【xxx基金會(huì)自我評(píng)監(jiān)表】

1、附件六範(fàn)例【xxx基金會(huì)自我評(píng)鑑表】A部分：基本資料單位全銜臺(tái)中基金會(huì)服務(wù)項(xiàng)目救助貧困病患、醫(yī)療保健及復(fù)健。負(fù)責(zé)人地址臺(tái)中市路號(hào)F聯(lián)絡(luò)電話B部分：?jiǎn)挝桓艣r簡(jiǎn)介（請(qǐng)依會(huì)務(wù)、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)狀況循序填寫(xiě)） 會(huì)務(wù)基金會(huì)成立於民國(guó)年月日由人所創(chuàng)辦（政府核許字號(hào)為），成立宗旨為保障弱勢(shì)族群權(quán)益，落實(shí)人道關(guān)懷。 財(cái)務(wù)經(jīng)費(fèi)運(yùn)用情形方面，以要資金來(lái)源為醫(yī)院收入指定捐助為基金會(huì)慈善用途，其次為善心人士捐款及銀行孳息收入。截至94年06月01日止，基金會(huì)規(guī)模元，皆委由會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行財(cái)務(wù)稽核。 業(yè)務(wù)本基金會(huì)主要服務(wù)項(xiàng)目有三：1、救助貧困病患2、醫(yī)療保健3、協(xié)助老人傷殘復(fù)健。目前有總幹事人，專(zhuān)任人員員、兼任人員員，九十三

2、年度共計(jì)醫(yī)療救助總計(jì)人次，補(bǔ)助總金額元整，成效良好。C部分：自我評(píng)估表格得分（總表）會(huì)務(wù)部份（15）財(cái)務(wù)部分（15） 業(yè)務(wù)部份社會(huì)救助（30）社會(huì)福利（30）自創(chuàng)項(xiàng)目（10）24259D1得分11D2得分13D3得分（包含D-3之一、二、三總合）58自評(píng)總分【（D-1）（D-2）（D-3）】： 82D部分：自我評(píng)估表格（分表）D1會(huì)務(wù)部份（共15分）1、一般部分（配分10分）得分：9本基金會(huì)董事會(huì)依據(jù)組織章程規(guī)範(fàn)每年召開(kāi)二次，並訂定年度工作計(jì)畫(huà)執(zhí)行各項(xiàng)服務(wù)工作，具體成效如年度工作報(bào)告（相關(guān)資料附件已陳列備審）2、優(yōu)點(diǎn)部分（配分3分）得分：2本基金會(huì)年度各項(xiàng)會(huì)務(wù)均製作詳細(xì)記錄，並結(jié)合社區(qū)報(bào)及醫(yī)療

3、專(zhuān)刊主動(dòng)公佈最新訊息。3、待精進(jìn)部分礙於93年度志工人員流動(dòng)率過(guò)高（達(dá)），導(dǎo)致承辦業(yè)務(wù)部份人力不足，至月份會(huì)務(wù)工作延遲。4、建議事項(xiàng)（提出具體建議事項(xiàng)者得2分）得分：0無(wú) 本大項(xiàng)自評(píng)總得分：11D2 財(cái)務(wù)部份（共15分）1、一般部分（配分10分）得分：8重要支出均依規(guī)定報(bào)由董事會(huì)核準(zhǔn)後執(zhí)行，收支情形詳列於財(cái)務(wù)報(bào)表中並依規(guī)定逐級(jí)審核。2、優(yōu)點(diǎn)部分（配分3分）得分：3本基金會(huì)年度財(cái)務(wù)報(bào)表均委由會(huì)計(jì)師事務(wù)所稽核簽證，財(cái)務(wù)運(yùn)用依年度工作計(jì)畫(huà)執(zhí)行，93年度執(zhí)行率達(dá)。3、待精進(jìn)部分 93年月份起舉辦之活動(dòng)，因因素導(dǎo)致暫墊款過(guò)多，已於月份沖銷(xiāo)完畢。 4、建議事項(xiàng)（提出具體建議事項(xiàng)者得2分）得分：2礙於因素導(dǎo)

4、致本基金會(huì)，故建議主管機(jī)關(guān)能協(xié)調(diào)單位協(xié)助解決。 本大項(xiàng)自評(píng)總得分：13D3 業(yè)務(wù)部份（共70分）業(yè)務(wù)部份共計(jì)推展社會(huì)救助工作（30分）、推展社會(huì)福利工作（30分）、基金會(huì)自創(chuàng)項(xiàng)目（10分）等三項(xiàng)，總分70分，參考類(lèi)目與自填表格分別如下：一、推展社會(huì)救助工作參考類(lèi)目:1、一般共同項(xiàng)目: (1)救助人次 (2)受惠人次 (3) 實(shí)際從事或參與之項(xiàng)目及數(shù)量 (4)救助時(shí)機(jī) (5)救助地點(diǎn) (6)救助範(fàn)圍 (7)救助對(duì)象 (8)公益宣導(dǎo)(9)相關(guān)教學(xué)活動(dòng)之舉辦 (10)民生救助 (11)環(huán)境衛(wèi)生促進(jìn) (12)資金救濟(jì)。2、專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目: (1)生活救助: 就業(yè)救助、心理諮詢(xún)、環(huán)境營(yíng)造、心靈改革 (2)醫(yī)療

5、救助:醫(yī)療資源、醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療規(guī)模、醫(yī)療器材(3)喪葬救助:眷屬心理輔導(dǎo)、葬禮場(chǎng)地、禮儀諮詢(xún)(4)災(zāi)害救助:災(zāi)後重建、災(zāi)民安置、機(jī)動(dòng)服務(wù)、災(zāi)後心理重建(5)其它:基金會(huì)宗旨實(shí)踐與願(yuàn)景規(guī)劃、管理者承諾體現(xiàn)、人力與人事運(yùn)用概況、人力資源培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)證照數(shù)、基礎(chǔ)建設(shè)、文件暨案件管理等等。D-3之一 推展社會(huì)救助工作評(píng)鑑表格 (佔(zhàn)30分)：分?jǐn)?shù)項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目一般共同項(xiàng)目及專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目自配分得分生活救助本基金會(huì)提供貧困病患醫(yī)療過(guò)程中補(bǔ)助，使其能獲得更完整照顧，並協(xié)助貧困病患生活救助工作、93年度一共協(xié)助人次，生活救助金額共計(jì)元整。107醫(yī)療救助本基金會(huì)主要以疾病防治及促進(jìn)民眾健康為宗旨，故在醫(yī)療救助上，除提供醫(yī)

6、療補(bǔ)助外，另也提供貧困病患醫(yī)療器材補(bǔ)助。93年度共計(jì)醫(yī)療救助人次，補(bǔ)助總額元整。108喪葬救助災(zāi)害救助其 它 1、基金會(huì)除濟(jì)助醫(yī)院貧困病患之醫(yī)療復(fù)建工作外，92年起亦積極投入?yún)f(xié)助社區(qū)健康營(yíng)造及各項(xiàng)病患團(tuán)體輔導(dǎo)工作。2、在人力資源培訓(xùn)部分，本基金會(huì)93年共舉辦兩場(chǎng)次之員工教育訓(xùn)練及進(jìn)修，目前共有員擁有證照。3、在文件及檔案管理部份：本基金會(huì)依照不同的年度及工作項(xiàng)目進(jìn)行檔案管理工作。109總分24備註：1、本大項(xiàng)請(qǐng)各單位自選數(shù)項(xiàng)填寫(xiě)，每項(xiàng)配分自行依工作比例平均分配。例如共填寫(xiě)五項(xiàng)，每項(xiàng)可最高可得六分，最高共計(jì)卅分，以此類(lèi)推。（若僅填寫(xiě)四項(xiàng)，則其他項(xiàng)自配分為九分，其餘三項(xiàng)各項(xiàng)自配分為七分，共計(jì)卅分）

7、2、各項(xiàng)檔案請(qǐng)檢附辦理成果照片、文件資料、統(tǒng)計(jì)圖表、績(jī)效、特色摘要報(bào)告或單位機(jī)關(guān)獎(jiǎng)勵(lì) 函等證明文件。3、本表如不敷使用，請(qǐng)自行延伸，內(nèi)容請(qǐng)精簡(jiǎn)扼要，以數(shù)字或比率敘述為佳。二、推展社會(huì)福利工作參考類(lèi)目: 推展社會(huì)福利工作之評(píng)分內(nèi)涵：(1)推展方案 (2)執(zhí)行方法（3）執(zhí)行成效 (1)辦理老人福利措施: (2)辦理兒童福利措施: (3)辦理身心障礙者福利措施: (4)辦理婦女福利措施: (5)辦理青少年福利措施: (6)各項(xiàng)社會(huì)福利之推動(dòng): (7)福利社區(qū)化之推動(dòng): (8)其他:D-3之二 推展社會(huì)福利工作評(píng)鑑表(佔(zhàn)30分): 分?jǐn)?shù)項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目詳細(xì)服務(wù)內(nèi)容自配分得分(1)辦理老人福利措施 協(xié)助成立

8、老人主要照顧者自助團(tuán)體，舉辦醫(yī)學(xué)講座、戶(hù)外活動(dòng)、照顧者訓(xùn)練，93年共舉辦場(chǎng)次，服務(wù)人次。87(2)辦理兒童福利措施 藉由辦理親子座談會(huì)、開(kāi)懷等活動(dòng)推廣兒童福利，93年度共舉辦次，與會(huì)人員共人次，服務(wù)人次。75(3)辦理身心障礙者福利 (4)辦理婦女福利補(bǔ)助婦女團(tuán)體，及贊助婦女疾病座談會(huì)，93年度共辦理場(chǎng)次，服務(wù)人次。76(5)辦理青少年福利(6)各項(xiàng)社會(huì)福利之推動(dòng)(7)福利社區(qū)化之推動(dòng)(8)其他聯(lián)合團(tuán)體、基金會(huì)、協(xié)會(huì)於93年月日舉辦福利爭(zhēng)取活動(dòng)，期使貧困老人就醫(yī)問(wèn)題獲社會(huì)大眾重視。87總分25備註：1、本大項(xiàng)請(qǐng)各單位自選數(shù)項(xiàng)填寫(xiě)，每項(xiàng)配分自行依工作比例平均分配。例如共填寫(xiě)五項(xiàng)，每項(xiàng)可最高可得六

9、分，最高共計(jì)卅分，以此類(lèi)推。（若僅填寫(xiě)四項(xiàng)，則各項(xiàng)自配分為八分、八分、七分、七分，共計(jì)卅分；若填寫(xiě)七項(xiàng)，則各項(xiàng)自配分為五分、五分、四分、四分、四分、四分、四分，共計(jì)卅分；若八項(xiàng)全填寫(xiě)，則除其中兩項(xiàng)自配分為三分外，其餘六項(xiàng)配分均為四分，總分亦為卅分）2、各項(xiàng)檔案請(qǐng)檢附辦理成果照片、文件資料、統(tǒng)計(jì)圖表、績(jī)效、特色摘要報(bào)告或單位機(jī)關(guān)獎(jiǎng)勵(lì) 函等證明文件。3、本表如不敷使用，請(qǐng)自行延伸，內(nèi)容請(qǐng)精簡(jiǎn)扼要，以數(shù)字或比率敘述為佳。三、基金會(huì)自創(chuàng)項(xiàng)目:D-3之三 基金會(huì)自創(chuàng)項(xiàng)目表格(佔(zhàn)10分):評(píng)分項(xiàng)目評(píng)鑑項(xiàng)目曾獲國(guó)際或國(guó)家認(rèn)可之特殊獎(jiǎng)項(xiàng)（2分）獲得特殊品質(zhì)、品管之專(zhuān)業(yè)認(rèn)證（2分）曾參與國(guó)家、國(guó)際之重大公益活動(dòng)或救助事件 （2分）其他重要貢獻(xiàn)（4分）總分自創(chuàng)項(xiàng)目本基金會(huì)93年度共增加員擁有證照，目前共有員擁有專(zhuān)業(yè)社工師證照。1、年獎(jiǎng)（字號(hào)）。2、年月榮獲獎(jiǎng)（字號(hào)）。本基金會(huì)於時(shí)，為救助病患，成立專(zhuān)戶(hù)以賑濟(jì)病患。1、本會(huì)成立專(zhuān)戶(hù)，協(xié)助推動(dòng)安寧療護(hù)理念及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，提升老人醫(yī)療品質(zhì)，此外，對(duì)於貧困病患提供經(jīng)濟(jì)