眩暈癥的診斷與治療

1、眩暈癥的診斷與治療眩暈癥 ( Vertigo ) ， 發(fā)作時(shí)的特征是常常會(huì)感到天旋地轉(zhuǎn)的暈， 甚至惡心、嘔吐、 冒冷汗等自律神經(jīng)失調(diào)的癥狀。 眩暈癥通常反映出前庭部位的病變， 它是一種癥狀，并不是一個(gè)疾病。主要分為兩種即：真性眩暈和假性眩暈。造成前庭病變 的疾 病很多 ，一 般來(lái) 說(shuō)， 可以歸 納出 下面 幾個(gè) 病因 ，前庭病變( Vestibular disease ) 。前庭部位的病變?cè)谏窠?jīng)解剖上正好位于一個(gè)復(fù)雜的地帶，這個(gè)小區(qū)域有來(lái)自大腦皮質(zhì)脊髓神經(jīng)束、小腦、橋腦、腦干、以及第八對(duì)腦神經(jīng)的交通網(wǎng)路。 因此， 這個(gè)部位的病變， 又可依據(jù)神經(jīng)解剖上的關(guān)系，區(qū)分為周邊神經(jīng)與中樞神經(jīng)。周邊神經(jīng)疾

2、病的眩暈癥發(fā)作起來(lái)，常伴隨有耳鳴(tinnitus )、聽力喪失(hearing loss )、眼球振顫(nystagmus)呈現(xiàn)特有的周邊形式。中樞神經(jīng)疾病的眩暈癥，其眼球振顫呈現(xiàn)特定的腦干形式。一、周邊神經(jīng)疾病1 良性陣發(fā)性位置性眩暈( Benigh Positional Proxysmal Vertigo ， BPPV) ：這種眩暈癥十分常見，好發(fā)于老年人，常有特殊的誘發(fā)體位，若停止不動(dòng)，眩暈癥停止，但是若位置再度改變，則眩暈癥又會(huì)發(fā)作，發(fā)作時(shí)間小于 1 分鐘。不予任何治療， 六個(gè)月癥狀也會(huì)自行緩解。 這種疾病的成因， 是內(nèi)耳掌管平衡的耳石退化脫落，形成游離狀的小顆粒，當(dāng)姿勢(shì)改變時(shí)，就會(huì)

3、影響內(nèi)淋巴的流動(dòng)，造成眩暈癥。2梅尼爾氏癥( Meniere s disease ) ：至今仍是一個(gè)充滿迷樣般的疾病， 由解剖學(xué)的證據(jù)已知梅尼爾氏癥的主要病變?cè)谟诓幻髟虻膬?nèi)淋巴局部水腫， 聽神經(jīng)及半規(guī)管細(xì)胞被破壞。 病人會(huì)感到耳鳴、耳朵脹痛、聽力喪失、眼球振顫。發(fā)作呈現(xiàn)陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，而后逐漸緩解。爾后的數(shù)個(gè)月內(nèi)不定時(shí)的發(fā)作，每發(fā)作一次，聽力就喪失一些，最后可以完全耳聾。3急性迷路炎( Acute labyrinthitis ) ：急性迷路炎常與病毒感染有關(guān)，這樣的情形通常是先有上呼吸道感染的癥狀， 再來(lái)就是緩慢出現(xiàn)的暈眩， 大約過(guò)三天后出現(xiàn)最嚴(yán)重的暈眩， 之后大約三到六周的

4、時(shí)間會(huì)慢慢復(fù)原。4耳毒性物質(zhì)或藥物(Ototoxins ) ：某些常見的抗生素藥物，因病人體質(zhì)關(guān)系， 使用后就會(huì)造成暫時(shí)性聽力喪失，眩暈癥也是其中一個(gè)癥狀，通常停藥后可以恢復(fù)。5聽神經(jīng)瘤( Acoustic neuroma ) ：是第八對(duì)腦神經(jīng)的良性腫瘤， 腦部的腫瘤不管組織學(xué)上是良性或惡性， 只要會(huì)壓迫到重要的神經(jīng)造成神經(jīng)學(xué)癥狀就是不好的腫瘤。 剛才提過(guò)， 前庭部位的神經(jīng)網(wǎng)路相當(dāng)復(fù)雜而重要，因此，壓迫聽神經(jīng)，就會(huì)造成聽力喪失，壓迫前庭，就會(huì)造成眩暈癥， 壓迫小腦， 就會(huì)有平衡感失調(diào)的癥狀， 如果侵犯小腦與橋腦交界( cerebellopontile (C-P) angle ) ，許多腦干的癥

5、狀就會(huì)出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤性疾病所造成的癥狀會(huì)隨著時(shí)間越來(lái)越嚴(yán)重， 開刀的困難度也越高。 因此， 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，所造成的后遺癥越小。通常病人等到有癥狀的時(shí)候，腫瘤多半已經(jīng)很大了。二、中樞神經(jīng)疾病1多發(fā)性硬化癥( Multiple sclerosis ， MS)這是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)漸進(jìn)性去髓鞘疾病， 若影響到前庭神經(jīng)， 就會(huì)造成眩暈癥， 此外， 也會(huì)影響許多腦干部位神經(jīng)的病變及相關(guān)癥狀， 視神經(jīng)的病變相當(dāng)常見。起初疾病發(fā)作后會(huì)緩解，但是往后每發(fā)作一次，病人的狀況就越差，緩解也不會(huì)回到原來(lái)的狀況，病程呈現(xiàn)階梯式下降的曲線。2椎底動(dòng)脈循環(huán)障礙( Vertebrobasilar insuffic

6、iency ， VBI)這種類型的眩暈癥是因?yàn)槟X部血管循環(huán)障礙所造成， 所以發(fā)作的時(shí)候， 偶爾會(huì)伴隨著類似中風(fēng)的相關(guān)癥狀，例如語(yǔ)言障礙、視覺障礙、感覺神經(jīng)麻痹、肢體無(wú)力或麻痹等等。 若癥狀在 24 小時(shí)內(nèi)緩解， 稱為短暫性腦缺血發(fā)作( TransientIschemic Attacks ， TIA ) 。若癥狀輕微，數(shù)分鐘緩解，一般只能下后循環(huán)缺血的診斷。3中樞神經(jīng)藥物(Central acting agents )許多中樞神經(jīng)抑制的藥物， 過(guò)量服用就會(huì)導(dǎo)致眩暈癥。 適當(dāng)?shù)乃幬餄舛缺O(jiān)測(cè)是必要的。三 、 鑒別診斷昏厥、 頭暈、 頭痛等等癥狀在醫(yī)學(xué)上都有很嚴(yán)格的定義， 但一般人常常在就診的時(shí)候，混

7、用這些癥狀。1腦血管性眩暈：突然發(fā)生劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴有惡心嘔吐， 10-20 天后逐漸減輕，多伴有耳鳴、耳聾，而神志清晰。2腦腫瘤性眩暈：早期常出現(xiàn)輕度眩暈，可呈搖擺感、不穩(wěn)感，而旋轉(zhuǎn)性眩暈少見， 常有單側(cè)耳鳴、 耳聾等癥狀， 隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)鄰近腦神經(jīng)受損的體征，如病側(cè)面部麻木及感覺減退、周圍性面癱等。3頸源性眩暈：表現(xiàn)為多種形式的眩暈，伴頭昏、晃動(dòng)、站立不穩(wěn)、沉浮感等多種感覺。 眩暈反復(fù)發(fā)作， 其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系， 即多在頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生， 有時(shí)呈現(xiàn)坐起或躺臥時(shí)的變位性眩暈。 一般發(fā)作時(shí)間短暫， 數(shù)秒至數(shù)分鐘不等， 亦有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。 晨起時(shí)可發(fā)生頸項(xiàng)或后枕部疼痛。 部分

8、患者可出現(xiàn)頸神經(jīng)根壓迫癥狀，即手臂發(fā)麻、無(wú)力，持物不自主墜落。半數(shù)以上可伴有耳鳴，62-84%患者有頭痛，多局限在頂枕部，常呈發(fā)作性跳痛。4眼源性眩暈：非運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺性眩暈，主要表現(xiàn)為不穩(wěn)感，用眼過(guò)度時(shí)加重，閉眼休息后減輕。 眩暈持續(xù)時(shí)間較短， 睜眼看外界運(yùn)動(dòng)的物體時(shí)加重， 閉眼后緩解或消失。常伴有視力模糊、視力減退或復(fù)視。視力、眼底、眼肌功能檢查常有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常表現(xiàn)。5心血管性眩暈：高血壓病引起的眩暈通過(guò)血壓測(cè)定可以明確診斷。頸動(dòng)脈竇綜合癥可以導(dǎo)致發(fā)作性眩暈或暈厥。 發(fā)病誘因大多是突然引起頸動(dòng)脈受壓的因素，如急劇轉(zhuǎn)頸、低頭、衣領(lǐng)過(guò)緊等。6內(nèi)分泌性眩暈：低血糖性眩暈常在饑餓或進(jìn)食前發(fā)作，持

9、續(xù)數(shù)十分鐘至1小時(shí)， 進(jìn)食后癥狀緩解或消失， 常伴有疲勞感， 發(fā)作時(shí)檢查血糖可發(fā)現(xiàn)有低血糖存在。 甲狀腺功能紊亂也可以導(dǎo)致眩暈， 臨床以平衡障礙為主， 對(duì)甲狀腺功能的相關(guān)檢查可以確診。7血液病導(dǎo)致的眩暈：白血病、惡性貧血、血液高凝疾病等均可引起眩暈，通過(guò)血液系統(tǒng)檢查可以確診。8神經(jīng)官能性眩暈：病人癥狀表現(xiàn)為多樣性，頭暈多系假性眩暈，常伴有頭痛、頭脹、沉重感，或有失眠、心悸、耳鳴、焦慮、多夢(mèng)、注意力不集中、記憶力減退等多種神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，無(wú)外物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感。對(duì)于 45 歲以上的婦女，還應(yīng)注意與更年期綜合癥鑒別。四、眩暈的分類真性眩暈 （周圍性、 前庭外周性） ： 呈陣發(fā)性的外物或本身的

10、旋轉(zhuǎn)、 傾倒感、墮落感，癥狀重，多伴有明顯的惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀，持續(xù)時(shí)間短，數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)，很少超過(guò)數(shù)天或數(shù)周者。因多見于前庭外周性病變。假性眩暈 （中樞性、腦性） : 為外物或自身的搖晃不穩(wěn)感，或左右或前后晃動(dòng)，注視活動(dòng)物體或在嘈雜環(huán)境下加重。癥狀較輕，伴發(fā)植物神經(jīng)癥狀不明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月之久，多見于腦部和眼部等疾患 。五、輔助檢查前庭功能檢查：（ 1）診室或床旁前庭功能檢查：包括直立傾倒試驗(yàn)、原地踏步試驗(yàn)、扭頸試驗(yàn)等。（ 2）眼球震顫（ 3）眼震電圖（ 4）平衡姿勢(shì)圖聽功能檢查 ：影像學(xué)檢查：頭顱CK MRI等以明確有無(wú)頭部占位、缺血性或出血性疾患。其他檢查 ：包括血壓、心

11、電圖、生化檢查等。六、治療治療原則：病因治療是根本。（1） 、急性期的治療：1 、一般治療：（ 1） 、注意防止摔倒、跌傷；（ 2） 、安靜休息，選擇最舒適的體位，避聲光刺激；（ 3） 、低鹽低脂飲食；（ 4） 、可低流量吸氧；（ 5） 、適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫。2 、對(duì)癥治療：（1）、抗眩暈：可選服敏使朗（merislon ） 6mg眩暈停2550mg3/日，或西比 靈5mg1/晚等抗暈藥；重癥者還可加用安定（10mg或非那根（2550m。、魯 米那（ 0.1g ）肌注等鎮(zhèn)靜劑，但要注意藥物劑量和血壓下降。3 2） 、止嘔吐：應(yīng)用上述鎮(zhèn)靜劑后，病人多能立即入睡數(shù)小

12、時(shí)，醒后癥狀多可緩解，但宜重復(fù)給藥12次以鞏固療效。需要時(shí)尚可選用嗎丁咻10mg3/日或胃復(fù)安10mg肌注或口服3/日。4 3） 、 其他： 對(duì)有焦慮、 抑郁癥狀者先行心理治療， 需要時(shí)可選用百憂解（ 20m） 、左洛復(fù)（50m。等抗焦慮抗抑郁藥。進(jìn)食少、嘔吐重者注意防治水電解質(zhì)和酸堿 平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。（2） 、間歇期治療1、防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力以減免復(fù)發(fā)。2、加強(qiáng)致病危險(xiǎn)因素的管理：調(diào)控血壓的穩(wěn)定性，防止血壓的過(guò)高和過(guò)低；避免頭位的劇烈變動(dòng)等。3、病因查找和治療：積極查找病因，病因明確者應(yīng)積極根治，如聽神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)切除、 壺腹嵴頂結(jié)石

13、病的手法復(fù)位和腦血管疾病的分型分期治療。 如病因雖明但一時(shí)尚不能去除者可予以藥物治療。（3） 、常用藥物及其治療機(jī)制1、鎮(zhèn)靜劑(1)、安定：系Y-氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，并有抗焦 慮及肌肉松弛作用。劑量：510mg口服12次/日，嘔吐嚴(yán)重可改用10mgM 注或靜滴。(2)、利多卡因：能降低腦干及前庭終器的神經(jīng)興奮性。劑量：12mgzkg加入5%葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)?。具有減輕眩暈和耳鳴功效，但應(yīng)注意心 臟并發(fā)癥。2、抗膽堿能制劑：阻滯乙酰膽堿與膽堿能受體的結(jié)合，解除平滑肌痙攣，擴(kuò)張血管，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于胃腸等自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重者，但青光眼者禁用。

14、(1)、氫澳東K若堿：副交感神經(jīng)阻滯劑，0.30.5mg 口服、皮注或稀釋于5%葡萄糖 10ml 緩慢靜注。2 2) 、 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S) ： 對(duì)梅尼爾病性眩暈的效果良好， 對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。(3)、阿托品：0.5mg皮下注射或肌注。(4)、山蕉若堿(654-2) : 10mgM注或靜滴。3 、兼有鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用的制劑：如苯海拉明、非那根等。4 、改善血液循環(huán)和抗暈類：(1)、鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium):選擇性Ca2+1道阻滯劑，可阻滯在 缺氧條件下Ca2+夸膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞死亡；抑制血管收縮，降低血管阻 力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，

15、增加耳蝸內(nèi)小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量： 10mg(65 歲以下) 、 5mg(65 歲以上)口服1/ 晚，癥狀控制后應(yīng)及時(shí)停藥， 初次療程常不超過(guò)2 個(gè)月。 慢性眩暈癥1 個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2 個(gè)月的療效不佳者應(yīng)停藥。( 2) 、敏使朗(merislon) ：成份為甲磺酸倍他司汀，為組胺類藥物，作用較組胺持久。機(jī)制：有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性， 促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收， 消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。對(duì)內(nèi)耳性眩暈效果較好。劑量：612mg3/日；西其汀口服液10m13/日，重癥者可將西其汀針劑(含

16、倍他司汀20m。加入250ml葡萄糖鹽水中靜滴1/日，1015次為一療程。(3)、碳酸氫鈉(NaHC03):中和病變區(qū)的酸性代謝產(chǎn)物，釋放 C02和提高局部C02 分壓，擴(kuò)張毛細(xì)血管， 改善微循環(huán)； 解除中、 小動(dòng)脈痙攣； 提高機(jī)體堿儲(chǔ)備，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程正?；?。劑量：3%NaHC03100200ml靜滴1/日，連續(xù)5次。(4)、鹽酸罌粟堿：機(jī)制：松弛血管平滑肌，降低腦血管阻力。劑量：3060mg3/日皮下、肌肉及靜脈注射，一日總劑量不宜超過(guò)300mg。(5)、55%C02混合氧吸入：影響血管紋中的碳酸酊酶，將氫離子吸人蝸管，降低內(nèi)淋巴pH 值和改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量:每次吸入15 分鐘， 3/ 日

17、。6 6) 、低分子右旋糖酐:機(jī)制:降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，吸附和改變紅細(xì)胞及血小板表面電荷， 促使紅細(xì)胞相斥而不易凝聚； 提高血漿膠體滲透壓， 增加血容量和稀釋血液作用； 在體內(nèi)停留時(shí)間較短， 易從尿中排出， 有滲透性利尿作用，以改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量：250500m1靜滴1/日，連續(xù)714次。7 7) 、中藥制劑:復(fù)方丹參、川芎嗪、血栓通、銀杏葉制劑、葛根素等有擴(kuò)血管作用。8 、利尿劑（1）、乙酰哇胺（Diamox）:為碳酸酊酶抑制劑，使腎小球 H+-W Na咬換減慢，水 分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫和降低外淋巴滲透壓劑量：250mg口服23/日，以早餐后服藥療效最高，藥效可持續(xù) 68小時(shí)

18、，對(duì)急性發(fā)作時(shí)的療效較好。長(zhǎng)期 服用者可同時(shí)口服氯化鉀緩釋片 0.5g3/ 日。（2）、雙氫克尿嚷（HCT）:直接作用于腎髓裨開支和遠(yuǎn)曲小管，抑制 Na+勺再吸 收，促進(jìn)水、鈉排泄（利尿）、減輕內(nèi)耳水月中和改善血循環(huán)。劑量：2550mg口 服23/日?？诜髄小時(shí)顯效，2小時(shí)達(dá)高峰，藥效持續(xù)12小時(shí)?？诜?周后 應(yīng)停藥或減量，長(zhǎng)期服藥可引起低血鉀故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。（3）、50%甘油溶液：增加外淋巴滲透壓，減輕膜迷路積水。5060ml 口服2/日。9 、其他藥物（ 1） 、三磷腺苷 （ATP） ： ：可直接舒張血管平滑肌，降低血壓；參與體內(nèi)脂肪、蛋白、糖核甘酸代謝，為細(xì)胞供應(yīng)能量。劑量：1020mg

19、肌注或加入低分子右旋糖酊靜滴1/日，12周為1療程。（2）、胞二磷膽堿（CDP：改善腦組織代謝。劑量：0.25肌注12/日或0.5 1.0 靜滴 1/ 日。（ 3） 、類固醇：對(duì)與自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的梅尼爾病有益。劑量：地塞米松片0.75mg 口服3/日，1周后遞減；或地塞米松510mg靜7g 1/日,35天 后遞減。（4）、維生素類：如維生素B族、C和煙酸等。（4） 、特殊治療：具有個(gè)性的治療方法。1 、中耳加壓治療：使前庭神經(jīng)反應(yīng)加快；使外淋巴壓增高，使內(nèi)淋巴流向內(nèi)淋巴囊；使壺腹、囊斑心鈉素分泌增加，通過(guò)抑制腺甘酸環(huán)化酶（cAMP）的活性而 調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴的數(shù)量。此療法對(duì)病史短和聽力有

20、波動(dòng)的梅尼爾病的效果較好。2 、體位療法：通過(guò)體位變換的機(jī)械力促使黏附在半規(guī)管壺腹嵴頂處的耳石微粒分散、溶解，以加快恢復(fù)。方法：病人閉目取坐位，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床面，保持該位置直至眩暈消失后再坐起， 30 秒后再向另一側(cè)側(cè)臥重復(fù)治療一次，每3小時(shí)兩側(cè)交替進(jìn)行1次，直至眩暈癥狀消失為止。癥狀多在 1 2天減輕，714天內(nèi)消失。此療法對(duì)壺腹崎頂結(jié)石病效果較好。3 、手法復(fù)位療法：4 1） 、 后半規(guī)管結(jié)石?。?使后半規(guī)管內(nèi)自由游動(dòng)的微粒經(jīng)總腳回到橢圓囊。 方法：以改良的Epley方法為常用：從坐位快速成仰臥位，患耳向下，頭后仰45。，患者出現(xiàn)典型的眼震；待眼震消失后保持該位置23分鐘，

21、頸部保持伸展位， 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90。；繼續(xù)將病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩部，頭呈俯臥位（從原來(lái)位置轉(zhuǎn)了180 ,此時(shí)身體呈側(cè)臥位）；12分鐘后恢復(fù)坐位，促使游動(dòng)的微粒從后半 規(guī)管沿總腳進(jìn)入橢圓囊。注意事項(xiàng)：整個(gè)操作保持平穩(wěn)、連續(xù)的動(dòng)作；扶持 病人頭部操作時(shí)，注意觀察向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有無(wú)第 2 次眼震出現(xiàn)，并注意其方向?？梢詿o(wú)第 2 次眼震出現(xiàn)，并有時(shí)無(wú)法確定其方向坐起后再觀察有無(wú)眼震和眩暈。在治療成功的病例回復(fù)坐位后將看不到眼震， 而在治療前常規(guī)檢查通?？煽吹椒聪蜓壅?；病人回家后睡高枕 2天，不向患側(cè)臥；1周后復(fù)查再行Hallpike變位眼震試驗(yàn)，如無(wú)眼震出現(xiàn)為痊愈；否則，可重復(fù)上述手法，再1 周后復(fù)查。如超過(guò)3次仍不好，應(yīng)進(jìn)一步檢查，包括 MRI,以除外顱內(nèi)病變。5 2） 、 水平半規(guī)管結(jié)石?。耗康模?使水平半規(guī)管內(nèi)自由游動(dòng)的微粒經(jīng)水平半規(guī)管的非壺腹端進(jìn)入橢圓囊。方法：以 Epley 方法和 Lempert