人工肝支持系統(tǒng)治療mod

1、1人工肝支持系統(tǒng)治療人工肝支持系統(tǒng)治療MODSMODS廣東省佛山市第一人民醫(yī)院廣東省佛山市第一人民醫(yī)院羅羅 紅紅 濤濤2全身炎癥反應綜合癥全身炎癥反應綜合癥 全身性炎癥反應綜合癥（全身性炎癥反應綜合癥（ SIRS SIRS ）：是由于嚴重）：是由于嚴重的臨床損傷性因素（感染或非感染）導致全身性的臨床損傷性因素（感染或非感染）導致全身性炎癥反應。符合以下炎癥反應。符合以下4 4項條件中兩項以上即可診斷：項條件中兩項以上即可診斷： （1 1）體溫：）體溫：38.338.3或或 3636 （2 2）心率：）心率：9090次次/min/min （3 3）呼吸頻率：）呼吸頻率：2020次次/min/mi

2、n或過度換氣或過度換氣PaCO2 PaCO2 32mmHg 32mmHg （4 4）白細胞：）白細胞：121210109 9/L/L或或4 410109 9/L/L或桿或桿 狀核中性白細胞狀核中性白細胞3多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多官器功能障礙綜合癥（多官器功能障礙綜合癥（MODSMODS）：急）：急性危重患者出現(xiàn)兩個或兩個以上的器性危重患者出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能不全，內(nèi)環(huán)境沒有治療的干預官功能不全，內(nèi)環(huán)境沒有治療的干預已不能維持正常。已不能維持正常。 4SIRSSIRS、MODSMODS發(fā)病機理發(fā)病機理MODS死亡率高達死亡率高達60609494SIRS本質(zhì)原因本質(zhì)原因

3、內(nèi)毒素脂多糖結合蛋白內(nèi)毒素脂多糖結合蛋白(LBP)IL-2、IL-6、IL-8觸發(fā)觸發(fā)美國美國ICUICU內(nèi)患病率為內(nèi)患病率為1414國內(nèi)國內(nèi)ICUICU內(nèi)患病率內(nèi)患病率瀑布樣瀑布樣 級聯(lián)反應級聯(lián)反應TNF NO等等5常用人工肝技術常用人工肝技術血液透析血液透析/濾過濾過血液血液/血漿灌流血漿灌流血漿置換血漿置換血漿濾過透析血漿濾過透析 CHD緩慢血漿置換緩慢血漿置換生物人工肝生物人工肝白蛋白透析白蛋白透析不同類型間的有機組合不同類型間的有機組合MARS系統(tǒng)系統(tǒng)PE + CHDFHBLSS CHDF 血漿濾過透析血漿濾過透析 血漿透析吸附血漿透析吸附 持續(xù)血漿灌流吸附血濾術持續(xù)血漿灌流吸附血濾

4、術 6人工肝治療的作用人工肝治療的作用人人工工肝肝水溶性毒素蛋白結合毒素MODSSIRS各種病因各種病因瀑布樣級聯(lián)反應瀑布樣級聯(lián)反應細胞因子、細胞因子、炎癥介質(zhì)等炎癥介質(zhì)等PE：清除清除大、大、中中、小小分子分子物質(zhì)物質(zhì)CHDF：清除清除中中、小分子小分子物物質(zhì)質(zhì)MARS: 清除蛋白結合毒素、清除蛋白結合毒素、水溶性毒素，可以去除大、水溶性毒素，可以去除大、中、小分子物質(zhì)中、小分子物質(zhì)7SPE+CHDFSPE+CHDF與與MARSMARS治療重型肝炎治療重型肝炎MODSMODS8 20022002年至年至20062006年在我科住院患者年在我科住院患者5252例，男例，男3636例，例，女女1

5、616例，年齡例，年齡21217676歲，平均歲，平均4848歲歲 重型肝炎診斷參照重型肝炎診斷參照20002000年病毒性肝炎防治方案年病毒性肝炎防治方案 MODSMODS診斷參照中國診斷參照中國19951995年多臟器功能失常綜合年多臟器功能失常綜合征征(MODS) (MODS) 診斷評分標準診斷評分標準 患者均為患者均為2 2個或個或2 2個以上器官或系統(tǒng)功能障礙者，個以上器官或系統(tǒng)功能障礙者，其中肝功能嚴重損害其中肝功能嚴重損害5252例次，肝腎綜合征例次，肝腎綜合征4242例次，例次，肝性腦病肝性腦病3636例次，心功能不全例次，心功能不全3030例次，呼吸衰竭例次，呼吸衰竭1010

6、例次，需要機械通氣支持，例次，需要機械通氣支持， DIC 8DIC 8例次。例次。 在護肝綜合治療基礎上，加用人工肝支持治療在護肝綜合治療基礎上，加用人工肝支持治療 SPE+CHDFSPE+CHDF治療治療2727例例6060次，次，MARSMARS治療治療2525例例5454次次9SPE+CHDFSPE+CHDF治療前后臨床指標的變化治療前后臨床指標的變化指標指標例例治療前治療前治療后治療后SOFA(SOFA(分分) )27279.799.791.661.666.396.392.582.58心率心率( (次次/min) /min) 1515124.3124.328.628.688.388.3

7、16.816.8MAP(mmHg)MAP(mmHg)151568.568.514.8 14.8 85.985.912.112.1Pa02(mmHg)Pa02(mmHg)5 5 38.1 38.112.112.161.361.3士士11.311.3肝性腦病肝性腦病18181818癥狀減輕癥狀減輕1515例例尿量尿量(m/d)(m/d)212118318312812892192133533510MARSMARS治療前后臨床指標的變化治療前后臨床指標的變化指標指標例例治療前治療前治療后治療后SOFA(SOFA(分分) )25259.759.751.561.566.286.282.462.46心率心率

8、( (次次/min) /min) 1515125.1125.126.726.786.286.218.218.2MAP(mmHg)MAP(mmHg)151566.466.413.6 13.6 87.587.511.211.2Pa02(mmHg)Pa02(mmHg)5 5 38.7 38.714.214.264.164.1士士13.113.1肝性腦病肝性腦病18181818癥狀減輕癥狀減輕1616例例尿量尿量(m/d)(m/d)212116916913513590690633233211治療前后生化指標的變化治療前后生化指標的變化總膽紅素總膽紅素(umol/L)PTA(%)LBP(EU/ml)SP

9、E+CHDF治療前治療前412.7士士93.617.1士士3.21.3士士0.4治療結束時治療結束時276.4士士72.443.5士士7.50.8士士0.2結束后結束后72 h358.2士士63.430.5士士4.71.0士士0.4MARS治療前治療前409.5士士89.518.0士士3.61.2士士0.3治療結束時治療結束時270.6土土55.018.2士士6.10.6士士0.1結束后結束后72 h313.2士士63.222.1士士5.10.8士士0.212 治療前后炎癥因子水平的變化治療前后炎癥因子水平的變化 分組分組指標指標治療前治療前治療后治療后結束后結束后72 h72 hSPE+CH

10、DFSPE+CHDFLBP(mg/l)LBP(mg/l)16.0516.055.135.1311.4811.484.324.32 13.8613.864.034.03TNF-(ug/L)TNF-(ug/L)4.844.841.241.242.232.230.700.702.912.911.121.12IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)394.9394.990.990.9165.5165.556.356.3 298.5298.583.883.8IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.231.230.420.420.760.760.290.290.960.960.380.38MARSMA

11、RS組組LBP(mg/l)LBP(mg/l)15.8915.895.355.358.318.313.823.82 12.1712.174.134.13TNF-(ug/l)TNF-(ug/l)4.634.631.321.321.741.740.680.682.182.181.251.25IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)358.9358.991.191.1108.4108.435.335.3 269.8269.889.789.7IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.281.280.440.440.520.520.170.170.830.830.430.4313 結結 果果SPE+CH

12、DFSPE+CHDF、MARSMARS治療可以明顯降低患者治療可以明顯降低患者血液內(nèi)各種炎癥因子的水平，改善血液內(nèi)各種炎癥因子的水平，改善MODSMODS患患者的病情和預后。者的病情和預后。SPE+CHDFSPE+CHDFMARSMARS臨床治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)臨床治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)1312治療無效例數(shù)治療無效例數(shù)1413接受肝移植的例數(shù)接受肝移植的例數(shù)43出院出院3 3個月仍存活個月仍存活10814MARSMARS治療重癥肺炎合并治療重癥肺炎合并MODSMODS15MARSMARS治療伴重癥肺炎治療伴重癥肺炎MODSMODS 2002 2002年至年至20062006年在我院住院患者年在我院住院患者161

13、6例，男性例，男性1010例，例，女性女性6 6例，年齡例，年齡23-8623-86歲歲 符合符合19951995年中國年中國MODSMODS病情分期診斷及嚴重程度評病情分期診斷及嚴重程度評分標準，患者均需接受機械通氣治療分標準，患者均需接受機械通氣治療 在抗炎及對癥支持治療基礎上加用在抗炎及對癥支持治療基礎上加用MARSMARS治療，每治療，每天治療天治療1 1次，連續(xù)次，連續(xù)3 3次，共治療次，共治療4848次次 8 8例死亡，例死亡，8 8例痊愈例痊愈16動脈血氣動脈血氣PH值、值、PaO2等的變化等的變化0246Time(Hour)7.357.457.557.307.407.50PH0

14、246Time(Hour)5060708090100PaO2(mmHg)PHPH值的改善值的改善PaOPaO2 2的改善的改善170246Time(Hour)120160200240PaO2/FiO2(mmHg)0246Time(Hour)889296100SaO2(%)氧飽和度的改善氧飽和度的改善氧合指數(shù)的改善氧合指數(shù)的改善動脈血氣氧飽和度、氧合指數(shù)的變化動脈血氣氧飽和度、氧合指數(shù)的變化180246Time(Hour)80100120140Heartrate(beat/min)0246Time(Hour)6080100120Meanarterialpressure(mmHg)心率的改善心率的

15、改善平均動脈壓的改善平均動脈壓的改善心率、平均動脈壓等的變化心率、平均動脈壓等的變化19結結 果果 動脈血動脈血pHpH及及PaOPaO2 2無明顯變化，但治療無明顯變化，但治療2h2h后后PaOPaO2 2 、SaOSaO2 2及氧合指數(shù)及氧合指數(shù)(PaO(PaO2 2/FiO2)/FiO2)均有上升均有上升 氣道峰壓降低，與治療前比較有顯著性差異氣道峰壓降低，與治療前比較有顯著性差異 心率減慢，平均動脈壓升高，與治療前比較有顯心率減慢，平均動脈壓升高，與治療前比較有顯著性差異著性差異 治療效果可維持至治療后治療效果可維持至治療后4h4h和和6h 6h MARSMARS可改善機械通氣可改善機

16、械通氣MODSMODS患者氧合功能及血流動患者氧合功能及血流動力學指標，對穩(wěn)定力學指標，對穩(wěn)定MODSMODS患者病情有一定的作用患者病情有一定的作用20典型病例（典型病例（SARS) SARS) C.NO: 1031683C.NO: 1031683 病情介紹病情介紹 20022002年年1111月月2525日首日首例例SARSSARS患者患者“發(fā)熱、發(fā)熱、咳嗽咳嗽9 9天天”入院入院3 3天后天后出現(xiàn)出現(xiàn)ARDSARDS，1111月月2929日日因出現(xiàn)因出現(xiàn)MODSMODS接受接受MARSMARS治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。1212月月1313日脫機，日脫機，3 3天天后轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出

17、ICUICU至感染科至感染科21TNF(g/L)IL-6(pg/L)IL-8(pg/L)LPS(x10EU) 第第 1 次次第第 2 次次第第 3 次次第第 4 次次MARSMARS成功治療成功治療SARSSARS合并合并MODSMODSOliguriaTBil to 56 mol/LAST 319ALT 425.5 unit PaO2/FiO2 120HR 150-160 bpmMAP 58 mmHg22MARS治療急性治療急性重癥胰腺炎合并重癥胰腺炎合并MODS23重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAPSAP）是一種）是一種全身性疾病全身性疾病各各種種原原因因胰胰腺腺腺腺泡泡損損傷傷多種受

18、激多種受激活的胰酶活的胰酶瀑瀑布布樣樣級級聯(lián)聯(lián)反反應應SIRSSIRSMODSMODS大大量量釋釋放放多種炎癥多種炎癥細胞因子細胞因子24MARSMARS治療重癥急性胰腺炎（治療重癥急性胰腺炎（SAPSAP） 20022002年至年至20062006年在我院住院患者年在我院住院患者3030例，男例，男1717例，女例，女1313例，年齡例，年齡21217676歲，平均歲，平均4848歲，對歲，對照組與治療組各照組與治療組各1515例例 診斷符合診斷符合SAPSAP診斷標準診斷標準 排除艾滋病、晚期腫瘤患者排除艾滋病、晚期腫瘤患者 在綜合治療基礎上，治療組加用在綜合治療基礎上，治療組加用MARS

19、MARS治療，治療，每天治療每天治療1 1次，連續(xù)次，連續(xù)3 3次，共治療次，共治療4545次。次。25SAPSAP治療前后一般臨床狀況的變化治療前后一般臨床狀況的變化指標指標MARSMARS組組對照組對照組治療前治療前治療后治療后治療前治療前治療后治療后SOFA(SOFA(分分) )9.369.361.491.495.985.982.392.399.259.251.521.529.159.151.451.45MAP(mmHg)MAP(mmHg)68.468.412.912.985.585.511.711.767.567.512.912.969.869.810.310.3平均心率（次平均心率（

20、次/ /分）分） 121.3 121.314.514.585.285.29.09.0125.4125.413.313.3118.4118.415.115.1平均尿量（平均尿量（ml/d ml/d ）900900558.8558.81561.91561.9527.7527.7905905528.6528.6985.1985.1560.3560.326治療前后常規(guī)生化指標的變化治療前后常規(guī)生化指標的變化指標指標MARSMARS組組對照組對照組t t治療前治療前治療后治療后72h72h治療前治療前治療后治療后72h72h白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)( (10109 9/l)/l)18.218.25.85.8

21、12.512.53.73.7* *17.817.85.65.616.216.24.14.1TBil(mol/l)TBil(mol/l)106.5106.547.947.958.458.438.238.2* *98.498.445.345.384.784.742.642.6白蛋白白蛋白(g/l)(g/l)30.230.24.64.631.631.65.95.932.532.55.25.233.433.45.05.0PTA(%)PTA(%)51.851.813.613.655.755.719.419.450.650.612.912.958.258.218.318.3肌酐肌酐(mol/l)(mol/

22、l)161.6161.664.964.987.387.349.249.2* *154.3154.348.548.5145.1145.145.945.927治療前后細胞因子水平的變化治療前后細胞因子水平的變化 分組分組 指標指標 治療前治療前 治療后治療后MARSMARS組組LBP(mg/l)LBP(mg/l)16.2916.295.355.358.318.313.823.82* *TNF-(ug/l)TNF-(ug/l)4.834.831.221.221.741.740.680.68* *IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)395.9395.991.191.1108.4108.435.33

23、5.3* *IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.231.230.440.440.520.520.170.17* *對照組對照組LBP(mg/l)LBP(mg/l)16.0516.055.135.1315.4815.484.324.32* *TNF-(ug/L)TNF-(ug/L)4.844.841.241.243.233.230.700.70* *IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)394.9394.990.990.9365.5365.556.356.3* *IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.231.230.420.421.161.160.290.29* *28 治療前、后即刻的血氣分析治療前、后即刻的血氣分析 分組分組指標指標治療前治療前治療后治療后MARSMARS組組PHPH7.297.290.040.047.397.390.260.2