耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)——阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)主要lOSAHS的病因及病理生理改變lOSAHS的定義和臨床表現(xiàn)lOSAHS的診斷與治療方案定定l睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。 睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次次以上，每次呼吸暫停時(shí)間呼吸暫停時(shí)間10秒以上，或每小時(shí)呼吸暫停秒以上，或每小時(shí)呼吸暫停指數(shù)

2、超過指數(shù)超過5次以上。由于上呼吸道阻塞病變次以上。由于上呼吸道阻塞病變引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱OSAHS。l呼吸暫停（呼吸暫停（apnea):系指口和鼻氣流停止至少系指口和鼻氣流停止至少10秒以上，秒以上，口鼻氣流口鼻氣流l 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index,AHI)是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。次數(shù)。l 睡眠低氧血癥睡眠低氧血癥(sleep hypoxemia)是指睡眠狀態(tài)下，是指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動(dòng)脈血氧飽由于呼吸暫停和

3、（或）低通氣等原因引起的動(dòng)脈血氧飽和度低于和度低于90%的狀態(tài)的狀態(tài)l 微覺醒微覺醒(arousal)是指睡眠中的短暫覺醒，其頻繁的是指睡眠中的短暫覺醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。NREM期持續(xù)期持續(xù)3秒以上的秒以上的腦電圖頻率改變。腦電圖頻率改變。低通氣（低通氣（hypopnea):為通氣不足，指睡眠過程中口鼻氣為通氣不足，指睡眠過程中口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低流強(qiáng)度較基線水平降低30%，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降度下降4%，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間10秒；口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平秒；口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低降低50%，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度

4、下降，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降3%，持續(xù)時(shí)，持續(xù)時(shí)間間10秒。秒。呼吸努力相關(guān)微覺醒（呼吸努力相關(guān)微覺醒（RERA):指未達(dá)到呼吸暫停、低指未達(dá)到呼吸暫停、低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有10秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒。秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒。呼吸紊亂指數(shù)（呼吸紊亂指數(shù)（RDI):指平均每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停、低指平均每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停、低通氣和通氣和RERA事件的總次數(shù)。事件的總次數(shù)。l非快動(dòng)眼睡眠（non-rapid eye movement,NREM)l快動(dòng)眼睡眠(rapid eye movement,REM)期期期期睡眠醫(yī)l入睡 期期期期REM睡眠(80120min)（17min)

5、(3045min)(幾分鐘到1h)(5min)分分型：型：OSl阻塞型（阻塞型（OSA）指鼻和口腔無氣流通過，但胸腹指鼻和口腔無氣流通過，但胸腹式呼吸仍然存在。式呼吸仍然存在。l中樞型（中樞型（CSA）指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停。動(dòng)同時(shí)暫停。l混合型（混合型（MSA）指一次呼吸暫停過程中，開始指一次呼吸暫停過程中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。吸暫停。病 中樞型：中樞型： 病理性的中樞性睡眠呼吸暫停可見于病理性的中樞性睡眠呼吸暫?？梢娪诙喾N疾患，如神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病多種疾患，如神經(jīng)系統(tǒng)

6、、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞，功能變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞，功能異常，枕骨大孔畸形，脊髓灰質(zhì)炎，某異常，枕骨大孔畸形，脊髓灰質(zhì)炎，某些顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤藥物中毒等。些顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤藥物中毒等。 上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道不同程度狹窄上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道不同程度狹窄F鼻及鼻咽部狹窄：鼻及鼻咽部狹窄：常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、惡性腫瘤惡性腫瘤F口咽腔狹窄：口咽腔狹窄：扁桃體肥大、懸雍垂過長(zhǎng)或肥大軟腭塌陷，扁桃體肥大、懸雍垂過長(zhǎng)

7、或肥大軟腭塌陷，松馳，咽部腫物、舌部腫瘤松馳，咽部腫物、舌部腫瘤F喉咽腔狹窄：喉咽腔狹窄：急性會(huì)厭炎、會(huì)厭囊腫、會(huì)厭組織塌陷、急性會(huì)厭炎、會(huì)厭囊腫、會(huì)厭組織塌陷、聲帶麻痹等聲帶麻痹等F上下頜骨發(fā)育不良上下頜骨發(fā)育不良 小下頜，頜面發(fā)育不良等，小下頜，頜面發(fā)育不良等，上氣道擴(kuò)張劑肌張力異常上氣道擴(kuò)張劑肌張力異常：主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉、軟腭的肌肉。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：睡眠過程中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)高CO2 高H+及低氧的反應(yīng)閾值提高，可以原發(fā)，也可繼發(fā)。肥胖、甲狀腺功能低下、絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期是其影響因素。低氧及二氧化碳潴留低氧導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，至高血壓形成。引起心律

8、失常，促紅細(xì)胞生成素增高，紅細(xì)胞增高，血小板活性升高，纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病和腦血栓，腎小球?yàn)V過增加，夜尿增多。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)微覺醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)白天嗜睡，乏力、記憶力減退，長(zhǎng)期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變胸腔壓力改變吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，高負(fù)壓出現(xiàn)反流性食管炎，咽喉炎睡眠呼吸暫停低通氣O2 co2 pH微覺醒呼吸恢復(fù)再次進(jìn)入睡眠氣道內(nèi)負(fù)壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力高的咽壁順應(yīng)性胸腔高負(fù)壓、反流性疾病心、腦等重要器官缺氧、血壓升高、紅細(xì)胞增高血色素增高體內(nèi)化學(xué)感受器刺激中樞覺醒O

9、SAHS的病理生理改變發(fā)發(fā)病病l肌肉因素：血供豐富，氧化纖維成分肌肉因素：血供豐富，氧化纖維成分子收縮快，子收縮快，ATP利用率增高易出現(xiàn)疲利用率增高易出現(xiàn)疲勞、肌松馳。勞、肌松馳。l機(jī)械因素：氣道萎陷。機(jī)械因素：氣道萎陷。l神經(jīng)自控失調(diào)等。神經(jīng)自控失調(diào)等。J睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加重，反復(fù)呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。重，反復(fù)呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。J白天嗜睡白天嗜睡 ，輕者困倦，乏力，重者不可抑制，輕者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后體力無恢復(fù)的嗜睡，睡后體力無恢復(fù)J可有記憶力減退，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍可有記憶力減退，注意力不集中，反

10、應(yīng)遲鈍J可有晨起口干，常有異物感可有晨起口干，常有異物感J可有晨起頭痛，血壓升高可有晨起頭痛，血壓升高 J病程長(zhǎng)者夜尿增多，性功能減退病程長(zhǎng)者夜尿增多，性功能減退J可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變J兒童患者遺尿、注意力不集中，成績(jī)差兒童患者遺尿、注意力不集中，成績(jī)差癥狀癥狀體l一般體征:成年患者多數(shù)比較肥胖或明顯肥胖，頸部粗短，頜骨發(fā)育不良，胸廓發(fā)育畸形。l上氣道征象：口咽腔狹窄，扁桃體肥大、軟腭組織肥厚，懸雍垂過長(zhǎng)肥厚，還有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚檢查方法：檢查方法：l一般檢查：鼻和鼻咽部、咽和軟腭、下咽部一般檢查：鼻和鼻咽部、咽

11、和軟腭、下咽部lFls，重點(diǎn)觀察幾個(gè)斷面狹窄情況重點(diǎn)觀察幾個(gè)斷面狹窄情況 咽部（舌根至鼻咽）咽部（舌根至鼻咽） 口咽部（扁桃體中部）口咽部（扁桃體中部） 腭咽部（腭帆后部氣道間隙）腭咽部（腭帆后部氣道間隙） 纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合mullers檢查法檢查法l影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、CT、咽腔橫斷面積咽腔橫斷面積lPSG（多導(dǎo)睡眠描記法多導(dǎo)睡眠描記法Polysomnography)l上氣道持續(xù)壓力測(cè)定，上氣道持續(xù)壓力測(cè)定，x線頭顱定位測(cè)量線頭顱定位測(cè)量Mullers檢查法檢查法OSAS患者正常對(duì)照l癥狀：打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困癥狀：打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困乏、記憶

12、力下降等。乏、記憶力下降等。l體征：上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占體征：上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占5-39%），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并發(fā)高血壓占（發(fā)高血壓占（25-40%），口咽狹小，懸雍垂），口咽狹小，懸雍垂肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥大，鼻甲肥大等。大，鼻甲肥大等。lPSG可確診和了解病情的嚴(yán)重性，可達(dá)到診可確診和了解病情的嚴(yán)重性，可達(dá)到診斷和分型的要求。斷和分型的要求。l首先確定睡眠呼吸暫停綜合征的類型。首先確定睡眠呼吸暫停綜合征的類型。OSAS治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。治療分非手術(shù)治療和手術(shù)

13、治療。l非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：l體位，藥物治療，減肥。（體重超重體位，藥物治療，減肥。（體重超重20%患患者）避免鎮(zhèn)靜藥等加重上氣道阻塞。者）避免鎮(zhèn)靜藥等加重上氣道阻塞。lNCPAP鼻氣道持續(xù)正壓通氣。鼻氣道持續(xù)正壓通氣。NCP 用一個(gè)空氣泵，空氣經(jīng)過濾過，濕化后經(jīng)用一個(gè)空氣泵，空氣經(jīng)過濾過，濕化后經(jīng)鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時(shí)，在整個(gè)呼鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時(shí)，在整個(gè)呼吸過程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體吸過程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，維持氣道吸氣時(shí)為正壓，輸經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，維持氣道吸氣時(shí)為正壓，輸入正壓為入正壓為12cmH2O，可防止氣道塌陷，增加功可

14、防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，改善氣道阻力，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入耗，改善氣道阻力，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔茫嗫墒股蠚獾篱_放肌群作用增及其反饋?zhàn)饔?，亦可使上氣道開放肌群作用增加，使上氣道保持開放。加，使上氣道保持開放。NCPAl阻塞性睡眠呼吸暫停或中樞性睡眠阻塞性睡眠呼吸暫?；蛑袠行运?呼吸暫停。呼吸暫停。lOSAS合并肺慢性疾患。合并肺慢性疾患。l重度重度OSAS患者患者UPPP術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備。l不愿接受手術(shù)治療的患者。不愿接受手術(shù)治療的患者。注注意意l鼻部有阻塞疾病的應(yīng)治療后使用。鼻部有阻塞疾病的應(yīng)治療后使用。l面罩合適，不漏氣，感覺舒適。面罩合適，不漏氣，感覺舒適。l患者清醒時(shí)有低氧血癥，嚴(yán)重心肺并發(fā)患者清醒時(shí)有低氧血癥，嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，呼衰患者不易用癥，呼衰患者不易用.（需氣管切開）（需氣管切開）l懸雍垂腭咽成形術(shù)（懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）有效率有效率78%l氣管造口術(shù)氣管造口術(shù) （1）心跳停止）心跳停止 （2）嚴(yán)重的碳酸血癥）嚴(yán)重的碳酸血癥PCO250mmHg （3）SaO2常低于常低于50%，肺心病，室，肺心病，室性心動(dòng)過速。性心動(dòng)