中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志Journal of Chinese Mo

1、綜述與講座傷口換藥的體會(huì)馬蓉摘要為了探討如何對(duì)各類傷口進(jìn)行正確的換藥。從影響傷口愈合的原因、預(yù)防方法、敷藥的選擇、操作方法、注意事項(xiàng)及探討性經(jīng)驗(yàn)等六個(gè)方面來(lái)論述。傷口換藥不是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械操作,而是一種仔細(xì)觀察病情、治療疾病的過(guò)程。熟練掌握換藥技術(shù),根據(jù)病史和傷口情況,采用科學(xué)的、合理的方法為患者換藥,才能促使傷口盡快愈合,解除患者的痛苦,使患者早日康復(fù)。關(guān)鍵詞傷口;換藥中圖分類號(hào)R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào)168125122(20090720583203筆者在院門診換藥室工作近兩年,碰到過(guò)各種類型的傷口,在此,淺談一下傷口換藥的體會(huì)。1影響傷口愈合的原因(1無(wú)菌操作不嚴(yán),不遵守操作規(guī)程

2、,引起交叉感染,造成傷口化膿而遷延不愈;(2組織被利器如木片、竹片、鐵屑、釘子、玻璃碎片等刺傷,傷口內(nèi)有異物殘存;(3換藥頻率掌握不妥、操作不當(dāng)致肉芽組織異常增生、水腫并高出皮膚表面;(4某些手術(shù)后傷口脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死,脂肪組織液化;(5引流不暢、局部血腫、手術(shù)中廣泛剝離、縫合過(guò)密和術(shù)后包扎過(guò)緊及傷口局部溫度過(guò)低;(6年老體弱、糖尿病、低蛋白血癥、血液循環(huán)障礙、某些慢性、消耗性疾病及重度營(yíng)養(yǎng)不良等。2預(yù)防211 換藥室應(yīng)每日用紫外線照射消毒用消毒液擦拭桌面并濕拖地面,所有換藥用物定期清洗并消毒滅菌,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,防止交叉感染。212 詳細(xì)詢問(wèn)患者的受傷史對(duì)于被某些利器如木片、竹片

3、、鐵屑、釘子、玻璃碎片等所傷的患者,應(yīng)警惕異物殘存在傷口內(nèi)。213 熟練掌握換藥的頻率原則上輔料濕透即應(yīng)換藥,具體視傷口情況而定:(1手術(shù)后無(wú)菌的傷口,如無(wú)特殊反應(yīng),35天后第一次換藥;如切口情況良好,張力不大,可酌情拆除部分或全部縫線;張力大的傷口,一般在術(shù)后79天拆線;(2感染傷口,分泌物較多,應(yīng)每天換藥1次;(3新鮮肉芽創(chuàng)面,隔12天換藥1次;換藥過(guò)勤,會(huì)影響傷口愈合,傷口長(zhǎng)期不愈合會(huì)引起肉芽組織增生。換藥時(shí)間間隔太久,若有細(xì)菌感染,也會(huì)引起肉芽組織增作者單位:243000安徽,馬鞍山市人民醫(yī)院門診部生;(4嚴(yán)重感染或置引流的傷口,應(yīng)根據(jù)其引流量的多少,決定換藥的次數(shù);(5橡皮管引流傷口

4、,術(shù)后23天換藥,引流37天更換或拔除。214 預(yù)防手術(shù)切口的脂肪組織液化(1慎用電刀。對(duì)于肥胖患者需用電刀時(shí),應(yīng)將電刀的強(qiáng)度調(diào)到以恰好能切割組織為佳,切勿圖快以高強(qiáng)度電流切割組織。同時(shí)應(yīng)盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時(shí)間并避免反復(fù)切割組織,以免造成大量脂肪組織破壞1;(2以大量生理鹽水沖洗切口,將已壞死脂肪組織沖洗掉,減少術(shù)后壞死組織的量;(3縫合時(shí)應(yīng)將皮下組織全層縫合,不留死腔。打結(jié)時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔以免切割脂肪組織造成死腔形成。若皮下脂肪組織過(guò)厚,估計(jì)有脂肪液化的可能,應(yīng)置橡皮片于皮下引流壞死物和滲液,2448h后拔除;(4對(duì)于肥胖患者,術(shù)后以紅外線照射切口,保持切口的干燥有利于預(yù)防切口脂肪液

5、化的形成。215 操作要求手術(shù)操作輕柔,合理引流,縫合間距得當(dāng),包扎松緊適宜。216 營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)全身和局部營(yíng)養(yǎng),積極治療各種慢性病。3局部常用敷藥的選擇311 碘伏對(duì)黏膜刺激性小,不需用乙醇脫碘,無(wú)腐蝕作用,且毒性低。碘伏無(wú)論是應(yīng)用范圍(黏膜、皮膚等,還是消毒效果均優(yōu)于碘酒(較少過(guò)敏反應(yīng),不過(guò)也有適用范圍,出血多的傷口,效果不好,創(chuàng)面過(guò)大也不宜應(yīng)用。碘伏是絡(luò)合碘,對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。312 酒精酒精能夠脫脂,能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白,而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。適用于縫合傷口,尤其是在頭皮的創(chuàng)口周圍。因其具有一定的刺激性,故開放創(chuàng)口不宜應(yīng)用。313 生理鹽水

6、有增進(jìn)肉芽組織營(yíng)養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用,對(duì)肉芽組織無(wú)不良刺激。一般用在血供豐富,創(chuàng)面分泌物較多,感染機(jī)會(huì)小,且感覺(jué)敏銳的黏膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化,因?yàn)閷?duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口,沖注能夠去除一些雜質(zhì)和感染物。314 高滲鹽水用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈,而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng),在臨床經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口,或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。315 高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其他藥物換藥后療效差或無(wú)效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、

7、創(chuàng)面愈合難者,淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)菌繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外,葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。316 雙氧水(3%清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇,松解壞死組織,去除黏附的敷料。用于沖洗外傷傷口、惡臭的傷口,尤其適用于厭氧菌感染的傷口。317 慶大霉素溶液(012%015%局部沖洗,用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。318 呋喃西林(0102%

8、溶液潰瘍、膿性傷口等表面消毒。319 10%氧化鋅軟膏涂于皮膚表面,有保護(hù)皮膚免受分泌物侵蝕的作用,常用于腸瘺、膽瘺等四周的皮膚;氧化鋅明膠可用于經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。3110 胰島素+高滲葡萄糖+促生長(zhǎng)因子主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。3111 2%紅汞皮膚黏膜的消毒,皮膚擦傷最好,不用包扎。3112 魚肝油局部涂敷,用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。3113 011%雷佛奴爾(黃紗條有抗菌和殺菌作用,用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。3114 硫酸鎂(50%溶液用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫,局部濕熱敷。3115 凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境,有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng),并可以減少組織液的滲出,早期的創(chuàng)面

9、還可以止血,但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用,因其易導(dǎo)致引流不暢,常加重感染。3116百多邦軟膏用于感染性創(chuàng)面。4操作方法(1用手取下外層敷料(勿用鑷子,再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料,應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去,以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。(2用兩把鑷子操作,一把鑷子接觸傷口,另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚,用鹽水棉球清潔創(chuàng)面,輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外,棉球的一面用過(guò)后,可翻過(guò)來(lái)用另一面,然后棄去。(3清潔傷口用碘伏消毒,刺激小,效果好;對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面,還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦,并減少組織液滲出、丟失。(4血供豐富,感染機(jī)會(huì)小的傷口可用生

10、理鹽水簡(jiǎn)單濕潤(rùn)一下,無(wú)菌覆料包扎即可。(5對(duì)于有皮膚缺損的傷口,缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗,周圍可用碘伏常規(guī)消毒,消毒后,用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋。鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮干燥,凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。(6感染或污染傷口原則是引流排膿。必要時(shí)拆開縫線,擴(kuò)大傷口,徹底引流,傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗,有壞死組織的應(yīng)給予清創(chuàng),傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。對(duì)化膿的切口換藥時(shí),一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔,膿苔除去后要有輕微的血絲滲出,這樣才有助于切口早日愈合。要充分引流,不宜填塞過(guò)緊,否則影響血供且不利引流。(7切口的脂肪液化:在脂肪豐富的地

11、方易出現(xiàn)脂肪液化,此時(shí)廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開,培養(yǎng)+藥敏,加強(qiáng)換藥。這樣的切口要換很長(zhǎng)時(shí)間,為了縮短時(shí)間,在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素,向切口中放置葡萄糖粉,每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后油紗布刺激肉芽生長(zhǎng),新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。(8肉芽水腫的傷口的換藥:反復(fù)多次的傷口換藥或不正規(guī)的換藥操作很容易致使傷口肉芽水腫。由于不健康的肉芽高出于皮膚造成傷口愈合困難。如出現(xiàn)上述創(chuàng)面變化,應(yīng)采用局部常規(guī)消毒后,用無(wú)菌剪刀剪掉高出于皮膚的不健康肉芽2。局部出血多,壓迫止血后,以硫酸鎂粉劑均勻撒在出血的肉芽組織上,之后蓋上油紗布,紗布包扎(此時(shí)應(yīng)用的藥物采用粉劑能達(dá)到既能止血又能消炎

12、的功效。以后間隔34天用33%硫酸鎂水溶液紗布(此時(shí)用水溶液便于組織吸收塊給予濕敷傷口。對(duì)肉芽水腫創(chuàng)面應(yīng)用33%硫酸鎂換藥。道理有二:其一,利用硫酸鎂可使水腫肉芽脫水;其二,鎂離子有促進(jìn)皮膚細(xì)胞再生長(zhǎng)的作用,在脫水的過(guò)程中又保障供應(yīng)了大量的鎂離子。因此只要對(duì)水腫肉芽的治療合理,就可加快該創(chuàng)面的愈合。亦可用糜蛋白酶濕敷,促進(jìn)局部組織愈合。(9對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口:特點(diǎn)是膿液為淡綠色,有一種特殊的甜腥臭味,如果創(chuàng)面結(jié)痂,痂下積膿,有壞死組織的,要清除痂皮、膿液和壞死組織?？捎?%磺胺嘧啶銀濕敷;創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。5注意事項(xiàng)(1無(wú)菌一期傷口換藥一般在24h、72h常

13、規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。(2開放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72h連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流不暢,及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵。(3詳細(xì)詢問(wèn)病史,對(duì)于開放性傷口內(nèi)可能殘存異物者應(yīng)仔細(xì)探查,有異物者立即清除,確定無(wú)殘留后按原則處理。(4對(duì)于大面積創(chuàng)面,首先注意清創(chuàng),對(duì)于已經(jīng)壞死的組織不要姑息,爭(zhēng)取在幾次換藥中,界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下,只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng),甚至造成感染。(5對(duì)于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口,要注意愛(ài)護(hù)肉芽的生長(zhǎng),肉芽組織本身有抗感染的能力,如果沒(méi)有明顯滲出,則不要用抗生素或其他藥水換藥,只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚,用濕鹽水紗布覆蓋即可。(6油紗條不要放到創(chuàng)面上,應(yīng)該在鹽水紗布上,防

14、止鹽水過(guò)快的揮發(fā)。(7有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏再換藥,以免以后被動(dòng)。(8表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng),這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因,同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用,但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床,細(xì)菌在68h就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期,故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面,要做到勤換藥(最好34次/天,很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷,前12次效果是非常好的,長(zhǎng)期效果不佳,且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。(9開放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口,酒精對(duì)傷口的愈合不利。(10換藥時(shí)要禁止“三猛”,即猛擦、猛探、猛塞,用力應(yīng)適度,動(dòng)作輕柔。(11敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料,以

15、為這樣就可以很好的保持無(wú)菌狀態(tài);也有些人只用少數(shù)幾層,認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適,這得從傷口的生長(zhǎng)說(shuō)起,在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng),它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境,所以開始幾天敷料可以多用幾層,保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期,傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng),此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境,所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄些。6探討性經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)口周圍濕疹樣變,皮膚發(fā)紅,有疹子,易破潰。起初用各種方法換藥,如碘伏紗布、凡士林紗布、紅霉素眼膏等,無(wú)論怎樣換,效果都差。最后用鹽水棉球輕擦后,再用干紗布覆蓋,很快就好轉(zhuǎn),原因不明。綜上所述,可見(jiàn)換藥不是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械性操作,而是一種仔細(xì)觀察病情、治療疾病的過(guò)程。在具體操作中,應(yīng)動(dòng)手、動(dòng)腦與責(zé)任心并重,在換藥時(shí)既要看傷口,又要問(wèn)病