳英愷 1979197919801980普查普查 占占5 51010 （高血壓人群）（高血壓人群） Retting Retting （USAUSA）19801980報(bào)告報(bào)告 占占4.4%4.4% （高血壓人群）（高血壓人群） 上海中山醫(yī)院上海中山醫(yī)院 1950-1975 1950-1975 占占18.5%18.5% （住院高血壓患者）（住院高血壓患者） 阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 1964-1982 1964-1982

2、 占占12.4%12.4% （住院高血壓患者）（住院高血壓患者）腎血管性高血壓病因與發(fā)病機(jī)制 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄JGJG細(xì)胞增生細(xì)胞增生腎素腎素血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素, , 醛固酮醛固酮高血壓高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化纖維肌肉發(fā)育不良纖維肌肉發(fā)育不良大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎美國資料美國資料63%63%32%32%- -日本資料日本資料24.8%24.8%39%39%22%22%阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院3.9%3.9%19.8%19.8%61.9%61.9%腎血管性高血壓的治療 內(nèi)科藥物內(nèi)科藥物v 轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑 Captopril, Enalaprilv 鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑

3、Felodipine 外科手術(shù)外科手術(shù)v 血管重建血管重建v 自體腎移植自體腎移植v 腎切除腎切除 介入治療介入治療v 腎血管成形術(shù)腎血管成形術(shù) PTA + Stentv 腎栓塞術(shù)腎栓塞術(shù)?腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 停用長效降血壓藥物停用長效降血壓藥物, , 必要時(shí)可用短效必要時(shí)可用短效 術(shù)前一天開始口服阿斯匹林術(shù)前一天開始口服阿斯匹林 0.3g/0.3g/天天 術(shù)前口服心痛定術(shù)前口服心痛定20mg20mg 腎功能不良腎功能不良( Cr 1.7mg/dl ) ( Cr 1.7mg/dl ) 者輸注者輸注甘露醇鹽水甘露醇鹽水 ( 2.5%, 500ml/( 2.5%, 500ml/小時(shí)小時(shí)) )

4、腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)技術(shù)與操作標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈 + + 雙腎動(dòng)脈造影雙腎動(dòng)脈造影正確測量病變長度及兩端正常直徑正確測量病變長度及兩端正常直徑PTA PTA 前用藥前用藥: : 肝素肝素, , 硝酸甘油硝酸甘油長鞘與長鞘與 guiding guiding 技術(shù)技術(shù)standard?standard?導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊選擇與擴(kuò)張技術(shù)導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊選擇與擴(kuò)張技術(shù)成功與否的判斷成功與否的判斷: : 殘余狹窄與壓力差殘余狹窄與壓力差腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)技術(shù)與操作長鞘或長鞘或 guiding guiding 技術(shù)技術(shù) standard?standard?男性男性2 2歲半歲半, , 高血壓高血壓同時(shí)伴有頭

5、臂動(dòng)脈同時(shí)伴有頭臂動(dòng)脈 病變病變. .診斷大動(dòng)脈炎診斷大動(dòng)脈炎 Before PTAAfter PTA男男55歲，歲，左腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈狹窄狹窄PTA及及5年復(fù)查年復(fù)查女女3232歲，歲，Bp 160100mmHg,Bp 160100mmHg,診斷纖維肌發(fā)育不良診斷纖維肌發(fā)育不良男男5252歲，右腎切除。左腎自體移植歲，右腎切除。左腎自體移植術(shù)后術(shù)后3 3年，年，Bp 180120mmHgBp 180120mmHg腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)支架置入適應(yīng)癥 單純單純PTAPTA術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā) 開口處狹窄開口處狹窄 PTAPTA術(shù)中失敗術(shù)中失敗 腎動(dòng)脈直徑腎動(dòng)脈直徑4mm4mm 局限在主干病變局限在主干病變

6、直接支架置入??？直接支架置入！？腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)支架的選擇王淑靜王淑靜 女女6363歲歲, ,腎功能不全腎功能不全右腎縮小右腎縮小. .右腎右腎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈起始部狹窄狹窄, ,球擴(kuò)式球擴(kuò)式支架釋放過程支架釋放過程 女，女，4646歲。歲。 發(fā)現(xiàn)血壓升高發(fā)現(xiàn)血壓升高8 8個(gè)月個(gè)月 最高收縮壓達(dá)最高收縮壓達(dá)200mmHg200mmHg，藥物難以控制，藥物難以控制 腎動(dòng)態(tài)提示左腎血流灌注減低、左腎功能受損腎動(dòng)態(tài)提示左腎血流灌注減低、左腎功能受損 StentStent前前StentStent后后 女，女，4646歲歲女性，女性，5757歲歲Bp200/120mmHgBp200/120mmHg術(shù)后術(shù)后

7、140/80mmHg140/80mmHgGuiding tech.女性，女性，5757歲歲Bp200/120mmHgBp200/120mmHg術(shù)后術(shù)后140/80mmHg140/80mmHg開口狹窄支架需開口狹窄支架需突入主動(dòng)脈突入主動(dòng)脈腔內(nèi)腔內(nèi)1 12mm2mm男，男，1717歲。高血壓歲。高血壓2 2年（年（170/110mmHg170/110mmHg）動(dòng)脈炎并潰瘍形成動(dòng)脈炎并潰瘍形成,balloon-stent,balloon-stent后后血壓降至正常范圍血壓降至正常范圍男男34歲，左腎歲，左腎8年前因高血年前因高血壓切除。右腎壓切除。右腎動(dòng)脈再次狹窄動(dòng)脈再次狹窄高血壓復(fù)發(fā)。高血壓復(fù)發(fā)

8、。（PTA+stent）男男36歲，左腎歲，左腎動(dòng)脈動(dòng)脈 狹窄狹窄（PTA+stent）女性，女性，4646歲。歲。PTASPTAS后后血壓降血壓降至正常至正常女性，女性，4242歲。歲。高血壓高血壓2020年，年，自膨式自膨式stentstent血壓降正常。血壓降正常。女女6161歲歲, ,雙腎動(dòng)脈雙腎動(dòng)脈狹窄狹窄. .血壓血壓220/120220/120分別置入分別置入stentstent后后, ,血壓降至血壓降至110/60.110/60.96.1196.1199.599.599.5女，女，1818歲。大動(dòng)脈炎，雙腎動(dòng)脈狹窄歲。大動(dòng)脈炎，雙腎動(dòng)脈狹窄女女4040歲，歲，右腎動(dòng)脈右腎動(dòng)脈完

9、全閉塞，完全閉塞，高血壓高血壓PTASPTAS手術(shù)成功手術(shù)成功女女3232歲歲, ,高血壓高血壓. .腹主動(dòng)脈狹窄腹主動(dòng)脈狹窄致腎灌注不足致腎灌注不足腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)術(shù)后處理 血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測24 24 48 48小時(shí)小時(shí) 下降低于正常下降低于正常: : 補(bǔ)液補(bǔ)液 升高升高 (100mmHg): Captopril(100mmHg): Captopril 肝素化肝素化2424小時(shí)小時(shí) 阿斯匹林、抵克力得抗凝阿斯匹林、抵克力得抗凝3 3 6 6個(gè)月個(gè)月 隨訪隨訪-彩超、血管造影彩超、血管造影腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)療效評價(jià)技術(shù)成功技術(shù)成功80 80 90%90%初效初效 降壓降壓 纖維肌肉發(fā)育不良纖維肌

10、肉發(fā)育不良 90 90 100%( FMD) 100%( FMD) 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 80%(A.S.)80%(A.S.) 腎移植腎移植 70 70 100%100%腎功能改善腎功能改善 58 58 82%82%再狹窄再狹窄 10- 40% (10- 40% (一年內(nèi)一年內(nèi)) )長效降壓長效降壓: FMD 80 : FMD 80 100%, AS 47 100%, AS 47 87%87% 腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)并發(fā)癥與防治 局部腎動(dòng)脈血栓形成局部腎動(dòng)脈血栓形成 (1%): (1%): 溶栓溶栓 腎動(dòng)脈破裂出血腎動(dòng)脈破裂出血 (1 (1 2%): 2%): 外科外科, , 保守觀察保守觀察 內(nèi)膜撕脫

11、內(nèi)膜撕脫 (2 (2 4%): 1. 4%): 1. 停止操作停止操作, 2. , 2. 支架置入支架置入PTAPTA外科外科總的發(fā)生率總的發(fā)生率13%-嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥3 11%20%一月內(nèi)死亡率一月內(nèi)死亡率1%0 5.4%左毅，男左毅，男1717歲高血壓歲高血壓(169/120mmHg)(169/120mmHg)尿蛋白，腎穿后尿蛋白，腎穿后右腎動(dòng)脈狹窄并右腎動(dòng)脈狹窄并AVFAVFAVFAVF栓塞，栓塞，PTAPTA并發(fā)癥并發(fā)癥Dissection,Dissection,血栓形成血栓形成左毅，男左毅，男1717歲高血壓歲高血壓尿蛋白，腎穿后尿蛋白，腎穿后PTAPTA后急性閉塞，植入后急性

12、閉塞，植入stentstent開通腎動(dòng)脈，術(shù)后血壓開通腎動(dòng)脈，術(shù)后血壓恢復(fù)正常（恢復(fù)正常（130/80130/80）女女5656歲，腎動(dòng)脈狹窄歲，腎動(dòng)脈狹窄腎功能不全腎功能不全PTAPTA后仍然狹窄后仍然狹窄彈性回縮彈性回縮植入支架后狹窄消失植入支架后狹窄消失術(shù)后術(shù)后1小時(shí)右腎區(qū)痛小時(shí)右腎區(qū)痛超聲發(fā)現(xiàn)腎包膜下超聲發(fā)現(xiàn)腎包膜下積液（出血）積液（出血）72小時(shí)后漸吸收小時(shí)后漸吸收本組3030例（男1818,女1212）腎血管性高血壓3434支血管 PTA PTA 與 PTAS PTAS 資料資料分類分類血管（支）血管（支）技術(shù)成功技術(shù)成功PTAPTAPTASPTAS大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎202018187 71111動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化硬化121212126 66 6纖維肌肉纖維肌肉發(fā)育不良發(fā)育不良2 22 22 20 034343232（94%94%）1515171725例（29支血管）再狹窄隨訪 1個(gè)月個(gè)月 6個(gè)月個(gè)月 12個(gè)月個(gè)月 36個(gè)月個(gè)月 60個(gè)月個(gè)月 PTA 2/14 3/14 2/11 0/4 0/3 （14.3%）（21.4%）（18.2%）PTAS 0/15 0/10 0/7 2/29 3/24 2/18 0/4 0/3（6.9%） （12.5%）（）（11.1%）2525例血壓狀況隨訪資料例血壓狀況隨訪資料術(shù)前血壓術(shù)