手部高壓注射傷的治療特點(diǎn)

1、手部高壓注射傷的治療特點(diǎn)作者：章開衡,李峻,侯明鐘,黃燮青,黎曉華,蔡燕嫻,沈尊理，張兆鋒【關(guān)鍵詞】 手外傷 摘 要：目的探討手部高壓注射傷(highpressure injection injuries of the hand，HPIIH)的發(fā)病機(jī)制，分析切開引流對(duì)其病程發(fā)展的影響。方法2001年11月2005年11月，對(duì)5例手部高壓注射傷作了切開引流、清創(chuàng)。結(jié)果3例傷口愈合良好，1例指腹和甲床部分壞死，作了鄰指皮瓣修復(fù)，1例手指末節(jié)壞死于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)截指。結(jié)論手部高壓注射傷因注入物不同，造成結(jié)果差異較大。首次切開引流的時(shí)間常決定病程發(fā)展與療效。切開引流充分是治療的及時(shí)措施，必要時(shí)需多次

2、清創(chuàng)引流。 關(guān)鍵詞：手外傷； 高壓注射傷； 清創(chuàng) Abstract：ObjectiveTo report the surgical managements and their outcomes in high pressure injection injuries of the hand (HPIIH) in 5 casesMethodOpen wound technique and series debridement in all 5 cases were performedThe residual skin defects following debridement were repai

3、red with crossfinger island flap in 1 caseResultFrom November 2001 to November 2005，5 cases of HPIIH were treated in our department and the wounds were healed satisfactorilyThe flap was survivedAmputation of the finger was executed in 1 caseConclusionThe time of the first debridement after injury de

4、termines the prognosisAggressive wound debridement is a key point for good wound healing in HPIIH Key words：Hand injury； High pressure injury； Debridement 隨著工業(yè)化程度的提高，發(fā)生HPIIH的病例屢見不鮮，因受傷當(dāng)時(shí)創(chuàng)口小，腫脹疼痛不明顯，患者對(duì)HPIIH的嚴(yán)重程度及后果認(rèn)識(shí)不足，常常延誤治療，就診時(shí)已傷后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，發(fā)生軟組織感染與手指壞死。本院自2001年11月2005年11月收治了5例HPIIH，注入物3例為油漆，1例為液壓油，1

5、例為織物清洗劑(含碘、芳烴、硫)，治療情況如下： 1 材料和方法 11 一般資料 本組病人5例，男4例，3047歲，女1例，28歲，其中2例在外院已做簡(jiǎn)單包扎，口服抗生素，1例在外院做切開引流后縫合傷口。受傷部位為食指2例，拇指、中指、手掌各1例，入院時(shí)間為受傷后111 d。 12 臨床表現(xiàn) 所有病例入院時(shí)均有患指或患側(cè)手掌局部紅腫，明顯觸痛，患指屈伸受限。部分患者前臂見紅色帶狀影，皮溫升高。 13 方法 病例術(shù)前做X線片檢查以了解注射液是否顯影及擴(kuò)散范圍，3例油漆注射傷中2例X線片檢查可見高密度影。手術(shù)均在臂叢麻醉下做切開引流，切口為手指?jìng)?cè)中線切口、Bruner切口、大魚肌掌側(cè)切口和虎口背側(cè)

6、切口，都是手部掌中、魚際組織間隙、腱鞘與指蹼的常規(guī)引流切口。術(shù)中用濃度為1雙氧水、01新潔爾滅溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗，去除注射物，注射物若為油漆，因X線片顯影清創(chuàng)范圍容易控制。徹底清除污染及壞死組織，術(shù)后廣譜抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。1例做2次切開引流。術(shù)后理療并結(jié)合早期功能鍛煉。 14 典型病例（圖16） 患者，男性，37歲，右拇末端被高壓油注射傷11 d入院。入院前于外傷后3 h在外院行切開減壓，清創(chuàng)后又縫合傷口，患指腫痛逐步加劇。入院時(shí)右拇指腹約215 cm創(chuàng)面，伴感染。右拇腫脹明顯粗如胡蘿卜，指背有多個(gè)張力性水泡，指端色澤灰白，大魚肌紅腫。臂叢麻醉下切開引流，見黃色細(xì)顆粒油狀物，未見明顯

7、壞死組織，水泡內(nèi)為白色油狀物。術(shù)中用1雙氧水、01新潔爾滅溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗，碘仿紗條引流。術(shù)后克林霉素09 g BID靜脈注射，腫脹無明顯消退，還有新水泡形成?；贾干珴勺兓野?，感染擴(kuò)散至魚肌間隙，切口和指腹創(chuàng)面有膿液。作右拇彩超了解血供，提示手背動(dòng)脈有血流，后改用慶大霉素引流。術(shù)后5 d癥狀逐步好轉(zhuǎn)，右拇存活。經(jīng)過1個(gè)月?lián)Q藥，創(chuàng)面愈合，右手虎口無攣縮。 2 結(jié) 果 2例清創(chuàng)切開引流后作期縫合。1例2次切開清創(chuàng)，并作傷口次全縫合。1例部分指甲、甲床壞死，行中指鄰指皮瓣修復(fù)。1例左中指中節(jié)和末節(jié)壞死，作遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)截指。 3 討 論 HPIIH自1937年由Rees首次報(bào)道，由于其注入傷

8、口進(jìn)口很小，注射物隨著高壓向深部軟組織間隙擴(kuò)散范圍廣泛，預(yù)后不好1。另外，HPIIH常與感染、炎癥、纖維化及殘疾有關(guān)聯(lián)，如治療不當(dāng)所致的截指和(或)截指率高達(dá)16482。如射入的化學(xué)物質(zhì)極具揮發(fā)性，可自手指腱鞘沿尺橈側(cè)滑囊組織間隙迅速擴(kuò)散至手掌及前臂，導(dǎo)致血管栓塞組織進(jìn)行性腫脹、缺血和壞死，即骨?D筋膜間室綜合征。有人甚至認(rèn)為若手指末節(jié)注入腐蝕性大的液體應(yīng)盡早截指，以挽救手指中、近節(jié)，故此，HPIIH己逐步引起醫(yī)護(hù)人員的重視。Craiy認(rèn)為：高壓注射引起的組織損傷主要因注射物的化學(xué)刺激所致，其次高壓注射的物理作用也可引起組織壞死。但Kon等實(shí)驗(yàn)表明：高壓注射生理鹽水并不引起嚴(yán)重的組織反應(yīng)。認(rèn)為

9、注射物的性質(zhì)和時(shí)間因素決定組織損傷的程度4。作者認(rèn)為，注射物的種類、毒性、溫度、黏度和注射量、注射速度及注射用具壓力，注射部位的組織結(jié)構(gòu)解剖與膨脹度，受傷至治療的時(shí)間，感染及注射物注入腱鞘與否常常決定損傷的嚴(yán)重程度。 隨著工業(yè)化程度的提高，高壓工具的使用范圍日漸擴(kuò)大。噴漆、清洗等領(lǐng)域常常是HPIIH高發(fā)地方。此外，油壓、液壓管的破裂，鉆井管道破裂、車胎充氣管破裂也是誘發(fā)原因5。壓力泵產(chǎn)生的壓力超過25 MPa,噴射液自直徑為0181 mm的槍孔噴射出的速度可高達(dá)180 ms，足以穿透工人防護(hù)手套、皮膚和其它任何物體6。最常見注射物為油漆、油脂、潤(rùn)滑油，其次是苯、石油產(chǎn)品、氟利昂、染料、泥漿、疫

10、苗，甚至是水和空氣7。 Schoo等報(bào)道患者多為1665歲工人，男性多于女性。損傷多發(fā)生于非優(yōu)勢(shì)手，最常見的損傷部位是左手食指和中指，其次是手掌8。清創(chuàng)手術(shù)均應(yīng)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下進(jìn)行。上肢抬高5 min后上止血帶，但禁止使用驅(qū)血帶，以防注射物沿腱鞘，神經(jīng)血管束周圍疏松組織擴(kuò)散。局部麻醉可能會(huì)造成注射液的擴(kuò)散，造成組織的進(jìn)一步損傷，故不建議使用。手術(shù)常取Bruner或側(cè)中線切口，充分切開，去除注射液和污染物。如注射物注入腱鞘，打開腱鞘時(shí)應(yīng)保留A2和A4滑車。術(shù)中壞死組織常界限不清，應(yīng)準(zhǔn)備界清日后再次清創(chuàng)。因手的組織結(jié)構(gòu)精巧，是勞動(dòng)的器官，不壞死的組織都應(yīng)保留盡量減少手的失能程度。I期縫合

11、傷口者應(yīng)在傷口內(nèi)置無菌導(dǎo)管，用慶大霉素稀釋液沖洗、引流3 d后拔除。通過廣泛的清創(chuàng)、引流、開放創(chuàng)口和延遲縫合，84的手指得到救助，并有64恢復(fù)了正常的手功能9。 不主張使用激素，因?yàn)殡m可減輕炎癥反應(yīng)，但會(huì)抑制白細(xì)胞反應(yīng)，增加感染機(jī)會(huì)。早期物理治療和康復(fù)鍛煉是手功能恢復(fù)的關(guān)鍵，可減輕毒性反應(yīng)和組織水腫，特別是早期主動(dòng)功能鍛煉更能預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。但過早應(yīng)用也有增加感染擴(kuò)散可能，故應(yīng)在手部基本癥狀穩(wěn)定，感染控制或無感染時(shí)應(yīng)用。碘仿紗條由于有良好的抗炎作用，在切開引流時(shí)可廣泛使用。但由于其刺激性較強(qiáng)，易損傷血管神經(jīng)束，無膿液形成者不必使用，即使使用也盡可能避開神經(jīng)血管束。一旦感染控制，就改用慶

12、大霉素紗條引流。 本組1例因指腹及甲床部分壞死，作了鄰指皮瓣修復(fù)。若采用逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，則具有痛、溫、觸覺能部分恢復(fù)，手術(shù)1次完成，不影響健指活動(dòng)和功能等優(yōu)點(diǎn)10。 本組5例病人只有1例采用了Bruner切口，此例病人由于在外院治療處理不當(dāng)，來本院雖經(jīng)積極治療，最后仍行截指，故切開引流是否必須采用Bruner切口值得探討。常能在膿液中培養(yǎng)出表皮葡萄球菌。早期的充分切開引流，配合廣譜抗生素的治療常能獲得較好療效。引流切口應(yīng)遵循手外科清創(chuàng)原則，關(guān)節(jié)正中不做切口，以防切口疤痕攣縮影響手指功能。 高壓工具的使用屬于危險(xiǎn)行業(yè)，工人在操作時(shí)應(yīng)加強(qiáng)安全防護(hù)。往往在操作時(shí)有人叫喚造成注意力不集中，

13、甚至以噴射槍開玩笑(有報(bào)道同事間將電動(dòng)打氣筒對(duì)準(zhǔn)肛門，造成腸穿孔)，易導(dǎo)致事故的發(fā)生。 基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)HPIIH常認(rèn)識(shí)不足，對(duì)患指簡(jiǎn)單切開清創(chuàng)后又縫合，治療措施不力，常會(huì)加重病情的發(fā)展，故對(duì)HPIIH要加大宣傳力度。 （本文附圖見加頁(yè)2） 參考文獻(xiàn)： 1 陳中偉，主編.創(chuàng)傷骨科與顯微外科M上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995，1：286-287 2 Manuel RPinto，Louise DTurlulaPinto,et alHighpressure injection injuries to the hand:review of 25 patients managed by open wo

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