昆明市建設(shè)工程安全報監(jiān)資料一次性告知單

1、昆明市建設(shè)工程安全報監(jiān)資料一次性告知單工程名稱建設(shè)單位安全備案審查檢杳復(fù)查審查人送件日期送件人及電話安全報監(jiān)資料審查結(jié)果：、工程施工安全監(jiān)督申請表 份（原件）；齊全口 缺項口備注：、工程基本情況表份（原件）；齊全口 缺項口備注：、危險性較大分部分項工程清單 份（原件）；齊全口 缺項口備注：、施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費用支付計劃份（復(fù)印件）；齊全口 缺項口備注：、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書份（原件）；齊全口 缺項口備注：、其他規(guī)定需要提交的資料；齊全口 缺項口備注：注：上述材料若復(fù)印，則應(yīng)加蓋申報單位公章并注明與原件 致。昆明市建筑工程監(jiān)督管理信息平臺

2、以上資料收集齊全缺少項，是否符合安全報監(jiān)條件。檢查日期：檢查情況：復(fù)查日期：復(fù)查情況：注：告知單一式兩份，一份監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存，一份送件單位留存項目名稱規(guī)劃許可證建設(shè)單位建設(shè)規(guī)模平方建安總投資萬元計劃開工 時間年 月曰工程地址計劃竣工 時間年 月曰本工程項目共設(shè)計單位資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級（安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱）：按照工程建設(shè)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件的要求，現(xiàn)申請辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)，并對提交的所有資料真實性負(fù)責(zé)，請予以查驗。附件：、昆明市建設(shè)工程基本情況表；（原件） 、危險性較大分部分項工程清單；（原件） 、施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費用支付計劃；（復(fù)印

3、件）、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；（原件）建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章）：聯(lián)系電話：年月日資料收齊，同意辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)。（在施工許可證頒發(fā)后召開施工安全監(jiān)督 告知會議）項目監(jiān)督組長：聯(lián)系電話：監(jiān)督工作投訴電話：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）：（安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)公章）年月日注：、本申請表后附工程建設(shè)施工、監(jiān)理單位的中標(biāo)通知書，勘察、 設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的資質(zhì)證書,施工單位安全生產(chǎn)許可證各份（提交復(fù)印件加蓋單位公章并注明與原件一致）；、本申請表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。昆明市建設(shè)工程基本情況表項目名稱規(guī)劃許可證號建設(shè)單位施工許可證號施工單位建設(shè)規(guī)模

4、（）總投資（萬元）計劃開工時間工程地址計劃竣工時間項目概況單位工程結(jié)構(gòu)形式層數(shù)設(shè)計 單位名稱資質(zhì)等級項目 負(fù)責(zé)人資格證書號聯(lián)系電話勘察 單位名稱資質(zhì)等級項目 負(fù)責(zé)人資格證書號聯(lián)系電話施工 單位 總包 分包資質(zhì) 等級資質(zhì)證書號安全生產(chǎn) 許可證號項目 經(jīng)理資格證書號安全生產(chǎn) 考核合格 證號項目經(jīng)理 聯(lián)系電話專職安全員安全生產(chǎn) 考核合格 證號監(jiān)理 單位名稱資質(zhì)等級項目 總監(jiān)資格證書號聯(lián)系電話安全監(jiān)督責(zé)任人監(jiān)督證書號安全監(jiān)督員監(jiān)督證書號建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位現(xiàn)場代表（技術(shù)負(fù)責(zé)人）：聯(lián)系電話：（公章） 年月日注：、本情況表后附施工單位項目負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)專職管理人員的“三類人員證書”（資格證及安全

5、培訓(xùn)證）、監(jiān)理單位總監(jiān)資格證各份（提交復(fù)印件加蓋單位公章并注明與原件一致）；2、在安全報監(jiān)和申領(lǐng)施工許可證前，由建設(shè)單位填寫此表；安全報監(jiān)完畢，領(lǐng)取施工許可證后，施工許可證號和安全監(jiān)督責(zé)任人由工程屬地安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫。危險性較大的分部分項工程清單一、危險性較大的分部分項工程清單如涉及請在括號里打2（一）、基坑支護(hù)、降水工程()、幵挖深度超過（含）或雖未超過但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜 的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。()、幵挖深度雖未超過，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或 影響毗鄰建、構(gòu)筑物安全的基坑（槽）的土方幵挖、支護(hù)、降水工 程。()（二）、模板工程及支撐體系()、各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工 程。()、混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度及以上，或搭設(shè)跨度及以上， 或施工總荷載（荷載效應(yīng)基本組合的設(shè)計值，以下簡稱設(shè)計值）仃 及以上，或集中線荷載（設(shè)計值）