膽囊切除術(shù)與術(shù)后膽總管結(jié)石的關(guān)系研究

1、膽囊切除術(shù)與術(shù)后膽總管結(jié)石的關(guān)系研究    作者：吳碩東 孔靜 田雨 丁仁? 金俊哲 郭仁宣    【摘要】  目的 探討膽囊切除術(shù)與術(shù)后罹患原發(fā)性膽總管結(jié)石的關(guān)系。方法 檢索中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一、第二醫(yī)院普通外科1994年1月至2003年12月478例膽總管結(jié)石患者行開腹手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療的病例資料。計算膽囊切除術(shù)后罹患原發(fā)性膽總管結(jié)石患者中的比例，并對行單純膽囊切除術(shù)組與未行任何膽道手術(shù)組的相關(guān)分類變量和連續(xù)變量進(jìn)行分析。結(jié)果 膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的病例共61例，占全部原發(fā)性膽總管結(jié)

2、石病例的14.2%(61/430)。自行膽囊切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石的間隔時間平均為8.23年，最長者28年，最短者2年。多發(fā)結(jié)石或泥沙樣結(jié)石多見(2=9.030，P<0.01)，且易并發(fā)急性化膿性膽管炎(2=8.259，P<0.01)。結(jié)論 膽囊切除有可能是原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的一個危險因素。既往行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者發(fā)生膽系感染的可能性更大，同時提示我們感染亦可能是膽囊切除術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石的重要原因。 【關(guān)鍵詞】  膽總管結(jié)石 膽囊切除術(shù)     【Abstract】  Objective 

3、 To study the possible association between cholecystectomy and postoperative primary common bile duct stones. Methods  We retrieved data of 478 cases treated with cholecystectomy and endoscopic duodenal papilla sphincterotomy admitted into department of general surgery of first and second hospi

4、tal of China Medical University from January 1994 to December 2003 to calculate ratio of cases with primary common bile duct stones posterior to cholecystectomy to those with primary common bile duct stones. At the same time, classification variable and continuous variable were analyzed in cases wit

5、h primary common bile duct stones in groups with or without cholecystectomy. Results  Of all, 61 cases (14.1%) with primary common bile duct stones had history of cholecystectomy. The interval between cholecystectomy and occurrence of primary common bile duct stones was mean 8.23 years (2?28 ye

6、ars). Cases with primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy were more easily reliable to be accompanied by acute cholangiotitis （2=8.259, P<0.01）, mostly multiple stones or sand?like stones (2=9.030, P<0.01).  Conclusions  Cholecystectomy may be a risk facto

7、r for primary common bile duct stones. Cases with primary common bile duct stones posterior to cholecystectomy are more easily complicated by bile infection, as indicates that infection may be responsible for primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy.     【K

8、ey words】  Common bile duct stones; Cholecystectomy     自19世紀(jì)80年代膽囊切除術(shù)問世以來，其應(yīng)用越來越廣泛，現(xiàn)已成為膽囊疾病尤其是膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)腹腔鏡的問世又使得膽囊切除術(shù)的應(yīng)用更加為世人所接受。但是， 膽囊切除 膽道胰腺外科術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石也較常見。膽囊切除術(shù)預(yù)后的相關(guān)報道1-5很多， 但膽囊切除術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石的相關(guān)研究卻很少，且發(fā)病率各家報道有差別。Konsten等6報道為1.5%，Girard等7報道為1%4%，在膽道探查之后可達(dá)10%。本文采用回顧性分析

9、的方法探討了膽囊切除術(shù)與術(shù)后罹患原發(fā)性膽總管結(jié)石的關(guān)系及意義，現(xiàn)報告如下。     1  資料和方法     1.1  病例資料     檢索中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一、第二醫(yī)院普通外科1994年1月至2003年12月以膽總管結(jié)石為診斷開腹手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療的病例?？紤]到盡可能消除混雜因素的影響(如繼發(fā)結(jié)石等)，我們排除合并有膽囊結(jié)石的病例，共檢索到病歷資料齊全的膽總管結(jié)石病例478例。追溯既往膽囊切除術(shù)史，探討膽囊切除術(shù)與術(shù)后罹患原發(fā)性膽總管結(jié)石的關(guān)系。其基本病例資料見

10、表1。表1  478例膽總管結(jié)石病例統(tǒng)計 在檢索到的病例資料中，109例既往有單純膽囊切除術(shù)史。其中，61例符合Saharia等8提出的診斷膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)，即：(1)曾行膽囊切除術(shù)，但未行膽道探查術(shù)；(2)至少在膽囊切除術(shù)后2年以上發(fā)現(xiàn)的膽管結(jié)石；(3)無先前手術(shù)導(dǎo)致膽管狹窄的證據(jù)。其余病例的情況分別是：31例為膽囊切除術(shù)后未滿2年；15例為行膽囊切除術(shù)時即有肝內(nèi)膽管結(jié)石(不能判定此次膽總管結(jié)石為肝內(nèi)膽管來源的)；2例疑似合并膽道蛔蟲和合并膽道腫瘤。考慮混雜因素影響予以排除。另有93例既往行膽總管探查術(shù)或膽總管探查加膽囊切除術(shù)。余下的276例未行任何膽道手術(shù)。綜上

11、所述，我們納入統(tǒng)計的原發(fā)性膽總管結(jié)石病例共430例(即478例減去上述排除的48例)。      1.2  統(tǒng)計學(xué)處理     采用相關(guān)分類變量和連續(xù)變量，2檢驗進(jìn)行分析。 2  結(jié)果     2.1  各種手術(shù)后罹患原發(fā)性膽總管結(jié)石的分析     納入本研究的病例共61例，占全部原發(fā)性膽總管結(jié)石病例的14.2%(61/430)。其中因膽囊結(jié)石切除膽囊的35例，占57.4%；因膽囊息肉切除膽囊的21例，占34.4%；因非結(jié)石性膽囊炎切除

12、的5例，占8.2%。曾行膽道探查術(shù)的病例共93例，占全部原發(fā)性膽總管結(jié)石病例的21.6%(93/430)。     2.2  行單純膽囊切除術(shù)與未行任何膽道手術(shù)的分類變量的比較     見表2。變量經(jīng)2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=8.259,P<0.01；2=9.030，P<0.01)。參考國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，Oddi括約肌狹窄的判定以膽道下端能順利通過10號導(dǎo)尿管或5號膽道探子為標(biāo)準(zhǔn)。上述結(jié)果表明：既往曾行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者與未行任何膽道手術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者相比，更易并發(fā)急性化膿性膽管炎，多發(fā)

13、結(jié)石或泥沙樣結(jié)石更為多見。 表2  行單純膽囊切除術(shù)與未行任何膽道手術(shù)的分類變量的比較     2.3  行單純膽囊切除術(shù)與未行任何膽道手術(shù)的連續(xù)變量的比較     276例未曾行任何膽道手術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者的平均年齡為58.67歲；61例既往行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者的平均年齡為60.25歲，自膽囊切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石的時間間隔平均為8.23年， 最長者28年， 最短者2年。     3  討論     膽囊切除術(shù)后發(fā)

14、生原發(fā)性膽總管結(jié)石在臨床常見，但相關(guān)研究較少。本研究經(jīng)回顧性統(tǒng)計，膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的病例占全部原發(fā)性膽總管結(jié)石病例的14.1%。國內(nèi)葉忻等9報道采用B超對上海3 419位居民作膽囊結(jié)石發(fā)病情況的調(diào)查，結(jié)果20歲以上人群中有1.9%已施行膽囊切除術(shù)。這個比率基本接近一般人群中膽囊切除術(shù)的暴露率。由此我們可以分析：原發(fā)性膽總管結(jié)石人群中單純膽囊切除的暴露率要比一般人群中膽囊切除的暴露率高出十余個百分點，提示我們膽囊切除有可能是原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的一個危險因素。由于本研究屬于回顧性調(diào)查，上述推論還需要大樣本的病例對照研究加以完善。膽囊切除與原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病存在聯(lián)系的機制，還有待于系

15、統(tǒng)的前瞻性隊列研究加以證實。    本組研究還發(fā)現(xiàn)既往行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者與未行任何膽道手術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者相比，多發(fā)結(jié)石或泥沙樣結(jié)石多見，且更易并發(fā)急性化膿性膽管炎。這提示既往曾行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者發(fā)生膽系感染的可能性更大，同時感染亦可能是膽囊切除術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石的重要原因。這方面的基礎(chǔ)研究已有進(jìn)展。印弘等10發(fā)現(xiàn)膽囊切除本身可導(dǎo)致Oddi括約肌基礎(chǔ)壓明顯降低，收縮時間變短，提示閥門作用減弱，腸液逆流入膽道的機會增大，易致膽道的逆行感染。Ng等11認(rèn)為膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能缺失、膽道運動異常是再

16、發(fā)膽總管結(jié)石的一個重要因素。Kubota等12顯示十二指腸乳頭旁憩室導(dǎo)致乳頭功能異常，與再發(fā)膽總管結(jié)石的形成有重要關(guān)系。Brogdon等13發(fā)現(xiàn)縫線、銀夾等殘留物為膽囊切除術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石的重要原因。Cetta等14認(rèn)為與膽汁感染、老齡等有關(guān)。我們在本研究回顧病例時也發(fā)現(xiàn)曾行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者發(fā)生膽道感染的證據(jù)更多見，另外我們發(fā)現(xiàn)1例曾行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)炎性息肉。這也可以說是上述理論的一個佐證。     此外發(fā)現(xiàn)既往行單純膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者的年齡與未行任何膽道手術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者相近。膽囊切除

17、術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石的年限差別較大，考慮發(fā)生膽總管結(jié)石與膽囊切除的時間無關(guān)。本文調(diào)查還顯示在行膽囊切除的原因中以膽囊結(jié)石為主，共35例，占57.4%，提示膽總管結(jié)石的發(fā)生除了可能與膽囊切除術(shù)有關(guān)外，更可能與患者的成石體質(zhì)和膽道系統(tǒng)的成石環(huán)境有關(guān)。近年來亦有關(guān)于Oddi括約肌功能失調(diào)及其在膽囊結(jié)石形成中的作用研究。杜凡等15動物實驗研究顯示伴隨著Oddi括約肌功能改變，才有膽囊結(jié)石的形成，提示Oddi括約肌功能失調(diào)可能是膽囊結(jié)石形成的啟動原因之一。魯文彤等16動物實驗研究平滑肌收縮調(diào)控蛋白調(diào)寧蛋白在膽結(jié)石動物Oddi括約肌中的表達(dá)，從分子水平上闡明Oddi括約肌功能失調(diào)在膽囊結(jié)石形成中的作用機制。

18、有人用內(nèi)鏡測壓法和X線動態(tài)攝影術(shù)研究Oddi括約肌功能發(fā)現(xiàn)其肌張力可控制膽汁排出和預(yù)防十二指腸液返流進(jìn)入膽道，是有效的生理屏障。它阻止細(xì)菌由腸道上行進(jìn)入膽道，如在膽道內(nèi)置支撐管通過Oddi括約肌，將破壞這種屏障機制，允許細(xì)菌上行進(jìn)入膽道17。另外Oddi括約肌功能失調(diào)將導(dǎo)致基礎(chǔ)壓升高，逆行收縮過多，對CCK反應(yīng)異常，引起膽道梗阻。這也與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。因此，Oddi括約肌功能失調(diào)參與了膽囊結(jié)石的形成，膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能進(jìn)一步發(fā)生改變，又參與了膽總管結(jié)石的形成。     總之，Oddi括約肌是調(diào)控膽系運動的閘門。膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能的改變使

19、得膽道動力學(xué)發(fā)生改變，膽道逆行感染的機會增多，使得原本就具有成石高危因素的機體又增加了結(jié)石形成的機會。因此今后的臨床和基礎(chǔ)工作中我們要重視膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能改變機制的研究，豐富膽囊切除術(shù)后綜合征的機制理論，更好地指導(dǎo)臨床。   【參考文獻(xiàn)】  1 Sand J, Pakkala S, Nordback I. Twenty to thirty year follow?up after cholecystectomyJ. Hepatogastroenterology,1996,43(9):534-537.2 Gui G P, Cheruvu C V, West N,

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