妊娠期高血壓課件

1、妊娠期高血壓 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病主講人主講人 楊有蓮楊有蓮妊娠期高血壓 概述概述 妊娠期高血壓疾病，是妊娠期特有的妊娠期高血壓疾病，是妊娠期特有的疾病。疾病。 發(fā)生率發(fā)生率 ：我國(guó)我國(guó) 9.4% ，國(guó)外，國(guó)外 7-12% 是孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要原是孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。因之一。妊娠期高血壓高危因素與病因：高危因素與病因：高危高危因素：據(jù)流行病學(xué)調(diào)查 初孕婦、孕婦年齡小于初孕婦、孕婦年齡小于18歲歲.大于大于35歲歲 有妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、有妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、 腎炎、糖尿病等病史、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高腎炎、糖尿病等病史、營(yíng)

2、養(yǎng)不良發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高. 妊娠期高血壓病因病因 1、免疫機(jī)制：、免疫機(jī)制： 妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植，其成妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植，其成功有賴于母兒間的免疫平衡。功有賴于母兒間的免疫平衡。 如平衡失調(diào)，即可導(dǎo)致排斥反應(yīng)，引起一系列如平衡失調(diào)，即可導(dǎo)致排斥反應(yīng)，引起一系列的血管內(nèi)皮細(xì)胞的病變，從而發(fā)生妊娠期高血壓的血管內(nèi)皮細(xì)胞的病變，從而發(fā)生妊娠期高血壓病。病。 妊娠期高血壓 2、胎盤淺著床、胎盤淺著床 子宮張力高，影響血供，使子宮及胎盤缺血、子宮張力高，影響血供，使子宮及胎盤缺血、 缺氧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生與胎盤淺著床有關(guān)。缺氧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生與胎盤淺著床有關(guān)。3 、血管內(nèi)皮細(xì)胞

3、受損、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受 損損 血管內(nèi)皮源性舒張因子一氧化氮、血管內(nèi)皮源性舒張因子一氧化氮、 血管舒張因子前列環(huán)素血管舒張因子前列環(huán)素 （PGI2）分泌減少）分泌減少 血管內(nèi)皮收縮因子：血栓素血管內(nèi)皮收縮因子：血栓素A2(TXA2)分泌分泌 增多增多 二者在體內(nèi)有比例失調(diào)：則可導(dǎo)致出現(xiàn)血壓升高二者在體內(nèi)有比例失調(diào)：則可導(dǎo)致出現(xiàn)血壓升高 毒性因子可能來(lái)源于胎盤。毒性因子可能來(lái)源于胎盤。 因此，胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可能先于全身其它因此，胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可能先于全身其它臟器。臟器。 妊娠期高血壓 4、遺傳因素、遺傳因

4、素 5 、營(yíng)養(yǎng)缺發(fā)、營(yíng)養(yǎng)缺發(fā) 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)；多種營(yíng)養(yǎng)缺發(fā)如以近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)；多種營(yíng)養(yǎng)缺發(fā)如以 百蛋白減少為主的低蛋白血癥，鈣鎂百蛋白減少為主的低蛋白血癥，鈣鎂 鋅硒等與先兆子發(fā)展有關(guān)。鋅硒等與先兆子發(fā)展有關(guān)。 6 、胰島素抵抗、胰島素抵抗 近年來(lái)研究近年來(lái)研究 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾妊娠期高血壓疾 病患者存在病患者存在胰島素抵抗。胰島素抵抗。妊娠期高血壓病理生理變化及對(duì)母兒影響病理生理變化及對(duì)母兒影響 本病的基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣本病的基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣,全身各全身各 系統(tǒng)灌流量減少，對(duì)母兒造成危害，甚至死亡系統(tǒng)灌流量減少，對(duì)母兒造成危害，甚至死亡 1、腦、腦 ：血管痙攣、組織缺血、

5、缺氧、水腫等：血管痙攣、組織缺血、缺氧、水腫等 嚴(yán)重者可致腦出血。嚴(yán)重者可致腦出血。 2、腎、腎 臟：腎小球水腫、梗死，腎血流量和臟：腎小球水腫、梗死，腎血流量和 腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，出現(xiàn)蛋白腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，出現(xiàn)蛋白 尿。尿。 3、心、心 ：血管痙攣、血壓升高、心肌缺血，間：血管痙攣、血壓升高、心肌缺血，間 質(zhì)水腫等，心臟負(fù)擔(dān)加重，而致心衰質(zhì)水腫等，心臟負(fù)擔(dān)加重，而致心衰 4、肝、肝 ：肝細(xì)胞因缺血而發(fā)生不同程度的壞死：肝細(xì)胞因缺血而發(fā)生不同程度的壞死.妊娠期高血壓5.血液：血液：(1). 全身小動(dòng)脈痙攣全身小動(dòng)脈痙攣,通透性增加，血液濃通透性增加，血液濃 縮，血容量不能正常增加。縮，

6、血容量不能正常增加。 (2). 凝血：凝血： 妊娠期高血壓 6.內(nèi)分泌及代謝內(nèi)分泌及代謝 7.子宮胎盤血流灌注子宮胎盤血流灌注 分類及臨床表現(xiàn)：分類及臨床表現(xiàn)： 妊娠期高血壓（妊娠期高血壓（Gestation Hypertension） Bp140/90mmHg 妊娠期首次出現(xiàn)，血壓于產(chǎn)后妊娠期首次出現(xiàn)，血壓于產(chǎn)后 12周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常 無(wú)蛋白尿無(wú)蛋白尿 患者可伴有上腹部不適或血小患者可伴有上腹部不適或血小 板減少，產(chǎn)后方能確診。板減少，產(chǎn)后方能確診。 ，在可有其他妊高征的表現(xiàn)，如上腹部不適，在可有其他妊高征的表現(xiàn)，如上腹部不適血壓140/90mmHg，150/100mmHg,或較基礎(chǔ)血壓

7、升高30/15mmHg,可有輕微蛋白尿(0.5g/24h）和(或)水腫。 中度妊高征：中度妊高征：血壓150/100mmHg,160/110mmHg，蛋白尿+(0.5g/24h)和(或)水腫，無(wú)自覺癥狀或有輕度頭暈等。妊娠期高血壓 子癇前期（子癇前期（Pre-eclampsia） 輕度輕度 Bp 140/90mmHg,妊妊20周以后出現(xiàn)周以后出現(xiàn) 尿蛋白尿蛋白 300mg/24hr或（或（ + ） 可伴有上腹部不適，頭痛等癥狀?？砂橛猩细共坎贿m，頭痛等癥狀。 重度重度 Bp160/110mmHg 尿蛋白尿蛋白 2.0g/24hr或（或（+ + ） 血肌酐血肌酐106mol/l,血小板血小板10

8、0109/L 微血管溶血（血微血管溶血（血LDH上升）上升） 血清血清 ALT或或AST上升上升 持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙 持續(xù)性上腹部不適持續(xù)性上腹部不適 妊娠期高血壓 子癇子癇（Eclampsia） 子癇前期孕婦抽搐而不能用其他原因解釋子癇前期孕婦抽搐而不能用其他原因解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊高血壓孕婦妊20周以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿周以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿 300mg/24h 高血壓孕婦妊高血壓孕婦妊20周以前突然尿蛋白增加，周以前突然尿蛋白增加， 血壓進(jìn)一步升高血壓進(jìn)一步升高 或血小板血小板或血小板血小板1

9、00109/L 妊娠合并慢性高血壓（妊娠合并慢性高血壓（Gestation Hypertension）Bp 140/90mmHg孕孕20周以前或孕周以前或孕20周后首次診斷高血周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。周后。妊娠期高血壓重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓160180mmHg，或舒張壓110mmHg24小時(shí)尿蛋白5g血清肌酐升高少尿，24小時(shí)尿500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹 部或右上 腹部痛）妊娠期高血壓 診斷診斷 病史病史: 患者有高危因素，及

10、上述的臨床表現(xiàn)，特別患者有高危因素，及上述的臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)應(yīng) 詢問有無(wú)頭痛、視力改變、上腹不適等。詢問有無(wú)頭痛、視力改變、上腹不適等。 高血壓高血壓 蛋白尿蛋白尿 水腫水腫 輔助檢查輔助檢查: 1、血液檢查包括血常規(guī)、血液粘稠度的檢查及凝血、血液檢查包括血常規(guī)、血液粘稠度的檢查及凝血 功能方面的檢查，以了解血液濃縮的情況及功能方面的檢查，以了解血液濃縮的情況及 凝血功能有無(wú)異常。凝血功能有無(wú)異常。 2、肝、腎功能的測(cè)定等、肝、腎功能的測(cè)定等 3、眼底檢查：了解視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣的程度，以便、眼底檢查：了解視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣的程度，以便 估計(jì)病情，指導(dǎo)治療。估計(jì)病情，指導(dǎo)治療。 4、其他如心電圖、

11、胎盤功能的測(cè)定等。、其他如心電圖、胎盤功能的測(cè)定等。妊娠期高血壓鑒別診斷：鑒別診斷：妊娠合并慢性腎炎鑒別，妊娠合并慢性腎炎鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病低滲性昏迷等出血、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病低滲性昏迷等預(yù)防預(yù)防 1 加強(qiáng)孕前保健加強(qiáng)孕前保健 2 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè) 預(yù)測(cè)陽(yáng)性者要密切隨診。預(yù)測(cè)陽(yáng)性者要密切隨診。 預(yù)測(cè)內(nèi)容：平均動(dòng)脈壓（預(yù)測(cè)內(nèi)容：平均動(dòng)脈壓（MAP）、）、 翻身試驗(yàn)翻身試驗(yàn)(ROT)、 血液流變學(xué)試驗(yàn)、血液流變學(xué)試驗(yàn)、 尿鈣排泄量測(cè)定。尿鈣排泄量測(cè)定。妊娠期高血壓處理：處理： 妊娠期高血壓：妊娠期高

12、血壓：休息休息:鎮(zhèn)靜：地西泮鎮(zhèn)靜：地西泮2.5mg5mg，每日三次或，每日三次或5mg睡前服。睡前服。密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：癥狀、血壓、體重、尿蛋白、血液密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：癥狀、血壓、體重、尿蛋白、血液 胎兒、胎盤胎兒、胎盤間斷吸氧：間斷吸氧： 飲食：攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)、熱量、飲食：攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)、熱量、子癇前期（子癇前期（Pre-eclampsia）應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要 時(shí)利尿、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠時(shí)利尿、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、適時(shí)終止

13、妊娠休息休息:鎮(zhèn)靜：地西泮鎮(zhèn)靜：地西泮2.5mg5mg，每日三次或，每日三次或5mg睡前服。睡前服。 或或10mg肌注。肌注。冬眠藥物其它鎮(zhèn)靜藥物冬眠藥物其它鎮(zhèn)靜藥物。 妊娠期高血壓 解痙：首選硫酸鎂解痙：首選硫酸鎂 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 用藥指征：控制子癇發(fā)作預(yù)防再抽搐重度子癇前期發(fā)用藥指征：控制子癇發(fā)作預(yù)防再抽搐重度子癇前期發(fā) 展為子癇。子癇前期臨產(chǎn)前用藥展為子癇。子癇前期臨產(chǎn)前用藥 預(yù)防抽預(yù)防抽搐搐 用藥方案：用藥方案： 靜脈給藥?kù)o脈給藥: 首次負(fù)荷劑量首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂硫酸鎂20ml+25%葡萄葡萄 糖液糖液 20ml，緩慢靜脈注入（不少于，緩慢靜脈注入（不少于10分分 鐘），繼

14、以鐘），繼以 25%硫酸鎂硫酸鎂60ml+10%葡萄糖葡萄糖 液液1000ml靜脈滴注靜脈滴注 ,滴速滴速1-2g/h為宜，最為宜，最 快不超過(guò)快不超過(guò)2g，每日用量，每日用量25-30g 臀肌深部注射：臀肌深部注射：25%硫酸鎂硫酸鎂20ml + 2%利多卡因利多卡因2ml 每日每日1一一2次次 im 監(jiān)測(cè)血鎂。據(jù)血壓定監(jiān)測(cè)血鎂。據(jù)血壓定。 妊娠期高血壓毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1mmol/L,治療有效濃度為治療有效濃度為1.7-3mmol/L，若高于若高于3mmo/L即可發(fā)生中毒癥狀即可發(fā)生中毒癥狀.首先為膝反射首先為膝反射j減弱或減弱或

15、 消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張 力減退呼吸困難、復(fù)視語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者力減退呼吸困難、復(fù)視語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者 可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸、心跳停止。?？沙霈F(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸、心跳停止。危 及生命。及生命。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) ： 用藥前及用藥過(guò)程中均應(yīng)注意以下事項(xiàng)：用藥前及用藥過(guò)程中均應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、呼吸每分鐘不少于、呼吸每分鐘不少于16次。次。2、尿量不少于、尿量不少于600ml/24小時(shí)，不少于小時(shí)，不少于25ml/小時(shí)。小時(shí)。 3、治療時(shí)備鈣劑作為解毒劑。監(jiān)測(cè)血鎂。、治療時(shí)備鈣劑作為解毒劑。監(jiān)測(cè)血鎂。4 、 腎功不全減量或停藥。腎功不全減量或停藥。 3

16、、 降壓藥物降壓藥物 舒張壓舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓140mmHg時(shí)可應(yīng)用降壓藥。選用藥物以不影響心博出量時(shí)可應(yīng)用降壓藥。選用藥物以不影響心博出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。妊娠期高血壓 降壓降壓Bp160/110mmHg舒張壓舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓140mmHg原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓、妊娠前高血壓已用降壓 藥者、須應(yīng)用降壓藥。藥者、須應(yīng)用降壓藥。選用藥物以對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心博出量、腎血流選用藥物以對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心博出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低量

17、及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低 為為宜。宜。1）肼屈嗪：周圍血管擴(kuò)張劑，能擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈使外周）肼屈嗪：周圍血管擴(kuò)張劑，能擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈使外周 阻力降低，降低血壓，能增加心排出量、腎阻力降低，降低血壓，能增加心排出量、腎 血流量及子宮胎盤血流量。血流量及子宮胎盤血流量。口服劑量：口服劑量：10-20mg，2-3次次/日。日。 靜脈滴注：靜脈滴注：40mg+5%葡萄糖液葡萄糖液500ml靜滴。靜滴。 用藥維持舒張壓在用藥維持舒張壓在90-100mmHg為宜。為宜。 副反應(yīng)：頭皮刺痛、嘔吐。副反應(yīng)：頭皮刺痛、嘔吐。 有妊娠期高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用此藥有妊娠期高血壓疾病性心臟病

18、心衰者不宜用此藥 （2）硝苯地平：鈣離子拮抗劑。）硝苯地平：鈣離子拮抗劑。 可可10mg口服，口服，4次次/日，日，24小時(shí)量不超過(guò)小時(shí)量不超過(guò)60mg。急用時(shí)咬碎。急用時(shí)咬碎舌下含服。舌下含服。 （3）拉貝洛爾：腎上腺素能）拉貝洛爾：腎上腺素能、受體阻斷劑。受體阻斷劑。 用量為用量為50mg+5%葡萄糖液靜脈滴注，待血壓穩(wěn)定后改為口服葡萄糖液靜脈滴注，待血壓穩(wěn)定后改為口服100mg，2次次/日。日。 （4）硝普鈉：為強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，因其代謝產(chǎn)物）硝普鈉：為強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，因其代謝產(chǎn)物 對(duì)對(duì)胎兒有毒性作用，不宜于妊娠期使用。胎兒有毒性作用，不宜于妊娠期使用。 用法為用法為50m

19、g+10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml，緩慢靜脈滴注。用藥期，緩慢靜脈滴注。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。 妊娠期高血壓（2）拉貝洛爾：）拉貝洛爾： 、腎上腺素能受體阻斷劑腎上腺素能受體阻斷劑 首次劑量首次劑量20mg,10 分鐘內(nèi)無(wú)效，再給分鐘內(nèi)無(wú)效，再給 40mg 10 分分 鐘內(nèi)人仍無(wú)效再給鐘內(nèi)人仍無(wú)效再給80mg， 24小時(shí)量不超過(guò)小時(shí)量不超過(guò)240mg 副反應(yīng)：頭皮刺痛、嘔吐。副反應(yīng)：頭皮刺痛、嘔吐。（3）硝苯地平：鈣離子拮抗劑。）硝苯地平：鈣離子拮抗劑。 可可10mg口服，口服，3次次/日，日，24小時(shí)量不小時(shí)量不 超過(guò)超過(guò)60mg。 副反應(yīng)：頭痛、心悸。副反應(yīng)

20、：頭痛、心悸。 妊娠期高血壓4).尼莫地平：鈣離子拮抗劑其優(yōu)點(diǎn)：可選擇性的擴(kuò)張腦尼莫地平：鈣離子拮抗劑其優(yōu)點(diǎn)：可選擇性的擴(kuò)張腦血血 管管用法：用法：20-60mg口服，口服，2-3次次/日，日，20-40mg+10%葡萄糖葡萄糖 液液250ml，靜脈滴注。，靜脈滴注。1次次/日日24小時(shí)量不小時(shí)量不 超過(guò)超過(guò) 360mg副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、顏面潮紅。副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、顏面潮紅。5).甲基多巴：可興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，抑制外周交甲基多巴：可興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，抑制外周交感感 神經(jīng)而降低血壓妊娠期使用效果好。神經(jīng)而降低血壓妊娠期使用效果好。用法：用法：250mg口服，口服，3次

21、次/日日副反應(yīng)：嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩。副反應(yīng)：嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩。妊娠期高血壓（6）硝普鈉：）硝普鈉： 為強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，由于藥物能迅速進(jìn)入為強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，由于藥物能迅速進(jìn)入 胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物 對(duì)胎兒對(duì)胎兒 有毒性作用，不宜于妊娠期使用。分娩期和產(chǎn)后考有毒性作用，不宜于妊娠期使用。分娩期和產(chǎn)后考 慮使用。慮使用。 用法用法:50mg+10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml，緩慢靜脈滴注。不，緩慢靜脈滴注。不 宜超過(guò)宜超過(guò)72h 用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。 (7)腎素血管緊張素類藥物：腎素血管緊張素類藥物：妊娠期高血壓 擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療 一般不主張擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血一般不主張