臨床藥師查房不合理用藥分析

1、臨床藥師查房不合理用藥分析關 鍵 詞臨床藥師 查房 不合理 用藥分析據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在病人中約1/3的人死于不合理用藥。我國不合理用藥占用藥者的11%-26%，因此“安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥”已成為醫(yī)藥系統(tǒng)的當務之急。我院實行了臨床藥師查房制度，對臨床用藥進行有效監(jiān)督、指導及合理干預，及時發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的不合理用藥問題。現(xiàn)將我院臨床藥師參與臨床查房的十個典型病例進行用藥分析，介紹如下：例一、15床許某，慢性胰腺炎急性發(fā)作。醫(yī)囑予以頭孢曲松2.0靜滴，一天兩次，防治感染，西咪替丁0.6靜滴，一天兩

2、次，制酸，抑制胰腺分泌。654-2 10mg靜滴，一天一次，解痙止痛，抑制腺體分泌，改善胰腺微循環(huán)。分析：慢性胰腺炎急性發(fā)作應常規(guī)使用抗生素，有預防胰腺壞死合并感染的作用。針對革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌，選用脂溶性高、滲透性強，能透過血胰屏障的第二、三代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥，并聯(lián)合應用對厭氧菌有效的藥物(如甲硝唑)。也可單用碳青霉烯類抗生素如亞胺培南西司他丁。醫(yī)囑予第三代頭孢菌素防治感染的同時應聯(lián)合應用硝基咪唑類藥(如甲硝唑)以針對G-及厭氧菌的治療。生長抑素及其類似物(奧曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，療效遠比H2-R拮抗劑、PPI制劑效果好，還能減輕腹脹、腹痛，減少局部并發(fā)

3、癥，縮短住院時間。如經(jīng)濟條件允許，建議應用奧曲肽，首劑100ug iV，以后以每小時25-50ug持續(xù)靜滴，3-7天。應用654-2時應注意可引起腸麻痹、尿潴留的副作用。改善胰腺微循環(huán)可靜滴丹參注射液30ml qd.例二、11床張某，全身廣泛性復合傷。醫(yī)囑從5月7日開始靜滴克林霉素(1.2gBid)、頭孢西丁(1gBid)、氨曲南 (1g Bid)聯(lián)用，至5月12日改為靜滴頭孢曲松(2g Qd)，氨曲南(1gBid)，慶大霉素(16萬uQd)。到5月18日又改為靜滴頭孢吡肟(1gBid)，氨曲南(1gBid)，替硝唑(0.4gBid0。分析：抗生素使用不規(guī)范，選用高檔、聯(lián)合用藥不當。關于氨曲南

4、的正確用法：1、氨曲南為窄譜抗生素，僅對G-菌有效，對G+菌、厭氧菌無效。2、選用氨曲南起點過高。氨曲南為二線用藥，僅用于當用青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類藥無效時才有效。3、氨曲南經(jīng)腎排泄，主要用難治性泌尿系感染。4、氨曲南針對一般感染，3-4g/d才有效，劑量2g/d劑量不足。5、氨曲南半衰期短，且為時間依賴性抗生素，需3-4次/d的給藥方式。5、氨曲南與頭孢西丁聯(lián)用有拮抗作用，不宜聯(lián)用。6、氨曲南、頭孢曲松、頭孢吡肟同屬內(nèi)酰胺類藥，同作用于同一細菌胞漿膜上青霉素蛋白結合酶（PBPS），干擾細菌細胞壁合成而具殺菌作用。由于作用于同一作用位點，作用靶部位相同，產(chǎn)生相互競爭作用。聯(lián)用時抗菌作用并

5、不加強，副作用不良反應增多，因此氨曲南與頭孢類藥不宜聯(lián)用?？咕幬锏臑E用，增加細菌耐藥性，可造成菌群失調(diào)、二重感染、真菌感染等。建議停用所有抗生素，針對G+、G-、厭氧菌感染，選用內(nèi)酰胺類藥與內(nèi)酰胺類酶抑制劑藥，如頭孢哌酮/舒巴坦鈉2.0靜滴，一天兩次?；蝾^孢曲松/舒巴坦2.0靜滴，一天兩次。例三、22床陳某，骨盆骨折并肺部感染，醫(yī)囑予以磷霉素2.0 Bid防治感染，氨溴索30mg霧化吸入排痰。分析：磷霉素4g/d一般用于輕癥感染，對中度感染，成人一般8g/d，建議加大磷霉素用藥劑量，以4g Bid為宜，同時聯(lián)用頭孢曲松加強抗感染治療。由于磷霉素1.32g含鈉0.32g，對心腎功能不全，高血壓

6、等需限制鈉攝入量的患者慎用，溶媒以5%GS溶解最好，靜脈給藥速度要慢，以免出現(xiàn)靜脈炎。磷霉素、頭孢曲松同作用于PBPS,干擾細菌細胞壁的合成.由于磷霉素是作用于細菌細胞壁合成的起始階段，因此兩藥聯(lián)用時，應注意“時間差沖擊療法” 1，即先用磷霉素1h后再靜滴用頭孢曲松效果好。由于患者痰液不易排出，建議在磷霉素靜滴后加5%葡萄糖250ml氨溴索30mg靜滴，再靜滴頭孢曲松。1、促進痰液的排出；2、使抗生素在肺部支氣管粘膜中濃度增加，更有利于肺部感染的控制。同時多飲水行氣道濕化，利于排痰。例四、27床江某，女，48歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，醫(yī)囑予以5%GNS 250ml PAMBA（氨甲苯酸）0.3，

7、Dicynone（酚磺乙胺）3.0，VitK120mg靜滴，邦亭1ku im st！5%GS100ml，EACA（氨基己酸）6g靜滴，止血治療。分析：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者通常在出血后的第3天到第3周期間，由于腦脊液中纖維蛋白裂解產(chǎn)物增加，纖維蛋白溶解酶活性增高，會促使動脈瘤血凝塊溶解，容易發(fā)生再出血。因此對蛛網(wǎng)膜下腔出血后常用的止血藥是抗纖溶藥物，而不常規(guī)應用其他類型的止血藥。預防血凝塊溶解的抗纖溶藥常用的有6-氨基已酸，一般采用8g-12g/日，或氨甲苯酸0.1-0.2g Bid，靜脈緩慢滴注，最好在出血后第3天開始使用，維持治療2周，醫(yī)囑使用止血敏，維生素K1，無抗纖溶作用，不適用于蛛網(wǎng)膜下

8、腔出血的治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血一旦確診，同時應常規(guī)、早期、預防性應用防止血管痙攣的藥物，即在腦缺血性損傷發(fā)生以前用藥。由于鈣離子拮抗藥不能使已有血管痙攣回復，無解痙作用，但能減輕血管痙攣所引起的臨床癥狀，由此需要早期預防性使用。常規(guī)應用抗血管痙攣藥尼莫地平，有神經(jīng)細胞膜的保護作用和預防癲癇后遺癥作用。尼莫地平60mg po Q4h 連用21天?；蛭鞅褥`10mg po gn。例五、21床劉某，男，78歲，高血壓患者。入院時查Bp220/100mmHg，P68次/分，空腹BS6.25mmol/L，UA425umol/L，CREA127umol/L，TG3.02mmol/L，CHO5.8mmol/L，

9、ECG示左室高電壓。入院診斷：1、腰椎盤突出癥；2、高血壓III級，極高危；3、高心病，冠心病，心功能不全II級；4、高脂血癥；5、痛風；6、前列腺肥大。醫(yī)囑予以波依定(非洛地平)5mg Qd，步長腦心通1.6g po tid，螺內(nèi)酯20mg Qd，魯南欣康20mg po Bid，安內(nèi)真（氨氯地平）20mg po Qd，阿斯匹林200mg po QN，丹參滴丸8# po tid，5%GS250ml，丹紅30ml ivgtt Qd治療。目前患者血壓控制不好，Bp在160/85mmHg波動。分析：兩種鈣離子拮抗劑(非洛地平、氨氯地平)同用，治療極不規(guī)范。患者有高血壓病史，ECG無心肌缺血表現(xiàn)，僅表

10、現(xiàn)左室肥大，應排除冠心病診斷，確診為高心病，高血壓III級，極高危，要求血壓降至130/80mmHg。（空腹血糖高，有糖尿病危險因素，要檢查餐后及空腹血糖、尿糖、糖化血紅蛋白，以確診或排除2型DM）。對高血壓III級極高?；颊?，降壓需聯(lián)用三種或三種以上抗高血壓藥，控制血壓在130/80mmHg選用能保護心、腦、腎功能，同時對血糖、血脂、尿酸無影響的血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB），-受體拮抗劑。利尿劑、-受體拮抗劑因干擾血糖、血脂、尿酸的代謝，應避免使用。利尿劑主要不良副作用低血鉀和可致血脂、血糖、血尿酸升高，痛風患者禁用。糖尿病和高血

11、脂患者慎用。B-R阻斷劑主要用于輕中度高血壓，尤其是靜息心率較快（80次/分）的中青年高腎素型高血壓或合并心絞痛時，其對老年高血壓療效相對較差，應避免使用?；颊咦笫曳蚀?、血肌酐升高，腎功能有損害，選用血管緊張素轉化酶抑制劑降壓，護心逆轉左室心肌重構，改善胰島素敏感性，同時擴張腎血管，保護腎功能。由于患者痛風，尿酸高，可選用血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦50mg po Qd，降壓抗心肌肥厚，保護腎臟，同時該藥還能促尿酸排泄，降低血尿酸，是沙坦類中唯一能降尿酸的藥，同時可避免ACEI類藥引起的刺激性干咳帶來的不適。-受體拮抗劑鹽酸特拉唑嗪擴張小動脈，降低外周血管阻力，具降壓作用，同時松馳前列腺及膀胱出

12、口的平滑肌，減輕前列腺增生排尿不暢癥狀。長期應用對糖代謝無不良影響，且可改善脂代謝，升高HDL水平。對高血壓高脂血癥同時合并前列腺肥大者本品尤為合適。特拉唑嗪2mg po QN。阿斯匹林對國人較敏感，抗血小板凝聚，小劑量75-150mg/d po QN即可?；颊哐撸钁盟☆愃?，每晚一次降脂治療，同時他汀類藥還具抗炎、改善血管內(nèi)皮功能緩解動脈粥樣硬化進程，穩(wěn)定粥樣斑塊，對減少心血管事件有益。小劑量螺內(nèi)脂20mg Qd，改善血流動力學、拮抗醛固酮作用，心功能IV時才用，且易引起高血鉀，在老年及腎功能不全時易發(fā)生。特別是同時服用ACEI/ARB制劑，非甾體消炎藥、-R阻滯劑時引起高血鉀。需停

13、用。患者無心肌缺血表現(xiàn)，冠心病診斷不成立，-R阻斷劑、魯南欣康無用藥指征。需停用。綜上所述，建議目前治療控制血壓是關鍵。1、非藥物治療：限制鈉鹽攝入，減輕體重，運動，戒煙限酒，保持心態(tài)平衡。2、藥物治療：降壓治療目標將血壓降至理想水平，對高血壓合并高血糖、高血脂、腎功能受損應將血壓降至130/80mmHg以下，選用對血糖、血脂代謝無影響同時具降尿酸，逆轉心室肥厚，保護心、腦、腎功能，改善前列腺排尿功能的ACEI/ARB+CCB+-R阻斷劑三聯(lián)治療。氯沙坦50mg po Qd氨氯地平10mg po Qd特拉唑嗪2mg po QN他汀類藥降血脂，辛代他汀10mg po QN抗血小板凝集，阿司匹林7

14、5mg po QN停用保鉀利尿藥螺內(nèi)酯、硝酸酯類藥魯南欣康。停有壹種鈣離子拮抗藥如非洛地平（波依定）。步長腦心通，Co丹參滴丸、丹紅注射液，無治療指征，且循征醫(yī)學其對高血壓患者治療不明確，建議停用。患者空腹血糖高，腎臟有損害，建議完善檢查，排除2型DM，腎性高血壓的可能。例六、關于泮托拉唑注稀釋液的合理應用5床、35床，5%葡萄糖氯化鈉250ml，泮托拉唑40mg，靜滴，一天一次37床，10%葡萄糖250ml，泮托拉唑40mg，靜滴，一天一次23床，0.9氯化鈉250ml，泮托拉唑40mg，靜滴，一天一次分析：泮托拉唑呈堿性，PH10.8，只能用氯化鈉或專用溶劑溶解和稀釋，禁止用其他溶劑或藥物

15、溶解和稀釋，稀釋液用0.9%NS且需控制在100ml內(nèi)，在15-30分鐘內(nèi)滴完。泮托拉唑要求配制后液體PH在9.0，而5%GS或10%GS呈酸性與堿性泮托拉唑配伍易產(chǎn)生沉淀，所以宜用中性的鹽水作稀釋液。由于泮托拉唑遇光不穩(wěn)定，配制液存放3h產(chǎn)生變色。臨床上對溶媒稀釋液控制在100ml左右，且要求現(xiàn)配現(xiàn)用，于15-30分鐘內(nèi)滴完。例七、36床侯某，女，65歲，反復胸悶心悸半年，復發(fā)伴加重十天入院，入院時T：38，P：103次/分，R：24次/分，BP：160/80mmHg。心界向左下擴大，心率103次/分，律不齊，可聞及室性早搏6-8次/分，心尖區(qū)可聞及收縮期II級吹風樣雜音。心電圖示：竇性心動

16、過速，多發(fā)性室上性期外收縮，左室肥大。X線胸片示右上肺肺炎、心臟增大。既往有類風濕性關節(jié)炎，高血壓，血吸蟲病史。入院診斷：1、甲心?。?、心律失常、心功能II級。醫(yī)囑予以倍他樂克25mg PO Bid，利多卡因靜滴，口服穩(wěn)心顆?？刂剖倚孕穆墒С＃豢ㄍ衅绽?5mg PO Bid，控制血壓，魯南欣康口服，刺五加注靜滴擴冠保護心肌。分析：老年女性患者怕熱多汗，心悸乏力，不明原因消瘦，高代謝綜合征，甲狀腺腫大，心臟擴大，出現(xiàn)室性早博，既往有高血壓病史，應考慮甲心病、高心病、心律失常。鑒于T3、T4檢查結果未出來，甲心病診斷不排除。目前治療主要是對癥治療，控制心室律。宜選用受體阻滯劑倍他樂克。阻斷甲狀腺

17、激素對心臟的興奮作用，抑制交感神經(jīng)興奮性。阻斷外周組織T4向T3轉化，可較快控制甲亢的臨床癥狀。倍他樂克為選擇性1受體阻斷劑，對支氣管疾病，患者不受影響。-受體阻滯劑具有迅速減慢心率，縮小脈壓差，減少心排血量作用，具抗心律失常作用，對控制心室率有明確效果。由于甲亢所致代謝率增加，倍他樂克應用劑量相對要增大。根據(jù)循證醫(yī)學驗證-受體阻滯劑劑量要從小劑量開始使用，逐漸增大至適宜劑量后維持治療。倍他樂克25mg PO Bid對甲亢高代謝綜合征患者，劑量偏小?？稍诖藙┝糠?-4周后增至37.5mg Bid，再使用3-4周后50mg PO Bid待，增至適宜劑量后，維持治療。對甲亢室性心律失常，胺碘酮忌

18、用。因本品每200mg含碘94.4mg，長期服用可致甲狀腺功能亢進，血中T4及rT3升高，因此胺碘酮禁用于甲亢患者。利多卡因主要用于轉復和預防室性快速性心律失常，對室上性心律失常療效差，且利多卡因無抑制交感神經(jīng)興奮性作用，及阻斷外周組織T4向T3轉化作用，因此對甲心病所致多發(fā)性室上性期外收縮不主張使用。建議停用利多卡因。待T3、T4檢查結果出來后，甲亢確診后選用抗甲狀腺藥。丙基硫氧嘧啶100mg PO tid，待甲亢控制后減量至維持量25-100mg/d，療程2年左右。用藥期間，注意粒細胞減少癥?？膳浜暇S生素B4片口服以升白細胞。例八、236歲，因顏面及全身皮膚搔癢，皮疹一天，于08.6.24

19、入院，入院時查T：38.9，P100次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，全身皮膚斑疹，壓之褪色，無明顯壓痛，咽部稍紅，扁桃體不大，雙肺呼吸音減弱，可聞及少許哮鳴音。實驗檢查血象WBC6.5×109/L，N0.82 Pt170×1012/L。胸片：支氣管炎并右下肺感染。入院診斷過敏性紫癜？右下肺炎。分析：過敏性紫癜的診斷不明確過敏性紫癜皮疹一般無搔癢。過敏性紫癜局限于四肢，尤其是下肢及臀部，顏面及軀干部極少受累及。過敏性紫癜常成批反復發(fā)生、呈對稱性分布，深紅色，壓之褪色。過敏性紫癜常伴有腹部癥狀（腹痛、惡心、嘔吐、嘔血等）；或關節(jié)病變（關節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙）；

20、或腎損害（出現(xiàn)血尿、蛋白、管型尿）。毛細血管脆性試驗陽性，患者以上幾點都不符合，過敏性紫癜診斷不確定，可排除?；颊卟∏坝腥景l(fā)史，一周前患過感冒有外院藥物治療史（具體用藥不詳），考慮染發(fā)劑、藥物或其它過敏性物質所致過敏性皮炎或藥診。治療上(一)抗組胺可選：氯雷他啶、阿司咪唑等及靜脈注射鈣劑。(二)改善血管通透性，Vc以大劑量5-10g/d，靜脈注射療效較好，持續(xù)用藥5-7日。同時配合曲克蘆丁20mg及安絡血5mg，口服，一天三次，改善毛細血管通透性和脆性，減少毛細血管滲血、水腫。(三)應用糖皮激素，有抑制抗原抗體反應，減少炎癥滲出，抗炎、抗毒、免疫抑制，抗過敏作用。強的松30mg/d晨起頓服，也

21、可用地塞米松5-10mg/d靜滴，癥狀減輕后改口服，療程不超過30天。(四)右下肺炎，抗感染治療，可選用第三代頭孢菌素或呼吸氟喹諾酮類藥。但需注意頭孢曲松不宜與靜脈注射抗過敏的鈣制劑同用，以免形成沉淀，造成血栓。同時避免氟喹諾酮類藥與抗病毒炎琥寧制劑同用，以免形成沉淀造成嚴重不良反應。例九、3床男，46歲，直腸癌根治術后，化療6月復發(fā)入院，目前患者肝腎功能不全(腎衰)，白細胞及中性增高，感染征象。查WBC29.5×10/L,N89%,RBC3.11×10/L,Plt51 ×10/L,Hb92g/L,BUN28.67mmol/L,UA539mmol/L,CRE402

22、mmol/L,ALB25.4g/L,ALT146/L,ALP6485,AST304/L,GGT1772/L,A/G0.68，CT示肝占位病變，右少量積液。考慮直腸癌肝1U1u1u9912轉移，腎功能不全（腎衰），腹部炎癥感染，骨髓抑制增生不良癥。醫(yī)囑選用氨芐西林氯唑西林2.0 VD Bid，頭孢孟多1.5g VD Bid抗感染不妥。分析：1、氨芐西林氨唑西林，主要作用于耐酸耐酶金葡菌感染，保護氨芐西林不受青霉素酶破壞，但其抑酶活性較差，臨床應用的劑量難以在體液（除尿外）中達到有效濃度，臨床價值不大。2、頭孢孟多屬第二代頭孢，對G+菌作用較第一代弱，對G-菌作用較第三代弱，G-菌比第一代作用強，

23、腎毒性較第三代大。3、氨芐西林氯唑西林、頭孢孟多，為青霉素類、頭孢類藥，由于作用同一PBPS受體，兩藥聯(lián)用，抗菌效力不增加，同時經(jīng)肝腎代謝，增加肝腎毒性。4、患者肝腎功能不全，腎衰，針對病原菌G-菌、厭氧菌感染，宜選用經(jīng)肝腎雙通道排泄，無腎毒性的第三代頭孢菌素及內(nèi)酰胺酶抑制劑，如頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。同時聯(lián)用磷霉素，以加強內(nèi)酰胺類藥抗菌作用，同時磷霉素又具有良好的腎臟保護作用。舒巴坦鈉對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，能很好地保護頭孢哌酮不受內(nèi)酰胺酶水解，對G-、厭氧菌作用強，聯(lián)用具有協(xié)用作用且具腎保護作用的磷霉素，抗菌作用加強，同時改善腎功能。應用頭孢哌酮，由于其對凝血功能有影響，患者血小板低下，應用時需監(jiān)測凝血機能，補充VitK1，以防止出血?；驊妙^孢曲松、磷霉素。5、患者肝功能不全，膽紅素明顯增高，膽內(nèi)膽管梗阻，使得經(jīng)肝膽雙通道排泄藥物（頭孢哌酮2/3由膽道排泄，1/3原形經(jīng)腎排泄；頭孢曲松1/3經(jīng)膽道排泄，2/3經(jīng)腎排泄）排泄不暢，使得這些藥物在體內(nèi)易蓄積，宜選用第三代頭孢中主要經(jīng)腎排泄且無腎毒性的藥物如頭孢他定等，同時合用具有協(xié)同作用的磷霉素。6、聯(lián)合用藥時應恪守“時間差攻擊療法” 1，先給磷霉素，1小時后再給頭孢他定，