創(chuàng)傷急救的原則

1、創(chuàng)傷急救的原則按一定的順序?qū)?chuàng)傷病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估治療威脅生命的創(chuàng)傷利用放射學(xué)技術(shù)確認(rèn)有意義的創(chuàng)傷對(duì)創(chuàng)傷后病人狀況的變化進(jìn)行確認(rèn)與及時(shí)反應(yīng)啟動(dòng)早期創(chuàng)傷的處理通常建議需要處理創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員使用美國(guó)外科學(xué)院的高級(jí)的創(chuàng)傷生命支持（ATLS）教程。導(dǎo)致的死亡原因創(chuàng)傷后死亡通常發(fā)生在3個(gè)時(shí)期：第一個(gè)時(shí)期是創(chuàng)傷發(fā)生后幾秒到幾分鐘之內(nèi)。在這個(gè)創(chuàng)傷早期，通常是嚴(yán)重的腦或高位脊椎損傷，心臟，主動(dòng)脈或其他大血管破裂。由于這些嚴(yán)重的創(chuàng)傷只有小部分病人能搶救成功，預(yù)防是減少這類創(chuàng)傷相關(guān)死亡的唯一辦法。第二個(gè)時(shí)期是創(chuàng)傷發(fā)生后幾分鐘到幾小時(shí)。這個(gè)時(shí)期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血腫，血胸，實(shí)質(zhì)臟器的破裂（肝或脾），骨盆

2、骨折，或其他伴隨出血的創(chuàng)傷?？焖俚脑u(píng)估和解決這些問(wèn)題是創(chuàng)傷后救治的“黃金時(shí)間”。第三個(gè)時(shí)期發(fā)生在創(chuàng)傷后幾天到幾周。通常是由于膿毒血癥和伴隨的多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。針對(duì)創(chuàng)傷的3個(gè)指南：最重要的一點(diǎn)是優(yōu)先處理最危機(jī)患者生命的情況，比如呼吸衰竭比循環(huán)血容量不足更快導(dǎo)致死亡。其次，不必因診斷不明確而延誤有效的治療。第三，病史在首次評(píng)估與治療中不是必須的。II創(chuàng)傷的處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期處理要求評(píng)估和治療同時(shí)進(jìn)行。首先根據(jù)一系列的優(yōu)先順序鑒別和治療威脅生命的損傷，接著給予至關(guān)重要的臟器足夠的氧供（首要評(píng)估）。患者重要的功能必須快速有效的進(jìn)行評(píng)估。治療內(nèi)容包括快速評(píng)估，重要功能的恢復(fù)，較詳細(xì)的二級(jí)評(píng)估（

3、從頭到腳），最后，啟動(dòng)決定性治療。此過(guò)程從創(chuàng)傷治療的ABCD小始，指導(dǎo)按順序評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙和環(huán)境暴露情況氣道與呼吸反復(fù)評(píng)估氣道的開(kāi)放程度是必需的。嚴(yán)重的顱腦外傷（GC綁分8分）通常需要開(kāi)放氣道。無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)應(yīng)立即進(jìn)行氣道氣道開(kāi)放情況應(yīng)經(jīng) 常反復(fù)評(píng)估，尤其是 頭顱損傷，休克和面 部骨折的病人管理。必須確保氣道開(kāi)放。評(píng)估氣道阻塞包括檢查異物，顆部或氣管/喉骨折，這些都可以引起氣道阻塞。如有頸椎損傷的可能，應(yīng)在保證頸椎穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。如果氣管插管失敗，可以應(yīng)用喉罩，食道氣道雙腔管插管，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。氣道管理的要點(diǎn)面部骨折除非伴有嚴(yán)重的出血或無(wú)法清除大量分泌物通常不需緊急處理，不需

4、要進(jìn)行氣管插管，顆骨骨折通常伴有咽喉部軟組織損傷而累及氣道，需立即行氣管插管。懷疑氣管/喉斷裂； 的病人應(yīng)避免行環(huán) 甲膜切開(kāi)術(shù)氣管/喉斷裂通常發(fā)生在喉和氣管的交叉點(diǎn)。表現(xiàn)為聲音嘶啞，皮下氣腫，頸部水腫，瘀血瘀斑，但是病人可以沒(méi)有明顯的外傷。只要脊椎沒(méi)有損傷，允許患者采用他認(rèn)為舒適的體位，包括坐位。氣道管理必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查并不能排除頸椎骨折，對(duì)可能有頸椎骨折的患者采用以下建議：半身不遂或四肢癱瘓表明脊椎不穩(wěn)定；顱腦外傷或氣管插管的病人行早期CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)頸椎骨折，早期行頭顱CT檢查時(shí)加入頸椎CT檢查是很好的策略；患者因可能存在的頸椎骨折導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙需向神經(jīng)外科醫(yī)生

5、咨詢；患者神清，反應(yīng)靈敏，無(wú)精神改變，無(wú)頸部疼痛或神經(jīng)功能障礙，可以排除頸椎骨折，無(wú)需放射線檢查，其余的病人至少應(yīng)進(jìn)行頸椎側(cè)面的視診，包括后腦的基底部到第一胸椎的上緣；排除骨損傷并不能排除韌帶損傷，MRI對(duì)檢查韌帶損傷是很有利的工具。2.循環(huán)病例研究：一上腹部刺傷的年輕人被送往急診室，兇器不明，目前收縮壓90mmHg心動(dòng)過(guò)速，靜脈輸液能提高收縮壓到100mmH砂上，但停止輸液就惡化，患者末梢涼，煩躁。-患者是否存在休克？最主要的問(wèn)題是什么？推薦的治療手段是什么?出血是創(chuàng)傷后休克的最常見(jiàn)原因。早期經(jīng)驗(yàn)性治療包括通過(guò)兩路大的靜脈套管針補(bǔ)充晶體液(2L乳酸林格氏液)和體表壓迫止血。經(jīng)驗(yàn)性容量治療的目

6、標(biāo)是血壓維持正常，糾正心動(dòng)過(guò)速和維持充分的組織灌注。當(dāng)?shù)凸嘧⒑挽o脈容量不足限制了外周靜脈通道的建立時(shí)可選擇留置深靜脈導(dǎo)管(7F、8.5F、9F)或大隱靜脈切開(kāi)。無(wú)明顯體表出血時(shí)應(yīng)明確出血的部位包括胸片，骨盆平片，超聲檢查(focusdassessmntsonogaphyintraumaFAST),診斷性腹腔穿刺，或腹部CT檢查(如果病人能很快穩(wěn)定)；快速控制體表出血的同時(shí)積極復(fù)蘇，推薦出血部位的直接壓迫，盡量避免夾閉出血的血管，以免損傷鄰近的結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)。盡快留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，以評(píng)估腎臟的灌注，即使是男性患者有尿道口出血、陰囊血腫或前列腺騎跨傷懷疑尿道損傷。血壓，心率，呼吸頻率和意識(shí)狀態(tài)可以

7、用來(lái)評(píng)估出血量。美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院確認(rèn)脈壓差減小提示；如果早期大量液體 :復(fù)蘇只能短暫維持 ;或毫無(wú)反應(yīng)需要立 ;即與外科醫(yī)生商討潛在的低灌注。正常成人循環(huán)血容量7%(70ml/kg),兒童8%9%(8090ml/kg)。70kg成人出血量1200ml就會(huì)出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)速。口級(jí)出血是不復(fù)雜的休克，需要晶體液復(fù)蘇，W級(jí)出血需要晶體液復(fù)蘇和輸血，IV級(jí)出血可以認(rèn)為是終末前期，要求有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，恢復(fù)容量和紅細(xì)胞，止血。不管分級(jí)如何應(yīng)該早期及時(shí)治療。3.監(jiān)測(cè)心率，血壓，脈壓差，呼吸頻率，酸堿值，體溫，尿量等參數(shù)是復(fù)蘇最好的指標(biāo)。脈搏氧飽和度是創(chuàng)傷患者氧合血紅素的重要監(jiān)測(cè)，但是它不能用來(lái)評(píng)估通氣是否充分。

8、血壓不能反映實(shí)際的組織灌注情況，除了監(jiān)測(cè)代謝性酸中毒和乳酸堆積，還需要評(píng)估末梢循環(huán)。老年人通常需要對(duì)組織灌注和/或心功能進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。4 .失血性休克在復(fù)蘇的過(guò)程中重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源性出血得到控制后應(yīng)著手尋找內(nèi)在的，看不見(jiàn)的出血，最常見(jiàn)的出血部位是胸腔，腹腔和骨盆。5 .非失血性休克創(chuàng)傷病人非失血性休克包括阻塞性休克(張力性氣胸，心包填塞)，心臟頓挫傷，氣栓，急性脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。顱腦損傷很少導(dǎo)致低血壓，但是一旦發(fā)生則預(yù)示著死亡。A.再次評(píng)估：其他創(chuàng)傷的診斷與治療大部分急性創(chuàng)傷病人經(jīng)過(guò)復(fù)蘇都能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。好的早期治療應(yīng)該立即處理威脅生命的創(chuàng)傷。下一個(gè)目標(biāo)是完善

9、的二次評(píng)估識(shí)別和處理潛在威脅生命的創(chuàng)傷。再次評(píng)估對(duì)病人的分診很重要。病史病史中重要的部分包括創(chuàng)傷的細(xì)節(jié)，以前的用藥史，目前服用的藥物，過(guò)敏史，破傷風(fēng)和免疫接種史。體檢對(duì)患者從頭到腳進(jìn)行體檢。實(shí)驗(yàn)室檢查最簡(jiǎn)單的檢查包括：血象，電解質(zhì)，血常規(guī)，血糖，血酒精濃度，毒物篩查。病人有明顯的低血容量還應(yīng)檢查血型，凝血功能。有選擇的做動(dòng)脈血?dú)夥治鲆源_定病人充分的通氣和代謝平衡。腹部頓挫傷的病人應(yīng)檢測(cè)血清淀粉酶水平以排除胰腺和腸道的損傷。要意識(shí)到血球壓積不一定能反映病人的緊急情況，毛細(xì)血管內(nèi)外液體的時(shí)間才會(huì)導(dǎo)致血球壓積下降。一般來(lái)說(shuō)，每下降3%勺壓積相當(dāng)于失放射線檢查j早期的液體復(fù)蘇后 :要反復(fù)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室 ;

10、檢查結(jié)果的轉(zhuǎn)移平衡需要幾個(gè)小時(shí)血1U。b.頭部CT檢查對(duì)頭部損傷或部分意識(shí)改變的病人的早期評(píng)估是必須的。c.脊柱早期的頸椎側(cè)位片對(duì)辨別大的頸椎損傷有很大的意義，可以幫助我們對(duì)嚴(yán)重的頸椎損傷作出決斷。d.胸部e.腹部腹部平片常常不能反應(yīng)太多的問(wèn)題。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部頓挫傷病人應(yīng)選擇增強(qiáng)CT或腹腔診斷性穿刺。如果有條件超聲檢查(FAST)對(duì)腹腔游離液體的診斷非常快捷方便。FAST也不能確定就應(yīng)行腹部CT或診斷性腹穿。f.泌尿生殖道血尿應(yīng)行CT檢查或其它的造影檢查。CT可以顯示腹部解剖，后腹膜的結(jié)構(gòu)，腎臟的損傷。如果體格檢查提示有尿路損傷，插導(dǎo)尿管前應(yīng)行尿路造影。懷疑有膀胱損傷可以通過(guò)膀胱X線片檢

11、查。靜脈腎盂造影并不常用。g.骨折體格檢查的基礎(chǔ)上或病人有相關(guān)的主訴要拍四肢平片，平片應(yīng)包括受傷部位上下的關(guān)節(jié)記住早期向?qū)？漆t(yī) ;師咨詢，他們可以第三次評(píng)估：不間斷評(píng)估在決定治療時(shí)提供 意見(jiàn)病例:中年男性車禍中復(fù)合傷，肝破裂，腸系膜破裂已行腸切除手術(shù)。腸端固定，腹腔內(nèi)填塞控制肝臟靜脈出血?；颊咝枰e極的復(fù)蘇，因凝血功能障礙需輸注血制品。在送往ICU幾個(gè)小時(shí)以后氣道壓力增高，尿量減少。氣道壓力增高的可能原因是？-為什么尿量減少？當(dāng)威脅生命的和次要的損傷已處理并糾正了代謝紊亂后，需要間斷的系統(tǒng)性的重復(fù)檢查以發(fā)現(xiàn)隱藏的損傷。1 .頭部傷2 .肺損傷創(chuàng)傷病人在受傷時(shí)經(jīng)常是飽胃并導(dǎo)致誤吸。酸性胃內(nèi)容物早

12、期引起化學(xué)性肺炎，隨后導(dǎo)致感染性肺炎或ARDS早期不推薦使用抗生素，激素和肺泡灌洗也不能為病人帶來(lái)益處。纖支鏡可以取出較大的氣道內(nèi)異物。胸部創(chuàng)傷后可導(dǎo)致延遲性氣胸或血?dú)庑亍７未靷屠^發(fā)的ARDSS常延遲出現(xiàn)（受傷后12-48小時(shí)）。持續(xù)的評(píng)估包括體格檢查，血氧測(cè)定和/或動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸片和通氣力學(xué)監(jiān)測(cè)。仆3 .心臟損傷持續(xù)的ECG頻繁的血壓監(jiān)測(cè)，人工或自動(dòng)的血壓監(jiān)測(cè)裝置在急診室和ICU是必須的。推薦持續(xù)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（第6章）。創(chuàng)傷病人復(fù)蘇過(guò)程中的電介質(zhì)紊亂會(huì)引起心肌收縮無(wú)力和心律失常。通常電解質(zhì)紊亂包括高氯血癥、低血鉀或高血鉀、低鎂血癥，低鈣血癥。4 .腹部損傷5 .肌肉骨骼損傷骨筋膜室綜合

13、癥應(yīng)行緊急筋膜切開(kāi)術(shù)6 .其它復(fù)蘇是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，通常把血壓，心率，尿量正常作為復(fù)蘇的終點(diǎn)，但這并不表示休克狀態(tài)完全糾正。組織低灌注的代償狀態(tài)也可以達(dá)到生命體征平穩(wěn)，乳酸水平和代酸糾正可以確定充分復(fù)蘇的終點(diǎn)。當(dāng)參數(shù)達(dá)到正常預(yù)示著病人存活可能性增加，盡管生命體征可能正?；蚪咏＃谑軅蟮?4小時(shí)內(nèi)可能仍然存在以容量替代，輸注紅細(xì)胞，血管活性藥的形式進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)蘇。存在代謝性酸中毒或乳酸增高是并發(fā)癥的早期指標(biāo)，包括進(jìn)行性出血或腹腔間隔室綜合癥。早期的手術(shù)（僅限于止血或空腔臟器破裂后的清創(chuàng)手術(shù)）需要在最初的24-48小時(shí)內(nèi)完成。許多外傷的病人得益于延遲的決定性手術(shù)，特別是骨折的修復(fù)，在病情穩(wěn)定以后再實(shí)施。在與早期手術(shù)的外科醫(yī)生，ICU醫(yī)生和相關(guān)科室的醫(yī)生商討后行決定性手術(shù)。一些延遲修復(fù)的患 者可以通過(guò)早期沖 洗、壞死物清除、 開(kāi)放的骨折進(jìn)行外 固定方式獲益立即請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診。有頭;轉(zhuǎn)移病人除非接診的內(nèi)科取他們的建議，考慮轉(zhuǎn)移病病人需要轉(zhuǎn)移到更專業(yè)的在緊急復(fù)蘇期定期的重復(fù)評(píng)估非常重要。一旦病人穩(wěn)定，所有的血管內(nèi)通道都要進(jìn)行再評(píng)估。因?yàn)樵诮⒕o急的血管通路時(shí)很難有完善的預(yù)防措施來(lái)防止導(dǎo)管相關(guān)性感染，許多導(dǎo)管