微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡雙通道鈥激光碎石治療腎結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理

1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡雙通道鈥激光碎石治療腎結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理        作者：袁龍梅張秀琴熊金紅黃小紅 【摘要】目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎雙通道碎石術(shù)治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理方法，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法；詳細(xì)了解96例微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石患者的病情及其手術(shù)操作情況，制定出一套術(shù)前心理護(hù)理、體位訓(xùn)練，術(shù)后專科護(hù)理                 

2、60;                            作者：袁龍梅 張秀琴 熊金紅 黃小紅 【摘要】目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎雙通道碎石術(shù)治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理方法，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法；詳細(xì)了解96例微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石患者的病情及其手術(shù)操作情況，制定出一套術(shù)前心理護(hù)理、體

3、位訓(xùn)練，術(shù)后專科護(hù)理及并發(fā)癥的防治等完整的圍手術(shù)期護(hù)理方案。結(jié)果：全部病例術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中取石順利，術(shù)后恢復(fù)快，康復(fù)出院，平均住院時(shí)間95 d。術(shù)后無(wú)大出血及尿瘺發(fā)生。并發(fā)慢性腎功能不全患者術(shù)后均獲不同程度的改善。結(jié)論：合理完善的圍手術(shù)期護(hù)理是確保手術(shù)成功、促進(jìn)患者短期快速康復(fù)的重要措施。 【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎微造瘺；腎結(jié)石；圍手術(shù)期；護(hù)理         隨著經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和操作熟練程度的提高，改良的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(經(jīng)皮腎微造瘺)和經(jīng)皮腎輸尿管鏡技術(shù)的推廣使用并成熟發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

4、正逐步為治療復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的有效方法1。在治療復(fù)雜性腎結(jié)石的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)單通道一期取石的效果并不理想。我們?cè)诩夹g(shù)日益熟練的條件下采用雙通道取石或單通道兩期取石的方法來(lái)處理復(fù)雜性腎結(jié)石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、重復(fù)性強(qiáng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，是一種已被證明的行之有效的腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)方法，成為復(fù)雜性腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者的首選治療方法。2006年8月-2008年8月，我院應(yīng)用該技術(shù)治療腎結(jié)石96例，通過(guò)采取合理完善的圍手術(shù)期護(hù)理，結(jié)石取凈率高，術(shù)后恢復(fù)快，取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。     &#

5、160;   1資料與方法         1.1臨床資料:本組患者96例，男59例，女37例。年齡20-73歲，平均465歲。96例患者均常規(guī)行B超、IVP、CT檢查，發(fā)現(xiàn)單腎結(jié)石22例。多發(fā)結(jié)石35例。巨大結(jié)石5例，鹿角狀結(jié)石15例，鑄型結(jié)石2例。結(jié)石伴中度腎積水8例。重度腎積水2例。結(jié)石最大直徑2155 cm，平均278 cm。96例中，并發(fā)高血壓8例。糖尿病4例。腎功能不全6例。均經(jīng)術(shù)前用藥控制于正常范圍均接受手術(shù)治療。    

6、     12手術(shù)方法:mPCNL單通道的建立：采用連續(xù)硬脊膜外麻醉?；颊呦热〗厥?，行患側(cè)輸尿管逆行插管(F5或F6。輸尿管導(dǎo)管)至受阻時(shí)或有尿液流出時(shí)為止。補(bǔ)足液體并加用膠體后?；颊吒母┡P位。并墊高患側(cè)腎區(qū)。采用B超定位引導(dǎo)穿刺造瘺做經(jīng)皮腎通道。在第10、11或12肋下與腋中線或腋后線交界處進(jìn)針，拔出針芯見(jiàn)有尿液流出并經(jīng)B超確定針尖在腎盂內(nèi)，證明穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，將穿刺點(diǎn)皮膚作05 cm切口，用筋膜擴(kuò)張鞘沿導(dǎo)絲自F8按每次F2順次遞增擴(kuò)張至F16或F18置入Peel-away鞘，經(jīng)該通道置入F8。輸尿管硬鏡，觀察結(jié)石位置、大

7、小，并開(kāi)始行氣壓彈道碎石。碎石塊用水流沖出或用取石鉗取出。患者結(jié)石無(wú)法一期取凈，留置F6或F5雙J管和暫時(shí)留置腎造瘺，57天后再通過(guò)造瘺口入輸尿管鏡二期取石。術(shù)后更換雙J管和腎造瘺管。mPCNL雙通道的建立：第二通道在B超引導(dǎo)下，在正對(duì)有結(jié)石的腎盞處進(jìn)針，如果經(jīng)第一通道進(jìn)入的輸尿管鏡能夠監(jiān)測(cè)到進(jìn)針的位置和深度更好，其余步驟同第一通道的建立。兩通道聯(lián)合取石。術(shù)畢觀察各盞無(wú)結(jié)石殘留，放置F6或F5雙J管，兩造瘺口留置F14或F16。造瘺管并夾閉1-2 h。         2術(shù)前護(hù)理   

8、      21術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各種常規(guī)檢查，KUB+IVP，確定結(jié)石的大小、位置，完成血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖、肝腎功、電解質(zhì)、尿常規(guī)、心電圖等檢查。如泌尿系有感染，術(shù)前使用抗生素控制感染至尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰方可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前晚灌腸。         22心理護(hù)理：讓患者知道輸尿管鏡鈥激光碎石縮是一種比較成熟的手術(shù)方式，具有排石率高、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)還應(yīng)使患者了解此手術(shù)并非無(wú)創(chuàng)手術(shù)，仍需做0.5cm的切口，術(shù)后腰部留置引流管會(huì)造成一些不適，鼓勵(lì)患

9、者積極配合，以于術(shù)后恢復(fù)。多數(shù)患者對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，為了使患者配合手術(shù)，進(jìn)行以下方面護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者從人院到出院的全程護(hù)理，增加患者的信任感。術(shù)前充分評(píng)估患者的情況及對(duì)碎石的認(rèn)知程度，根據(jù)患者的文化程度采用不同的方式教育，用通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)的安全性，與其他治療方法的區(qū)別及其優(yōu)越性。簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的過(guò)程，可以用掛圖的方法講解術(shù)中體位配合的重要性。         23常規(guī)準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備，備血，禁食，術(shù)前晚給予洗腸，術(shù)前肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑等。患者在術(shù)中分別采取截石位、俯臥位，如果是連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前3 

10、d要指導(dǎo)患者練習(xí)兩種體位，特別是俯臥位。從30 min開(kāi)始訓(xùn)練，再延長(zhǎng)至45 min、1 h、2 h、3h?；颊咴谑中g(shù)過(guò)程中要采取俯臥位。術(shù)前護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)這種體位。         3術(shù)后護(hù)理         31生命體征監(jiān)測(cè)：手術(shù)一般采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，如出現(xiàn)血壓低、脈搏增快、呼吸快時(shí)，應(yīng)注意是否出血。注意觀察體溫的變化，手術(shù)當(dāng)天如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，多為術(shù)中大

11、量鹽水沖洗術(shù)野導(dǎo)致體溫降低引起，給予保暖大多可緩解。持續(xù)高熱者，應(yīng)密切觀察造瘺管是否通暢，有無(wú)敗血癥發(fā)生。       32保持造瘺管通暢：密切觀察腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)、量，觀察導(dǎo)尿管或患者排出尿液的顏色，有血尿者說(shuō)明“J”管內(nèi)引流通暢2。手術(shù)后可有不同程度的血尿，一般l一3 d內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，不需特殊處理。如血尿顏色逐漸加深、量多時(shí)應(yīng)考慮是否存在活動(dòng)性出血，應(yīng)囑患者臥床休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。立即夾閉造瘺管，使血液在腎輸尿管凝固，腎內(nèi)壓力增高，形成壓迫狀態(tài)，達(dá)到止血。觀察造瘺口周?chē)罅锨闆r，如發(fā)現(xiàn)

12、造瘺管周?chē)┠?、敷料潮濕，則應(yīng)考慮是否造瘺管打折或有血塊或碎石堵塞造瘺管，可用四指并排向遠(yuǎn)端擠壓管道，還可用20ml無(wú)菌注射器抽吸或生理鹽水低壓反復(fù)沖洗造瘺管，以恢復(fù)引流通暢。為患者翻身時(shí)有效固定腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)防脫落。指導(dǎo)患者翻身前先將腎造瘺管及導(dǎo)尿管留出一定的長(zhǎng)度，然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，下床或活動(dòng)時(shí)須先將腎造瘺管及導(dǎo)尿管妥善固定，防止逆流。     33觀察腹部體征：觀察有無(wú)腹脹、腹痛，腹肌有無(wú)緊張，有無(wú)壓痛、反跳痛等癥狀及體征，警惕尿瘺引起腹膜炎。 34預(yù)防感染：造瘺管堵塞沖洗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并定時(shí)更換引流袋以防感染。 35術(shù)后飲食護(hù)理&

13、#160;                   33觀察腹部體征：觀察有無(wú)腹脹、腹痛，腹肌有無(wú)緊張，有無(wú)壓痛、反跳痛等癥狀及體征，警惕尿瘺引起腹膜炎。         34預(yù)防感染：造瘺管堵塞沖洗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并定時(shí)更換引流袋以防感染。        

14、; 35術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后患者禁食6 h，無(wú)惡心、嘔吐可予半流質(zhì)飲食，次日改普食；可多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果；飲水量>2 000 mid以上；保持大便通暢，防止便秘引起繼發(fā)性腎臟出血。         36術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后患者去枕平臥6 h后，改斜坡臥位，3 d后如無(wú)明顯出血，可下床輕微活動(dòng)。如有血尿則臥床時(shí)間加長(zhǎng)，可做適量的床上運(yùn)動(dòng)。         4并發(fā)癥的

15、觀察和護(hù)理         出血：術(shù)后早期出血多為創(chuàng)面出血，一旦發(fā)生應(yīng)立即鉗夾造瘺管及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后7-10 d應(yīng)警惕繼發(fā)出血，此多為感染、假性動(dòng)脈瘤。炎性肉芽腫等引發(fā)的出血，所以此階段應(yīng)特別注意觀察引流液顏色、性質(zhì)3。尿瘺：多為引流管引流不暢所致。術(shù)后應(yīng)注意保持引流管通暢，觀察有無(wú)血塊、碎石堵塞，隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)腰痛、腰酸等癥狀。預(yù)防尿源性敗血癥：預(yù)防措施是術(shù)前預(yù)防使用抗生素24 h，術(shù)后靜滴抗生素時(shí)間>48 h，用藥前做常規(guī)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。鄰近器官的損傷：多為術(shù)中誤穿到胸

16、腔或腸管所致?；颊呷粲行赝?、呼吸困難、腹痛、腹部拒按等癥狀及體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。         5出院指導(dǎo)         51囑患者出院后1個(gè)月內(nèi)勿做腰部劇烈運(yùn)動(dòng)，以防雙“J”管脫出和出血。按時(shí)返院拔除雙“J”管，以免加重感染，誘發(fā)結(jié)石，甚至?xí)r間太長(zhǎng)拔不出。有條件取出的結(jié)石均做結(jié)石化學(xué)定性分析，根據(jù)分析結(jié)果指導(dǎo)患者飲食以預(yù)防復(fù)發(fā)。         52囑

17、其多食新鮮蔬菜、水果，防止便秘。鼓勵(lì)多飲水2 000-4 000 mld，增加尿量以預(yù)防感染，減輕膀胱刺激征，防止結(jié)石形成。不宜憋尿，應(yīng)定時(shí)排尿，以防尿液反流引起尿路感染。結(jié)石患者極易復(fù)發(fā)，出院后囑其定期B超復(fù)查。合理膳食，少吃豆制品、菠菜等含鈣高的食品。避免飲用咖啡、濃茶、及含糖飲料，油炸食品，高動(dòng)物蛋白，高脂肪飲食。結(jié)石的復(fù)發(fā)率比較高，大多數(shù)患者對(duì)此缺乏正確的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者改變不良的飲食習(xí)慣有著重要的意義。         6小結(jié)     &

18、#160;   20世紀(jì)90年代初鈥激光應(yīng)用于臨床以來(lái)，在泌尿外科腔道治療中有不可替代的優(yōu)勢(shì)，成為腎結(jié)石治療的主要手段之一。其優(yōu)點(diǎn)如下：         mPCNI具有損傷小、出血量少、建立經(jīng)皮腎通道成功率高、取石效果能夠與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)相互媲美的特點(diǎn)4，其發(fā)展與應(yīng)用使得包括鹿角狀結(jié)石在內(nèi)的復(fù)雜性腎結(jié)石的治療更加安全，療效更加滿意。隨著技術(shù)的進(jìn)步和建立理想的經(jīng)皮腎通道成功率的提高，mPCNI，已成為解決復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法。利用mPCNL解決復(fù)雜性腎結(jié)石，可以用單通道、雙通道和多通道分一期、二期和多期等多種方法。單通道主要應(yīng)用于初學(xué)者、通道建立困難、腎臟單發(fā)簡(jiǎn)單結(jié)石和年老體弱