流行性乙型腦炎診療指南

1、流行性乙型腦炎診療指南【概述】流行性乙型腦炎 （Epidemic Encephalitis B） 簡(jiǎn)稱乙腦，是 乙腦病毒引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的急性傳染病。臨 床以高熱、意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征為特征。重癥可留 下不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。人群普遍易感，但感染后僅 1/3001/500 的人發(fā)病，且以 10 歲以下兒童發(fā)病最高。感染 后具有持久免疫力。 本病流行具有明顯季節(jié)性， 以蚊蟲繁殖、 活動(dòng)猖獗之 7、8、9 三月發(fā)病最集中。近年來(lái)在我國(guó)廣泛的 接種乙腦疫苗后，其發(fā)病率及病死率均有明顯下降。【病史要點(diǎn)】1流行病學(xué) 詢問(wèn)當(dāng)?shù)赜袩o(wú)乙腦流行，有無(wú)接觸蚊蟲 機(jī)會(huì)，有無(wú)乙腦預(yù)防接種史。2臨床

2、表現(xiàn) 詢問(wèn)起病緩急，體溫高低及熱型 （大多急 性起病， 體溫呈逐漸升高趨勢(shì) ）。意識(shí)障礙出現(xiàn)的時(shí)間、 特點(diǎn)、 程度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發(fā)生時(shí)間，發(fā)作情況，與 熱程的關(guān)系?！倔w檢要點(diǎn)】 判斷意識(shí)障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理反射征，及 顱內(nèi)高壓征 （嬰幼兒前囟飽滿及緊張度 ）存在與否，腹壁、提 睪、膝等反射減弱、消失或亢進(jìn)變化，肌張力高低，眼球活動(dòng)與瞳孔變化。呼吸節(jié)律變化。球結(jié)膜是否水腫?！据o助檢查】1. 血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（1020）為0嘰，分類以中性粒細(xì)胞為主。2腦脊液 常規(guī)呈病毒性腦膜炎改變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多 在（50500） x106/l，早期以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞 為主。蛋白

3、輕度升高，糖和氯化物正常。3腦電圖和頭顱影像學(xué)腦電圖一側(cè)或雙側(cè)顳葉有彌漫性慢波和尖棘波。腦 CT 和 MRI 顯示彌漫性腦水腫征象。 腦干腦炎者見(jiàn)腦干部位病灶。4病原學(xué)檢查1）特異性 IgM 抗體檢查 血清特異性 IgM 抗體于感染 后 4 日即可出現(xiàn)，持續(xù) 3 4 周，單份血清即可做出早期快 速診斷。陽(yáng)性率在 39% 93.5%之間。腦脊液特異性 IgM 抗 體優(yōu)先于血清中出現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間較血清中抗體為久，可用 于早期診斷。2）病毒分離 可取血和腦脊液進(jìn)行病毒分離， 極少陽(yáng)性。 尸檢腦組織分離病毒陽(yáng)性率較高。3）病毒抗原和基因檢查 采用免疫熒光法和 RT-PCR 法 可在腦脊液或尸檢腦組織檢

4、測(cè)到特異性病毒抗原和核酸片段。診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1診斷 根據(jù)流行病學(xué)資料，結(jié)合患兒急性起病，有 高熱、意識(shí)障礙、驚厥和神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽(yáng)性者應(yīng)高度懷疑 本病。同時(shí)根據(jù)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊 液改變符合病毒性腦炎，結(jié)合腦電圖和頭顱影像學(xué)可以作出 臨床診斷。2鑒別診斷1）其他病毒性腦炎尤其是單純皰疹病毒腦炎與乙腦鑒別困難，主要依靠流行病學(xué)資料及病原學(xué)檢查協(xié)助診斷。2）化膿性腦膜炎主要與早期化腦及部分治療后化腦進(jìn)行鑒別，應(yīng)結(jié)合發(fā)病季節(jié)及病原學(xué)檢查協(xié)助診斷。3）結(jié)核性腦膜炎起病較緩，腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)在500X106/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物降 低、蛋白明顯升高，抗

5、酸染色可呈陽(yáng)性?！静∏橛^察與隨訪要點(diǎn)】1 體溫 觀察熱程、熱型及患者對(duì)降溫措施的反應(yīng)及 效果。持續(xù)高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過(guò)長(zhǎng)都預(yù)示 病情嚴(yán)重或存在并發(fā)癥。2驚厥 注意并控制驚厥先兆 （ 驚跳， 眼球凝視、 上翻， 肌張力突然增高， 陣發(fā)性摒氣或唇周青紫， 口角抽動(dòng)等 ）。觀 察驚厥發(fā)作情況， 仔細(xì)辨明并積極消除驚厥誘因 （如高熱、 缺 氧、腦水腫等 ）。3呼吸衰竭 首先應(yīng)判斷有無(wú)缺氧、發(fā)紺，呼吸暫停、困難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進(jìn)一步分 析是中樞性呼吸衰竭 （以呼吸節(jié)律、頻率的改變?yōu)樘卣鳎┗蚴侵車院粑ソ?（因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難， 胸或腹式呼吸減弱為

6、特征 ）或是二者同時(shí)存在。4密切隨訪意識(shí)障礙急劇加深，驚厥反復(fù)不止，瞳孔、 呼吸、血壓驟變等顱內(nèi)高壓，腦疝征象。5注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發(fā)癥以及 水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。6恢復(fù)期應(yīng)觀察有無(wú)智力減退，精神異常，失語(yǔ)，失 明，運(yùn)動(dòng)性障礙，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 （多汗、流涎、血管 舒縮失調(diào)等 ）等神經(jīng)、精神后遺癥及恢復(fù)情況?！局委煛?采取中、西醫(yī)綜合治療。重點(diǎn)作好極期病人高熱、驚厥 和呼吸衰竭的處理。1一般療法1）控制室內(nèi)溫度（28 C左右為宜），環(huán)境力求安靜。2）注意營(yíng)養(yǎng)熱量補(bǔ)充，昏迷病人可給予鼻飼。3）注意眼部、口腔、皮膚清潔護(hù)理，定時(shí)用生理鹽水或1:5000 呋喃西林液清洗口、眼，

7、昏迷病人用油紗或鹽紗掩護(hù) 眼睛。定時(shí)翻身，拍背，幫助呼吸道痰液排出。用溫水擦浴 及 30% 酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發(fā)生。2對(duì)癥處理1）降溫 積極采用物理 （冷水或 30%酒精擦浴， 頭部、 大 血管部位冰敷 ），藥物 （安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥 ）等方 法將體溫控制在38 C左右。高熱伴抽搐的病人可適當(dāng)米用亞 冬眠療法以止驚降溫。2）止驚 選用安定、魯米那、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。其原 則為宜早 （有驚厥先兆時(shí) ） ，適量 （驚止，肌肉松弛即停 ）。3搶救呼吸衰竭1）保持呼吸道通暢及時(shí)吸痰， 霧化吸入以稀釋分泌物，必要時(shí)使用人工呼吸器。2）供給氧氣。3）減輕腦水腫、 防止腦疝發(fā)生采用頭部降溫， 脫水療法及短程腎上腺皮質(zhì)激素。4）糾正循環(huán)衰竭。4中醫(yī)中藥療法本病屬溫病范疇，故可按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律辯證施治。1）衛(wèi)氣證 治以辛涼解表， 清熱解毒， 芳香化濕為原則。 代表方劑：銀翹散加減。2）氣營(yíng)證 治以清熱解毒， 涼血熄風(fēng)、 化濕開竅為原則。 代表方劑：白虎湯加減。3）隨證加減 熱甚者加羚羊角粉。驚厥頻繁加勾籘、僵 蠶。痰多加膽南星、天竺黃。便秘加生軍、芒硝。重病者可用安宮牛黃丸或 紫雪丹?；謴?fù)期可用竹葉石膏湯加減。5 并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚化膿性感染時(shí)選用適當(dāng)抗 生素。6 后遺癥 除加強(qiáng)生活護(hù)理、積極支持治療外可用針 灸、理療、推拿按摩、功能鍛煉等促進(jìn)恢復(fù)?！绢A(yù)防】1. 病