【xxx基金會自我評監(jiān)表】

1、附件六範例【xxx基金會自我評鑑表】A部分：基本資料單位全銜臺中基金會服務項目救助貧困病患、醫(yī)療保健及復健。負責人地址臺中市路號F聯(lián)絡電話B部分：單位概況簡介（請依會務、財務、業(yè)務狀況循序填寫） 會務基金會成立於民國年月日由人所創(chuàng)辦（政府核許字號為），成立宗旨為保障弱勢族群權益，落實人道關懷。 財務經費運用情形方面，以要資金來源為醫(yī)院收入指定捐助為基金會慈善用途，其次為善心人士捐款及銀行孳息收入。截至94年06月01日止，基金會規(guī)模元，皆委由會計師事務所進行財務稽核。 業(yè)務本基金會主要服務項目有三：1、救助貧困病患2、醫(yī)療保健3、協(xié)助老人傷殘復健。目前有總幹事人，專任人員員、兼任人員員，九十三

2、年度共計醫(yī)療救助總計人次，補助總金額元整，成效良好。C部分：自我評估表格得分（總表）會務部份（15）財務部分（15） 業(yè)務部份社會救助（30）社會福利（30）自創(chuàng)項目（10）24259D1得分11D2得分13D3得分（包含D-3之一、二、三總合）58自評總分【（D-1）（D-2）（D-3）】： 82D部分：自我評估表格（分表）D1會務部份（共15分）1、一般部分（配分10分）得分：9本基金會董事會依據組織章程規(guī)範每年召開二次，並訂定年度工作計畫執(zhí)行各項服務工作，具體成效如年度工作報告（相關資料附件已陳列備審）2、優(yōu)點部分（配分3分）得分：2本基金會年度各項會務均製作詳細記錄，並結合社區(qū)報及醫(yī)療

3、專刊主動公佈最新訊息。3、待精進部分礙於93年度志工人員流動率過高（達），導致承辦業(yè)務部份人力不足，至月份會務工作延遲。4、建議事項（提出具體建議事項者得2分）得分：0無 本大項自評總得分：11D2 財務部份（共15分）1、一般部分（配分10分）得分：8重要支出均依規(guī)定報由董事會核準後執(zhí)行，收支情形詳列於財務報表中並依規(guī)定逐級審核。2、優(yōu)點部分（配分3分）得分：3本基金會年度財務報表均委由會計師事務所稽核簽證，財務運用依年度工作計畫執(zhí)行，93年度執(zhí)行率達。3、待精進部分 93年月份起舉辦之活動，因因素導致暫墊款過多，已於月份沖銷完畢。 4、建議事項（提出具體建議事項者得2分）得分：2礙於因素導

4、致本基金會，故建議主管機關能協(xié)調單位協(xié)助解決。 本大項自評總得分：13D3 業(yè)務部份（共70分）業(yè)務部份共計推展社會救助工作（30分）、推展社會福利工作（30分）、基金會自創(chuàng)項目（10分）等三項，總分70分，參考類目與自填表格分別如下：一、推展社會救助工作參考類目:1、一般共同項目: (1)救助人次 (2)受惠人次 (3) 實際從事或參與之項目及數(shù)量 (4)救助時機 (5)救助地點 (6)救助範圍 (7)救助對象 (8)公益宣導(9)相關教學活動之舉辦 (10)民生救助 (11)環(huán)境衛(wèi)生促進 (12)資金救濟。2、專業(yè)項目: (1)生活救助: 就業(yè)救助、心理諮詢、環(huán)境營造、心靈改革 (2)醫(yī)療

5、救助:醫(yī)療資源、醫(yī)療品質、醫(yī)療規(guī)模、醫(yī)療器材(3)喪葬救助:眷屬心理輔導、葬禮場地、禮儀諮詢(4)災害救助:災後重建、災民安置、機動服務、災後心理重建(5)其它:基金會宗旨實踐與願景規(guī)劃、管理者承諾體現(xiàn)、人力與人事運用概況、人力資源培訓、專業(yè)證照數(shù)、基礎建設、文件暨案件管理等等。D-3之一 推展社會救助工作評鑑表格 (佔30分)：分數(shù)項目評分項目一般共同項目及專業(yè)項目自配分得分生活救助本基金會提供貧困病患醫(yī)療過程中補助，使其能獲得更完整照顧，並協(xié)助貧困病患生活救助工作、93年度一共協(xié)助人次，生活救助金額共計元整。107醫(yī)療救助本基金會主要以疾病防治及促進民眾健康為宗旨，故在醫(yī)療救助上，除提供醫(yī)

6、療補助外，另也提供貧困病患醫(yī)療器材補助。93年度共計醫(yī)療救助人次，補助總額元整。108喪葬救助災害救助其 它 1、基金會除濟助醫(yī)院貧困病患之醫(yī)療復建工作外，92年起亦積極投入協(xié)助社區(qū)健康營造及各項病患團體輔導工作。2、在人力資源培訓部分，本基金會93年共舉辦兩場次之員工教育訓練及進修，目前共有員擁有證照。3、在文件及檔案管理部份：本基金會依照不同的年度及工作項目進行檔案管理工作。109總分24備註：1、本大項請各單位自選數(shù)項填寫，每項配分自行依工作比例平均分配。例如共填寫五項，每項可最高可得六分，最高共計卅分，以此類推。（若僅填寫四項，則其他項自配分為九分，其餘三項各項自配分為七分，共計卅分）

7、2、各項檔案請檢附辦理成果照片、文件資料、統(tǒng)計圖表、績效、特色摘要報告或單位機關獎勵 函等證明文件。3、本表如不敷使用，請自行延伸，內容請精簡扼要，以數(shù)字或比率敘述為佳。二、推展社會福利工作參考類目: 推展社會福利工作之評分內涵：(1)推展方案 (2)執(zhí)行方法（3）執(zhí)行成效 (1)辦理老人福利措施: (2)辦理兒童福利措施: (3)辦理身心障礙者福利措施: (4)辦理婦女福利措施: (5)辦理青少年福利措施: (6)各項社會福利之推動: (7)福利社區(qū)化之推動: (8)其他:D-3之二 推展社會福利工作評鑑表(佔30分): 分數(shù)項目評分項目詳細服務內容自配分得分(1)辦理老人福利措施 協(xié)助成立

8、老人主要照顧者自助團體，舉辦醫(yī)學講座、戶外活動、照顧者訓練，93年共舉辦場次，服務人次。87(2)辦理兒童福利措施 藉由辦理親子座談會、開懷等活動推廣兒童福利，93年度共舉辦次，與會人員共人次，服務人次。75(3)辦理身心障礙者福利 (4)辦理婦女福利補助婦女團體，及贊助婦女疾病座談會，93年度共辦理場次，服務人次。76(5)辦理青少年福利(6)各項社會福利之推動(7)福利社區(qū)化之推動(8)其他聯(lián)合團體、基金會、協(xié)會於93年月日舉辦福利爭取活動，期使貧困老人就醫(yī)問題獲社會大眾重視。87總分25備註：1、本大項請各單位自選數(shù)項填寫，每項配分自行依工作比例平均分配。例如共填寫五項，每項可最高可得六

9、分，最高共計卅分，以此類推。（若僅填寫四項，則各項自配分為八分、八分、七分、七分，共計卅分；若填寫七項，則各項自配分為五分、五分、四分、四分、四分、四分、四分，共計卅分；若八項全填寫，則除其中兩項自配分為三分外，其餘六項配分均為四分，總分亦為卅分）2、各項檔案請檢附辦理成果照片、文件資料、統(tǒng)計圖表、績效、特色摘要報告或單位機關獎勵 函等證明文件。3、本表如不敷使用，請自行延伸，內容請精簡扼要，以數(shù)字或比率敘述為佳。三、基金會自創(chuàng)項目:D-3之三 基金會自創(chuàng)項目表格(佔10分):評分項目評鑑項目曾獲國際或國家認可之特殊獎項（2分）獲得特殊品質、品管之專業(yè)認證（2分）曾參與國家、國際之重大公益活動或救助事件 （2分）其他重要貢獻（4分）總分自創(chuàng)項目本基金會93年度共增加員擁有證照，目前共有員擁有專業(yè)社工師證照。1、年獎（字號）。2、年月榮獲獎（字號）。本基金會於時，為救助病患，成立專戶以賑濟病患。1、本會成立專戶，協(xié)助推動安寧療護理念及醫(yī)療團隊人員專業(yè)訓練，提升老人醫(yī)療品質，此外，對於貧困病患提供經濟