中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療

1、中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療中性粒細(xì)胞缺乏患者中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療感染的診療中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療概述概述 定義定義 白細(xì)胞減少癥：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于正常水平白細(xì)胞減少癥：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于正常水平 (成人4X109L) 粒細(xì)胞減少癥：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于粒細(xì)胞減少癥：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于2X109L 粒細(xì)胞缺乏癥：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于粒細(xì)胞缺乏癥：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于9L中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療病病 因因生成障礙生成障礙造血系統(tǒng)疾病造血系統(tǒng)疾病惡性腫瘤放化療后惡性腫瘤放化療后化學(xué)毒物及藥物化學(xué)毒物及藥物感染感染 粒細(xì)胞粒細(xì)胞減

2、少減少破壞消耗過(guò)多破壞消耗過(guò)多免疫性粒細(xì)胞減少免疫性粒細(xì)胞減少嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與感染風(fēng)險(xiǎn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與感染風(fēng)險(xiǎn) 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 感染風(fēng)險(xiǎn)感染風(fēng)險(xiǎn) 1X109L 不大9L 很大 0.1109/L 極大 嚴(yán)重感染及血液感染風(fēng)險(xiǎn)大嚴(yán)重感染及血液感染風(fēng)險(xiǎn)大粒細(xì)胞下降速度與粒缺持續(xù)時(shí)間對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)有重要影響粒細(xì)胞下降速度與粒缺持續(xù)時(shí)間對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)有重要影響中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療感染流行病學(xué)感染流行病學(xué) 細(xì)菌感染常見(jiàn)致病菌 革蘭陰性（G ）菌 革蘭陽(yáng)性（G ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌

3、溶血性鏈球菌 不動(dòng)桿菌屬 腸球菌 中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(2006年年)- 菌種分布菌種分布100.0 34468合計(jì)合計(jì)其中其中2005年流感嗜血桿菌年流感嗜血桿菌0.6%（139株），溶血性鏈球菌株），溶血性鏈球菌1.3%、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌0.4%。2006年均有增加！年均有增加！1.35 467 奇異變形桿菌1.77 609 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌0.77 217 草綠色鏈球菌3.21 1105 腸桿菌屬1.88 596 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌3.50 1207 嗜麥芽窄食單胞菌2.07 599 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌8.78 3026

4、不動(dòng)桿菌屬7.72 1334腸球菌屬10.23 3526 克雷伯菌屬9.30 1835 金葡菌14.03 4837 銅綠假單胞菌10.30 2721 凝固酶陰性葡萄球菌17.91 6172 大腸埃希菌革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌革蘭陰性菌株數(shù)細(xì)菌株數(shù)細(xì)菌中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-革蘭陰性桿菌菌種分布革蘭陰性桿菌菌種分布2006-2007年度報(bào)告年度報(bào)告革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療感

5、染流行病學(xué)感染流行病學(xué) 近年G菌的感染率及死亡率下降，而G菌的感染率上升 侵襲性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、曲霉菌及其它真菌 病毒感染常見(jiàn)有皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等，合并免疫缺陷者常見(jiàn) 其它病原微生物感染如結(jié)核等在粒缺患者中發(fā)病率亦高于普通人群中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療癥狀及體征癥狀及體征 白細(xì)胞減少癥白細(xì)胞減少癥 粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥起病起病 緩慢緩慢 迅速迅速乏力乏力 輕或無(wú)輕或無(wú) 明顯明顯發(fā)熱發(fā)熱 少見(jiàn)少見(jiàn) 常見(jiàn)常見(jiàn)咽痛咽痛 少見(jiàn)少見(jiàn) 常見(jiàn)常見(jiàn)嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 少見(jiàn)少見(jiàn) 常見(jiàn)常見(jiàn)中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 粒缺患者常見(jiàn)肺部感染粒缺患者常見(jiàn)肺部感染 懷疑感

6、染但未發(fā)現(xiàn)明確感染灶的粒缺患者懷疑感染但未發(fā)現(xiàn)明確感染灶的粒缺患者應(yīng)常規(guī)早期進(jìn)行并定期復(fù)查胸部應(yīng)常規(guī)早期進(jìn)行并定期復(fù)查胸部CT 早期肺部感染者高分辨早期肺部感染者高分辨CT對(duì)檢出微小病灶對(duì)檢出微小病灶很重要很重要 對(duì)懷疑鼻竇感染的患者應(yīng)進(jìn)行鼻竇對(duì)懷疑鼻竇感染的患者應(yīng)進(jìn)行鼻竇CT檢查。檢查。中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 抗感染治療前及病程中應(yīng)反復(fù)采集血液、痰液、抗感染治療前及病程中應(yīng)反復(fù)采集血液、痰液、咽拭子、中段尿、大便及靜脈插管傷口部位的標(biāo)咽拭子、中段尿、大便及靜脈插管傷口部位的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)本進(jìn)行培養(yǎng) 血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)每日至少血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)每日至少2次，連

7、續(xù)次，連續(xù)23天，成人天，成人每次每次10ml20ml，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率 有靜脈導(dǎo)管者需同時(shí)從外周靜脈和靜脈導(dǎo)管分別有靜脈導(dǎo)管者需同時(shí)從外周靜脈和靜脈導(dǎo)管分別采集血樣送檢，并在擬導(dǎo)管源感染者拔管后采集采集血樣送檢，并在擬導(dǎo)管源感染者拔管后采集導(dǎo)管尖端及表面粘附物送檢導(dǎo)管尖端及表面粘附物送檢 肺部感染患者支氣管肺泡灌洗及經(jīng)皮穿刺肺活檢肺部感染患者支氣管肺泡灌洗及經(jīng)皮穿刺肺活檢有助于明確診斷有助于明確診斷中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 血常規(guī)血常規(guī) -白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 -中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)減少中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)減少 -分類：淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，粒細(xì)胞胞

8、漿中可見(jiàn)分類：淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，粒細(xì)胞胞漿中可見(jiàn) 核固縮、空泡及毒性顆粒核固縮、空泡及毒性顆粒中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 骨髓檢查骨髓檢查 -各階段粒細(xì)胞明顯減少各階段粒細(xì)胞明顯減少 -單純粒細(xì)胞減少缺乏者紅系及巨核系正常單純粒細(xì)胞減少缺乏者紅系及巨核系正常 -其它造血系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為其它造血系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為 相應(yīng)的骨髓像相應(yīng)的骨髓像中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療鑒別診斷鑒別診斷 粒細(xì)胞減少缺乏的鑒別診斷粒細(xì)胞減少缺乏的鑒別診斷 -詳細(xì)詢問(wèn)病史及體檢詳細(xì)詢問(wèn)病史及體檢 -血常規(guī)及分類血常規(guī)及分類 -骨髓檢查骨髓檢查 -其它相關(guān)檢查其它相關(guān)檢查

9、 -綜合以上結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷綜合以上結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷 中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療鑒別診斷鑒別診斷 感染的鑒別診斷感染的鑒別診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 對(duì)前期治療的反應(yīng)對(duì)前期治療的反應(yīng) 注意鑒別發(fā)熱是否由于非感染因素所致，注意鑒別發(fā)熱是否由于非感染因素所致， 尤其在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效時(shí)尤其在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效時(shí)中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療鑒別診斷鑒別診斷 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 -最常見(jiàn)最常見(jiàn) -口腔、肛周及中心靜脈導(dǎo)管插管處最易成為入侵口腔、肛周及中心靜脈導(dǎo)管插管處最易成為入侵 門戶門戶 -感染初起時(shí)多數(shù)僅表現(xiàn)為寒顫發(fā)熱感染初起時(shí)多數(shù)僅表現(xiàn)為寒顫發(fā)熱 -

10、影像學(xué)檢查有助于肺部或鼻竇感染的早期診斷影像學(xué)檢查有助于肺部或鼻竇感染的早期診斷 -應(yīng)警惕無(wú)發(fā)熱的特殊患者（應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)警惕無(wú)發(fā)熱的特殊患者（應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素 后，局灶性感染，全身狀況極差者）后，局灶性感染，全身狀況極差者）中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療鑒別診斷鑒別診斷 真菌感染真菌感染 -常見(jiàn)于持續(xù)粒缺及長(zhǎng)期廣譜抗生素治療者常見(jiàn)于持續(xù)粒缺及長(zhǎng)期廣譜抗生素治療者 -念珠菌屬感染最常見(jiàn)，其次為曲霉菌屬念珠菌屬感染最常見(jiàn)，其次為曲霉菌屬 -粒缺患者不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療無(wú)效者粒缺患者不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療無(wú)效者 應(yīng)高度警惕真菌感染應(yīng)高度警惕真菌感染中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療鑒

11、別診斷鑒別診斷 病毒感染病毒感染 -粒缺合并免疫缺陷者常見(jiàn)粒缺合并免疫缺陷者常見(jiàn) -常見(jiàn)病毒感染有單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒常見(jiàn)病毒感染有單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒 和巨細(xì)胞病毒等和巨細(xì)胞病毒等 其它其它 -結(jié)核桿菌感染的發(fā)生率近年來(lái)有所上升結(jié)核桿菌感染的發(fā)生率近年來(lái)有所上升中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治療治療 去除病因去除病因 -停用可引起粒細(xì)胞減少的藥物停用可引起粒細(xì)胞減少的藥物 -積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 -控制感染控制感染 刺激粒細(xì)胞恢復(fù)刺激粒細(xì)胞恢復(fù) -重組人粒系粒重組人粒系粒-單系集落刺激因子（單系集落刺激因子（G-CSFGM-CSF ） 支持治療支持治療 -大劑量丙種球蛋白大

12、劑量丙種球蛋白 -成分輸血及營(yíng)養(yǎng)支持成分輸血及營(yíng)養(yǎng)支持 *危及生命的、其他治療無(wú)效的、無(wú)嚴(yán)重肺部病變的重度粒缺的可考慮輸單采白細(xì)胞（供體G-CSF/GM-CSF動(dòng)員）中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 抗感染治療抗感染治療 （一）經(jīng)驗(yàn)性治療（一）經(jīng)驗(yàn)性治療 1.首次發(fā)熱的治療首次發(fā)熱的治療 -尋找發(fā)熱原因?qū)ふ野l(fā)熱原因 -經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇原則經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇原則 -根據(jù)本地區(qū)近年院內(nèi)感染常見(jiàn)細(xì)菌及其藥根據(jù)本地區(qū)近年院內(nèi)感染常見(jiàn)細(xì)菌及其藥 敏情況敏情況 -最好選擇最近一月內(nèi)未曾使用過(guò)的抗生素最好選擇最近一月內(nèi)未曾使

13、用過(guò)的抗生素 -選擇具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素作抗生素作 為核心藥物為核心藥物 中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療2006-2007年度年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)革蘭陰性桿菌耐藥情況報(bào)告中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西

14、林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)熱的處理中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)熱的處理IDSA Guideline. WT Hughes

15、 et al. Clin Infect Dis 34:730,2002發(fā)熱（體溫發(fā)熱（體溫38.3）+中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞減少（500中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞/mm3）低危險(xiǎn)性低危險(xiǎn)性高危險(xiǎn)性高危險(xiǎn)性靜脈靜脈口服口服需要萬(wàn)古霉素需要萬(wàn)古霉素不需要萬(wàn)古霉素不需要萬(wàn)古霉素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+阿莫西林阿莫西林/克拉維克拉維酸酸（僅用于成人）（僅用于成人）單藥治療單藥治療頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶或或碳青霉烯類碳青霉烯類兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合氨基糖苷類氨基糖苷類+抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶或或碳青霉烯類碳青霉烯類萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟頭孢吡肟

16、頭孢他啶頭孢他啶或碳青霉烯類或碳青霉烯類氨基糖苷類氨基糖苷類3-5天后再評(píng)價(jià)天后再評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 頭孢吡肟頭孢吡肟 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南氨基氨基糖甙糖甙萬(wàn)古萬(wàn)古霉素霉素聯(lián)合治療聯(lián)合治療 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 單藥治療單藥治療經(jīng)驗(yàn)性治療的可選藥物經(jīng)驗(yàn)性治療的可選藥物中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療 起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)捚鹗记‘?dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的

17、抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。尤廣的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。尤其在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)為避免不充分的其在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)為避免不充分的抗生素治療，最安全可靠的方法是應(yīng)用抗生素治療，最安全可靠的方法是應(yīng)用“重錘重錘猛擊猛擊”原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜.重錘猛擊重錘猛擊! ! (Hitting Hard)(Hitting Hard)粒缺經(jīng)驗(yàn)治療的方法粒缺經(jīng)驗(yàn)治療的方法中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療降階梯治療降階梯治療(De-escalation Thera

18、py) 第第1 1階段階段 應(yīng)用廣譜抗生素改善預(yù)后應(yīng)用廣譜抗生素改善預(yù)后( (降低死亡率，預(yù)防器降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間官功能障礙，縮短住院時(shí)間) )第第2 2階段階段 注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比粒缺經(jīng)驗(yàn)治療的方法粒缺經(jīng)驗(yàn)治療的方法中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 首次治療選擇萬(wàn)古霉素？首次治療選擇萬(wàn)古霉素？ 選擇萬(wàn)古霉素？選擇萬(wàn)古霉素？ -近年MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）感 染率上升 -提高治療成功率 -減少死亡率 不選擇萬(wàn)古霉素？不選擇萬(wàn)古霉素？ -G菌感染進(jìn)展相對(duì)緩慢菌感染進(jìn)展相對(duì)緩慢 -減少萬(wàn)古霉

19、素耐藥減少萬(wàn)古霉素耐藥 -節(jié)省治療費(fèi)用節(jié)省治療費(fèi)用中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 區(qū)別對(duì)待法區(qū)別對(duì)待法 -臨床高度懷疑臨床高度懷疑G菌感染菌感染 -導(dǎo)管源性感染導(dǎo)管源性感染 -病情危重者病情危重者(有血液動(dòng)力學(xué)障礙有血液動(dòng)力學(xué)障礙) -MRSA感染率較高的單位感染率較高的單位 以上情況初始治療即聯(lián)合萬(wàn)古霉素，其他患者初以上情況初始治療即聯(lián)合萬(wàn)古霉素，其他患者初 始治療始治療48小時(shí)無(wú)效后或培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)再加用小時(shí)無(wú)效后或培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)再加用 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 耐萬(wàn)古霉素菌株感染的治療耐萬(wàn)古霉素菌株感染的治療 利奈唑胺：一種合成、全新類別的噁唑烷酮類抗菌

20、藥物 對(duì)絕大多數(shù)萬(wàn)古霉素耐藥/敏感陽(yáng)性菌株顯示出抗菌活性 為減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，建議利奈唑胺應(yīng)僅用于確診或高度懷疑其敏感菌所致感染的治療或預(yù)防中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療+ 中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 停用抗生素指征停用抗生素指征 1.中性粒細(xì)胞高于中性粒細(xì)胞高于0.5109/L,無(wú)發(fā)熱 -優(yōu)點(diǎn)：減少感染復(fù)發(fā)優(yōu)點(diǎn)：減少感染復(fù)發(fā) -缺點(diǎn)：對(duì)粒細(xì)胞恢復(fù)緩慢者增加治療費(fèi)用、誘導(dǎo)缺點(diǎn)：對(duì)粒細(xì)胞恢復(fù)緩慢者增加治療費(fèi)用、誘導(dǎo) 耐藥菌產(chǎn)生耐藥菌產(chǎn)生 2.退熱退熱5天以上、一般情況良好、未發(fā)現(xiàn)明確感染天以上、一般情況良好、未發(fā)現(xiàn)明確感染 灶（中性粒細(xì)胞低于灶（中性粒細(xì)胞低于0.5109/L）

21、 -停藥后密切觀察，如有感染復(fù)發(fā)征象重新治療停藥后密切觀察，如有感染復(fù)發(fā)征象重新治療中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 抗生素應(yīng)用原則抗生素應(yīng)用原則 -足量足量 -嚴(yán)格按照藥代動(dòng)力學(xué)嚴(yán)格按照藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特性使用藥效學(xué)特性使用 -時(shí)間依賴性抗生素分次給藥，間隔時(shí)間依賴性抗生素分次給藥，間隔68小時(shí)小時(shí) -濃度依賴性抗生素每日一次性給藥濃度依賴性抗生素每日一次性給藥 -根據(jù)最新研究根據(jù)最新研究-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類抗生素持抗生素持續(xù)給藥的療效優(yōu)于快速滴注給藥續(xù)給藥的療效優(yōu)于快速滴注給藥中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 2.中心靜脈導(dǎo)管感染的治療中心靜脈導(dǎo)管感染的治療 -處理傷口局部處理

22、傷口局部 -包括萬(wàn)古霉素的聯(lián)合抗生素治療包括萬(wàn)古霉素的聯(lián)合抗生素治療 -感染迅速控制，保留導(dǎo)管感染迅速控制，保留導(dǎo)管 -感染控制不佳，拔除導(dǎo)管感染控制不佳，拔除導(dǎo)管 -需重新留置導(dǎo)管者，拔除導(dǎo)管并抗生素治需重新留置導(dǎo)管者，拔除導(dǎo)管并抗生素治 療療24小時(shí)后，于其他部位重新插管小時(shí)后，于其他部位重新插管中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療治治療療 3持續(xù)發(fā)熱退熱后再次發(fā)熱的治療持續(xù)發(fā)熱退熱后再次發(fā)熱的治療 -調(diào)整抗生素后再治療調(diào)整抗生素后再治療4872小時(shí)發(fā)熱仍持續(xù)小時(shí)發(fā)熱仍持續(xù) 未退未退 -退熱后尚未停用抗生素又再次發(fā)熱者退熱后尚未停用抗生素又再次發(fā)熱者 以上情況高度懷疑真菌感染，應(yīng)即進(jìn)行相關(guān)檢以上情

23、況高度懷疑真菌感染，應(yīng)即進(jìn)行相關(guān)檢 查并經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療查并經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療侵襲性真菌感染的高危人群侵襲性真菌感染的高危人群 急性白血病急性白血病/MDS/MDS亞型亞型急性髓性白血病急性髓性白血病( (復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)) )高危高危ALLALL 造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植(HSCT)(HSCT)清髓和非清髓清髓和非清髓( (包括低強(qiáng)度預(yù)處理包括低強(qiáng)度預(yù)處理) ) 慢性白血病慢性白血病CMLCML急變期急變期晚期晚期CLL(CLL(單克隆抗體治療單克隆抗體治療) ) 淋巴瘤和骨髓瘤：多次復(fù)發(fā)淋巴瘤和骨髓瘤：多次復(fù)發(fā) 重癥再生障礙性貧血重癥再生障礙性貧血中性粒細(xì)胞缺乏患者感

24、染的診療癌癥患者念珠菌血癥：癌癥患者念珠菌血癥：血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤 VS. VS. 實(shí)體瘤實(shí)體瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤（n=281）實(shí)體腫瘤（n=354）白色念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌熱帶念珠菌氟康唑預(yù)防性治療抗真菌治療反應(yīng)率Hanna H et al. ICAAC 2005; abstract # M-989中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療血液血液/ /腫瘤疾病侵襲性真菌感染的腫瘤疾病侵襲性真菌感染的主要菌種變化趨勢(shì)主要菌種變化趨勢(shì)1981 1986 1991 1996 Year Rate per 100. 000 population 念珠菌念珠菌 其他真菌其他真菌曲霉菌曲

25、霉菌- Clinical Infectious Diseases 2001:33 中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療血液血液/ /腫瘤疾病侵襲性真菌感染的預(yù)防和治腫瘤疾病侵襲性真菌感染的預(yù)防和治療原則療原則真菌定植真菌定植 （無(wú)疾?。o(wú)疾?。┌l(fā)熱、抗生發(fā)熱、抗生素治療無(wú)效素治療無(wú)效確診治療確診治療微生物微生物/組組織學(xué)確診織學(xué)確診經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療搶先治療預(yù)防治療預(yù)防治療HRCT/GM中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的診療E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 4 22007ECIL2007ECIL指南調(diào)查指南調(diào)查中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療中性粒細(xì)胞患者伴持續(xù)性發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物的選擇中性粒細(xì)胞患者伴持續(xù)性發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物的選擇a：根據(jù)患者接受治療的