慢性阻塞性肺疾病病例管理

1、慢性阻塞性肺疾病病例管理（一）陳東寧北京同仁醫(yī)院T_b目的要求1.掌握COPD勺病理改變2.掌握COPD勺臨床表現(xiàn)和體征、實(shí)驗(yàn)室檢杳3.掌握COPD勺診斷及鑒別診斷4.掌握COPD分級(jí)和分期5.熟悉COPD勺危險(xiǎn)因素6.熟悉COPD勺常見并發(fā)癥7. 了解COPD勺流行病學(xué)內(nèi)容介紹1. COPD基本情況介紹（概念、流行病學(xué)）2. COPD勺相關(guān)內(nèi)容介紹（危險(xiǎn)因素、病理改變、臨床表現(xiàn)和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒 別診斷）3. COPD的分級(jí)和分期T_e一、概述B_e（一）概念慢性阻塞性肺疾?。–OPD是主要侵犯小氣道，導(dǎo)致氣道阻塞的一種肺部疾病。小氣道是指 在吸氣狀態(tài)下，氣道直徑小于2mnm勺支氣

2、管。（二）流行病學(xué)COPD是呼吸系統(tǒng)一種常見病和多發(fā)病。主要是由老慢支和肺氣腫演變而來(lái)。如果不進(jìn)行及早的干預(yù)和治療，會(huì)發(fā)展至慢性肺原性心臟病，甚至呼吸衰竭，從而影響患者的生命和生活1990年的調(diào)查顯示，由于 COP囲起的死亡占第六位。預(yù)計(jì)到 2020年，由于COPD導(dǎo)致的死 亡會(huì)上升到第三位。一項(xiàng)研究顯示，慢阻肺的發(fā)病率在中國(guó)已達(dá) 8.2%,估計(jì)全國(guó)目前有4000 多萬(wàn)病人，每年由于 COPD而死亡的病例超過(guò)160萬(wàn)，已經(jīng)成為我國(guó)城市第四大殺手。【我的筆記】二、COPD內(nèi)容B_e慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD

3、主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。有氣道高反應(yīng)。以肺部對(duì)香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反對(duì)有關(guān)。（一） 危險(xiǎn)因素1. 外因（1）吸煙吸煙是目前公認(rèn)的 COPC已知危險(xiǎn)因素中最重要的原因之一。據(jù)調(diào)查，我國(guó)有 3.5億煙民。 吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高28倍，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPDt病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，香煙可損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)， 促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。 還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。(2) 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)主要發(fā)生于煤礦

4、工人、開鑿硬巖石的工人、水泥廠的工人等。肺功能的下降隨著職業(yè)粉塵接 觸時(shí)間的延長(zhǎng)而增大。另外，吸入煙塵、刺激性氣體、某些顆粒物質(zhì)、棉塵和其他有機(jī)粉塵也可以促進(jìn)COP啲發(fā)病。(3 )空氣污染如汽車尾氣的燃放使空氣受到污染，空氣污染可以加重COPD勺癥狀。(4) 呼吸道感染呼吸道感染是導(dǎo)致 COPDt性發(fā)作的一個(gè)重要因素，也是COPD進(jìn)展的一個(gè)重要的原因。在COP患者急性加重過(guò)程中，有 80%勺患者都是由呼吸道感染所導(dǎo)致的。(5) 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位COPD的發(fā)病與患者居住的環(huán)境、室內(nèi)外的空氣污染、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及經(jīng)濟(jì)地位都有密切的相 關(guān)。2. 內(nèi)因(1 )遺傳因素如體內(nèi)的a i抗胰蛋白酶缺乏可引起 COP

5、D(2)肺的發(fā)育生長(zhǎng)不良早產(chǎn)兒、低體重兒或是由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長(zhǎng)不良的個(gè)體，在成年以后容易患COPD【我的筆記】(二) 病理改變1. 大氣道表現(xiàn)為黏液分泌增加。由于反復(fù)的炎癥，黏液腺增生肥厚。所以，COPD病人常常有一個(gè)非常重要的主訴，早晨起床后，痰液非常多。2. 外周氣道可以引起氣道的重建，斑痕組織形成。肺組織表現(xiàn)為肺氣腫及血管壁的增厚。由于反復(fù)的炎癥，引起氣道的損傷，損傷后氣道進(jìn)行修復(fù)，使斑痕不停地形成，損傷和修復(fù)交替發(fā)生，最后引起細(xì)支氣管的不全阻塞。(三) 分類COPD主要分為以下三個(gè)類型：一，小葉中央型肺氣腫；二，全小葉型肺氣腫；三，混合型 肺氣腫。(四) COP啲臨床表現(xiàn)和體征

6、1臨床表現(xiàn)(1) 反復(fù)的咳嗽、咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。在季節(jié)變換時(shí)容易發(fā)生。(2) 喘息喘息嚴(yán)重時(shí)，不用聽診器也能聽到患者喉部發(fā)出的一種喘鳴音，說(shuō)明患者存在氣道痙攣。(3) 活動(dòng)后的氣短早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD勺典型特征。2. 體征(1)桶狀胸胸廓前后徑增大。(2 )劍突下心臟搏動(dòng)出現(xiàn)劍突下心臟搏動(dòng)，提示有早期肺源性心臟病的發(fā)生。(3 )干濕羅音在急性的發(fā)作期，可以聽到肺部的干濕羅音，主要以呼氣相的哮鳴音為主?！疚业墓P記】（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肺功能檢查肺功能檢查是最重要的

7、實(shí)驗(yàn)室檢查，是診斷COPD勺今標(biāo)準(zhǔn)，是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。（1）用力肺活量（FVC和第一秒用力肺活量（FEVY深吸一口氣，憋住，然后用最快、最大的力量往外吐，這個(gè)過(guò)程，稱為用力肺活量。正常人一般在3秒內(nèi)就可以把肺內(nèi)的氣體呼出，在第一秒時(shí)，呼出的氣量是最多的，占90%左右。第一秒吐出的最大的力量，簡(jiǎn)稱為FEVY這兩個(gè)指標(biāo)是診斷 COPD勺非常重要的指標(biāo)。檢測(cè)肺功能的機(jī)器，可以根據(jù)患者的性別、身高、年齡和體重預(yù)算出一個(gè)正常值。測(cè)出來(lái)的值比上預(yù)計(jì)值，稱為FEVY的百分預(yù)計(jì)值。正常人是大于80%的，而發(fā)生 COPD寸小于80%

8、（2） 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVQ:是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COP嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的 氣流受限。肺氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)是殘氣量比上肺總量大于40%（3） 彌散功能：COPD勺病人，由于肺泡結(jié)構(gòu)被破壞，彌散功能下降，彌散功能常常小于 80% 預(yù)計(jì)值。2. X線胸片COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫 改變。X線胸片改變對(duì) COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其

9、他肺疾病鑒 別之用。3. CT表現(xiàn)為小葉中心型的肺氣腫， 或全小葉型的肺氣腫， 或表現(xiàn)為肺紋理增多紊亂。 有一部分病 人可以繼發(fā)小支氣管擴(kuò)張，常常下肺較多見，所以影像學(xué)表現(xiàn)為紋理增多，或肺氣腫的形成。4. 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治隹梢栽u(píng)價(jià)患者肺功能受損的嚴(yán)重程度。血?dú)夥治鲋杏袃蓚€(gè)重要的指標(biāo)。一個(gè)是氧分壓（PAO）,另一個(gè)是二氧化碳分壓（ PACO）。COPD勺患者，早期可表現(xiàn)為低氧血癥，氧分壓有所下降，低于80mmHg病情更嚴(yán)重時(shí)，可以發(fā)生呼吸衰竭。呼吸衰竭分為I型呼吸衰竭（單純的氧分壓低于60 mmHg和n型呼吸衰竭（氧分壓小于 60 mmHg同時(shí)二氧化碳分壓大于 50 mmHg。嚴(yán)重的COPD患者

10、，常常是以 n型呼吸衰竭為主要表現(xiàn)?！疚业墓P記】（六）COP啲診斷主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPC診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FVC7（%及FEV18（%預(yù)計(jì)值 可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC7C%，而FEV1A 80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD（七）COPD勺鑒別診斷1. 支氣管哮喘支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病， 以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，常有 家庭或個(gè)人過(guò)敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。 哮喘的氣流受限多

11、為可逆性， 其支氣 管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。2. 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥也可以表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咳痰、喘息。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。 查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部 X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨 CT可見支氣管擴(kuò) 張改變。3. 肺癌肺癌的患者常有刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變， 胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣 管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。（八）COPDF并發(fā)癥1. 慢性肺源性心臟病由于反復(fù)

12、的缺氧和二氧化碳潴留，引起肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚擴(kuò)大，最后引起右心衰竭。2. 慢性呼吸衰竭因?yàn)榉谓M織被破壞，通氣和換氣功能受到損傷而發(fā)生呼吸衰竭。3. 自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消 失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線檢查可以確診。【我的筆記】三、COP分級(jí)和分期B_e（一）COPDF分級(jí)COPDF分級(jí)主要根據(jù)肺功能 FEVY FEVY/FVC比值來(lái)做出診斷分級(jí)。這個(gè)分級(jí)對(duì)COPD急定期或急性期患者的治療有重要的指導(dǎo)意義。COP分為四級(jí)：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和四級(jí)。1. 一級(jí)一級(jí)為輕度，主要的肺功能改變包括FEVY/FVC小于70% FEVY的預(yù)計(jì)值大于80%2. 二級(jí)FEVY/FVC小于70% 而FEVY的預(yù)計(jì)值小于 80% 但大于50%3. 三級(jí)FEVY/FVC小于 70% 而 FEVY小于 50% 但大于 30%4. 四級(jí)四級(jí)為極重度。FEVY/FVC小于70%而FEVY小于30%預(yù)計(jì)值，或 FEV丫小于50%同時(shí)合并呼 吸衰竭或右心衰的臨床表現(xiàn)。（二）COPDF 分期主要是根據(jù)患者的癥狀和體征的變化進(jìn)行病程的分期。1. 急