微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的比較

1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的比較    【摘要】  目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(shù)(URL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 從2003年1月至2005年12月，對240例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者，123例采用MPCNL治療，117例采用URL治療后，40例接受輔助ESWL治療。結(jié)果 MPCNL組臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結(jié)石清除率為96%(119/123)。URL組臨床治療成功率為58.1%(68/117)，術(shù)后一次結(jié)石清除率47%

2、(56/117)，術(shù)后輔助體外沖擊波碎石，一個月結(jié)石清除率為84%(99/117)，均顯著低于MPCNL組(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石治療輸尿管上段結(jié)石，有較高的臨床治療成功率、結(jié)石清除率，雖然經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療效果較差，但聯(lián)合體外沖擊波可提高療效。 【關(guān)鍵詞】  輸尿管上段結(jié)石 輸尿管鏡 經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and tra

3、nsurethral ureteroscopic lithotripsy to treat upper ureteric calculiHe Shijun, Ren Baoming, Zhang Zhengchun, Wang Weini, Ma Long, Wang Luwen, Min Xiaoming(Department of Urology, the

4、0;First Hospital of Xian, Xian 710002, China)ABSTRACT: Objective  To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in managing upper ureteric calculi

5、, compared with transurethral ureteroscopic lithortripsy (URL). Methods  From Jan. 2003 to Dec. 2005, of 240 patients with upper ureteric calculi, 123 received MPCNL, and 

6、;117 transurethral ureteroscopic lithortripsy. Of them, 40 patients received auxiliary extracorporeal shock wave lithoripsy (ESWL) afterwards. The stonefree rate was recorded after 1 da

7、y and 1 month postoperatively. Results  1 day and 1 month after MPCNL, the stonefree rate was 96% (119/123) and 100% (123/123) respectively, 1 day after URL, th

8、e stonefree rate was 47% (56/117). 1 month after the auxiliary ESWL, the stonefree rate was 84% (99/117). Conclusion  High stonefree rate can be obtained with minima

9、lly invasive percutaneous nephrolithotomy for upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy, but the result can be improve

10、d with auxiliary ESWL.KEY WORDS: upper ureteric calculi; ureterscope; percutaneous nephrolithotomy輸尿管上段結(jié)石由于其空間位置結(jié)構(gòu)的獨特性，且易存在結(jié)石以下輸尿管狹窄、迂曲、結(jié)石嵌頓、包裹,因此目前在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺或經(jīng)尿道輸尿管鏡途經(jīng)治療輸尿管上段結(jié)石的選擇上仍有爭議。本文就我院2003年1月至2005年12月，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(shù)(URL)治療240例輸尿管結(jié)石患者

11、的臨床療效進行比較。1  資料與方法1.1  臨床資料  患者240例，男131例，女109例，年齡1871歲，平均年齡45.8歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石87例，右側(cè)153例。腰部疼痛或不適153例，尿路刺激癥狀41例，肉眼血尿39例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石29例，ESWL治療失敗36例。隨機將患者分為MPCNL組與URL組。MPCNL組123例，男63例、女60例。URL組117例，男68例、女49例。術(shù)前所有患者均接受泌尿系B超、IVP檢查。所有結(jié)石位于第13腰椎之間。兩組結(jié)石大小無明顯差異。1.2  治療方法 

12、 兩組均使用順康F7.7/8.6半硬式輸尿管鏡，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接觸式激光進行碎石。MPCNL組接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。術(shù)中先于患側(cè)輸尿管插入F46的輸尿管導管，改為俯臥位，B超引導下經(jīng)腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，通道擴張至F1416，直視下找到腎盂后進入輸尿管，將結(jié)石擊碎，鉗夾取石或灌注沖洗的方法將結(jié)石沖出，合并炎性息肉可同時處理。URL組接受經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，直視下進入患側(cè)輸尿管，少數(shù)較小結(jié)石鉗夾，或擊碎后沖出。對于灌注和碎石使較大石塊返流回腎臟的患者，必要時聯(lián)合ESWL或改為M

13、PCNL治療。術(shù)中患側(cè)輸尿管均放置雙J管，1個月后復診時拔除。1.3  評估方法  兩組術(shù)后接受KUB或B超復查，統(tǒng)計臨床治療成功率(結(jié)石擊碎成3mm，認為臨床治療成功)、結(jié)石清除率、患者術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率。出院1個月后，患者再次復查，了解結(jié)石清除率。1.4  統(tǒng)計學方法  使用統(tǒng)計學SPSS 11.5軟件。兩組結(jié)石清除率和發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2  結(jié)    果240例患者均未輸血。MPCNL組

14、，臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結(jié)石清除率為96%(119/123)，1個月后的結(jié)石清除率為100%(123/123)，術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率為5%(6/123)，平均住院時間6.5d。URL組，臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次結(jié)石清除率為47%(56/117)，其中40例需接受ESWL輔助治療，1個月后結(jié)石清除率為84%(99/117)，有15.4%(18/117)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛，平均住院時間4.5d。URL組的住院費用比MPCN L組低近1/3。統(tǒng)計學分析顯示，MPCNL組與URL組，在臨床治療成功率、一次結(jié)石清除率、術(shù)后1個月結(jié)石清除

15、率、發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率，均有顯著差異(P<0.05)，而平均住院時間沒有顯著差異(P>0.05)。3  討    論3.1  適應(yīng)證  由于鈥激光具有安全高效、精確切割、良好止血的特性，受到越來越多的泌尿外科同仁的青睞，被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療。鈥激光結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)具有碎石效果好、排凈率高、恢復快等特點。尤其對于炎性包裹性、嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)結(jié)石及合并有輸尿管狹窄的結(jié)石為URL的適應(yīng)證。MPCNL在URL的基礎(chǔ)上適應(yīng)證進一步擴大，且適用于保守治療，ESWL、UR

16、L失敗的輸尿管上段各種成分的結(jié)石，可同時處理合并有腎結(jié)石的病例。隨著輸尿管鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，使人們認識到長期滯留的輸尿管上段結(jié)石合并息肉、狹窄的發(fā)生率較高，可達85%左右1。因此我們首先處理較大的息肉組織，用鈥激光切割、止血技術(shù)，內(nèi)切開狹窄的輸尿管，然后鈥激光進行碎石。兩組共有201例合并有炎性息肉及伴有不同程度的輸尿管狹窄，均可同時處理。因此，輸尿管鏡鈥激光碎石是治療復雜性難治性輸尿管上段結(jié)石的首選方法。Maheshwari等2通過鈥激光進行的經(jīng)皮腎穿刺與逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石385例，MPCNL 3個月后結(jié)石清除率為100%，而URL輔助ESWL的結(jié)石清除率可達

17、85%。廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院也采用此路徑治療輸尿管上段結(jié)石，取得良好療效3。有報道用這種方法治療L34水平以上輸尿管結(jié)石20例全部獲得成功，無結(jié)石碎片殘留，并認為該方法適用于ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石4。MPCNL可作為難治性上段輸尿管結(jié)石的重要措施，對并發(fā)腎盞結(jié)石者可同時處理。本文MPCNL組臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結(jié)石清除率96%，一個月后排出率100%。URL組臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次碎石成功率為47%，術(shù)后輔助ESWL使結(jié)石清除率提高到84%。分析URL碎石失敗的主要原因為結(jié)石上漂、移位，輸尿管走行迂曲、狹窄，手術(shù)視野不清，以及輸尿管開口異常不能入鏡。有研究顯示，經(jīng)URL碎石治療輸尿管上段結(jié)石有31%的碎石術(shù)中返流入腎盂，29%由于輸尿管迂曲變形，致U