腦癱的康復(fù)評估

1、小兒腦性癱瘓的康復(fù)評估近年來國內(nèi)對腦性癱瘓（腦癱）的早期診斷，早期治療的研究取得了巨大的進(jìn)展，但對治療效果評價尚有爭議，由于難以量化而造成評價困難。小兒運(yùn)動功能評價方法早在20世紀(jì)80年代后期就開始引起人們的關(guān)注，但目前公認(rèn)的評價標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏，腦癱治療目的是最大限度要促進(jìn)隨意運(yùn)動的發(fā)展，如何判斷患兒能獨(dú)立完成其運(yùn)動顯得十分重要，從目前遍及歐亞美各國康復(fù)專業(yè)機(jī)構(gòu)使用的評價標(biāo)準(zhǔn)或量表來看，對小兒腦癱的康復(fù)評估主要從以下方面進(jìn)行評估：（1）肌張力評價；（2）關(guān)節(jié)活動度的評價；（3）肌力的評價；（4）小兒重要反射的評價；（5）粗大運(yùn)動與精細(xì)運(yùn)動完成的評價；（6）生活自理能力的評價；（7）全面綜合評價。1

2、、肌張力的評價：生理學(xué)上肌肉的張力是指被動拉長或牽拉肌肉時所遇到的阻力；臨床上肌張力是指被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺到的阻力，這種阻力的產(chǎn)生可以來自于組織的物理特性，肌肉或結(jié)締組織內(nèi)部的彈性，反射性肌肉收縮，在患有腦癱的兒童大部分有肌張力障礙或肌張力增高或降低，在向軀體四肢隨意運(yùn)動中就會發(fā)現(xiàn)主動肌與拮抗肌的不協(xié)調(diào)收縮，臨床上表現(xiàn)為姿勢異常?；虍惓＿\(yùn)動模式或異常姿勢反射，因此肌張力的評價對小兒腦癱的康復(fù)效果的評估比較重要。（1）臨床肌張力分級是一種定量評價方法，檢查時根據(jù)被動活動肢體時所感覺到的肢體反應(yīng)或阻力將其分為0-4級。（2）痙攣分級傳統(tǒng)方法主要是根據(jù)痙攣程度（Spasticity）分為

3、輕度（S）中度（SS）重度（SSS）3個等級，目前較少應(yīng)用?，F(xiàn)大多數(shù)采用改良Ashworth痙攣量表，進(jìn)行臨床肌張力評價，共分為0-4級。2、關(guān)節(jié)活動度的評價：由于腦癱患兒肌肉痙攣或肌腱攣縮或被動非正常姿勢及異常運(yùn)動模式的長期存在，會導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)活動度障礙，關(guān)節(jié)活動度障礙又會影響腦癱兒的自主運(yùn)動，因此腦癱康復(fù)評價中關(guān)節(jié)活動度的評價也十分重要。關(guān)節(jié)活動度（ROM）評價可發(fā)現(xiàn)障礙關(guān)節(jié)活動的因素，判定障礙的程度，提示治療方法，作為治療訓(xùn)練的評價手段。其方法有用角度計(jì)在關(guān)節(jié)活動的前后測量其活動度，通過測量了解患者自己能夠移動的關(guān)節(jié)活動度（主動），用外力能夠移動的關(guān)節(jié)活動度（被動），日本學(xué)者曾介紹0-1

4、5歲不同年齡的關(guān)節(jié)活動范圍正常值。包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的正常角度參考值。國內(nèi)有作者報(bào)道對168例小兒腦癱康復(fù)評估指標(biāo)是治療前后足背屈角，股角及運(yùn)動商數(shù)（MQ）。治療前后均有顯著差異（P0.01，該文以提示關(guān)節(jié)的活動度測量可作為腦癱康復(fù)評價的重要指標(biāo)。也有利用電了角度計(jì)測量關(guān)節(jié)活動度，電子角度計(jì)本來是一個軸轉(zhuǎn)動測量旋轉(zhuǎn)角度的儀器，在它的活動臂上設(shè)定一個可以滑動機(jī)構(gòu)就可以測定關(guān)節(jié)活動的角度，這種方法可以與角度計(jì)的輸出關(guān)節(jié)的活動角度相對應(yīng)。如果把兩個關(guān)節(jié)的相對應(yīng)位置關(guān)系用6個獨(dú)立的量表表示，就可以計(jì)算出關(guān)節(jié)活動的三維運(yùn)動。3、肌力的評

5、價：肌力是肌肉在收縮或緊張時所表現(xiàn)出來的能力，以肌肉最大興奮時所能負(fù)荷的重量來表示，由于腦癱患兒長期的四肢，軀干自主運(yùn)動障礙，大多患兒有不同程度，不同部位的肌力降低，腦癱兒能否恢復(fù)其自主運(yùn)動與其四肢，軀干肌力恢復(fù)正常是分不開的，所以腦癱康復(fù)評估中肌力評價是非常重要的。3.1 徒手肌力檢查分級法目前兒科較普遍使用的1936 年英國巴爾的摩兒科醫(yī)院治療師Heniy 和Flemce 創(chuàng)立了肌力百分?jǐn)?shù)分級的方法，以抗重力運(yùn)動幅度和抗阻力幅度為依據(jù)，將肌力從0-100%分為6個等級。3 .2定量肌力檢查有電了肌力圖儀等，通過負(fù)荷傳感器記錄系統(tǒng)描繪出髖、膝、踝伸屈肌的肌力曲線圖。其優(yōu)點(diǎn)是測量準(zhǔn)確性不受檢查

6、者的影響，但這些儀器的構(gòu)造復(fù)雜，不易搬運(yùn)，造價昂貴。4、小兒重要反射的評價：小兒腦癱的概要中就說明了兩點(diǎn)，一是運(yùn)動發(fā)育遲緩，二是異常姿勢或異常姿勢反射，因此小兒重要反射的評價在腦癱康復(fù)的評價中是不可缺少的內(nèi)容，與腦癱密切相關(guān)的反射除眾所周知的Vojta7項(xiàng)姿勢反射的特定標(biāo)準(zhǔn)外，還有Moro反射，格蘭身體側(cè)彎反射；非對稱性緊張性頸反射（ATNR）對稱性緊張性頸反射（STNR），緊張性迷路反射（TLR）頸直立反射，迷路立直反射，視性立直，軀干立直，降落傘反射等30 項(xiàng)反射發(fā)育判定標(biāo)準(zhǔn)。5、精細(xì)動作完成的的評價：小兒腦癱的主要障礙是運(yùn)動發(fā)育落后，隨意運(yùn)動障礙，所以粗大動作瀆精細(xì)動作的評價在腦癱康復(fù)評

7、估中可視為評價的核忁內(nèi)。運(yùn)動年齡識價（Motor怭age hest-AT）是以0-:個月的正常兒童動作能力為標(biāo)準(zhǔn)，與障礙兒的動作能力進(jìn)行比較的評乷方法，可以甩運(yùn)動指數(shù)（Motor Qvotient-Q）來表示。據(jù)中國正常兒童運(yùn)能力發(fā)育年齡標(biāo)準(zhǔn)來測嗺腦癱兒治療剭后的MR也可以用經(jīng)典的G嬰幼兒發(fā)育評估方法，測出發(fā)育商數(shù)（Dvglopmental Qv/-tent DQ）表示。以DQ粗大運(yùn)動犄商數(shù)與DQ 精細(xì)動作的商數(shù)反映康復(fù)水平。為溆具體嚄反映患兒的康復(fù)狀況，日本津時素岸勝報(bào)道了MAT 的上肢運(yùn)動發(fā)育指數(shù)（VMQ）和下肢運(yùn)動發(fā)育反指數(shù)（LMQ）的評價法，這樣可較客觀的量化評價腦癱兒四肢運(yùn)動功能恢復(fù)

8、的狀況。功能獨(dú)立性測量評價法，Long 與Saclo 報(bào)道了功能獨(dú)立性測量(WeeFIM),該量表包括18 個項(xiàng)目并組成6 個維度,包括自理、括約肌控制、移動、行動、交流和社會認(rèn)知，各項(xiàng)目從日常生活功能全部支持到完全獨(dú)立共分7級水平，計(jì)1-7分。該量表用于6個月-7歲兒童，其中自理、括約肌控制、移動、行動組成了運(yùn)動因子，社會認(rèn)知與交流組成認(rèn)知因子。米拉尼運(yùn)動發(fā)育評價（Milani-Compareti）判定出較詳細(xì)的米拉尼運(yùn)動發(fā)育評價表，該評價表其優(yōu)點(diǎn)除對抬頭，保持坐位，坐起，站立，走路等動作進(jìn)行評價外，還對軀體四肢的調(diào)整反應(yīng)，降落傘反應(yīng)和傾斜反應(yīng)及影響上述3種反應(yīng)的原始反射進(jìn)行綜合評價。該檢查

9、表其共分3個部分，自發(fā)動作9項(xiàng)，誘發(fā)反應(yīng)4項(xiàng)，自發(fā)運(yùn)動與誘發(fā)反應(yīng)的相互關(guān)系17項(xiàng)。適合年齡0-6歲。應(yīng)用于小兒腦癱康復(fù)評價中也是一種較好的評價方法。6、生活自理能力（activities of daily living-ADL）是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的，最基本的，具有共性的身體動作群，即進(jìn)行衣、食、住、行，個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。廣義的ADL 是指人們在家庭生活中，在工作中和社區(qū)中的活動。包括日常生活活動能力、判斷能力、與他人的交流能力，執(zhí)行社會任務(wù)的能力，以及在經(jīng)濟(jì)上、社會上和職業(yè)上安排自己生活方式的能力。對于小兒腦癱的康復(fù)目標(biāo)，家庭及社會對其康復(fù)最基本的要求是患兒可以生活自

10、理。因此ADL 的評價在小兒康復(fù)醫(yī)學(xué)中越來越受到重視，在腦癱的康復(fù)評價中同樣也占有主導(dǎo)地位。目前兒童多用的ADL 評價量表是胡瑩媛修定的，該量表包括9 個部分：個人衛(wèi)生動作，進(jìn)食動作，更衣動作，排便動作，電器使用，認(rèn)識交流動作，床上運(yùn)動，移動動作，步行動作，共50 項(xiàng)，評分按完成的程度每項(xiàng)有2 分，1.5 分，1 分，0.5 分，0分共5個評定級別，滿分100分。該量表可以較全面的反應(yīng)腦癱兒童治療前后粗大運(yùn)動，精細(xì)動作，手眼協(xié)調(diào)動作，肌力及肌張力的情報(bào)況，但缺乏對腦癱異常姿勢反射的認(rèn)識量表。7、綜合全面評價：前面已介紹有關(guān)的6種評價方法，都從不同角度對小兒腦癱進(jìn)行康復(fù)評價。從目前國內(nèi)外小兒康復(fù)

11、醫(yī)學(xué)進(jìn)展看，對小兒腦癱實(shí)施全面綜合康復(fù)是一種大的趨勢。包括運(yùn)動、生活自理能力、心理、認(rèn)知、神經(jīng)反射等綜合評價。Russell1989年報(bào)到了嬰幼兒運(yùn)動功能評估量表，經(jīng)修訂后應(yīng)用于小兒腦癱的療效評估，其方法簡便易實(shí)用，該量表共分5個功能區(qū)。（1）臥位運(yùn)動與部分原始反射殘存，姿勢反射（降落傘反射）的建立；（2）爬與跪的運(yùn)動；（3）坐位運(yùn)動結(jié)合平衡反射建立；（4）站位運(yùn)動；（5）走、跪、跑、及攀登運(yùn)動。共計(jì)80項(xiàng)，評分標(biāo)準(zhǔn)按完成的程度評分0-3分。其適應(yīng)年齡在0-6歲，以功能區(qū)分，實(shí)際得分，總分來表示腦癱康復(fù)治療前后的療效，該量表5個功能區(qū)可以將腦癱的主要功能障礙、姿勢異常、異常姿勢反射的康復(fù)情況反應(yīng)出來。該量表即可以評估小兒運(yùn)動發(fā)育，又可對重要反射進(jìn)行評估，從某些功能區(qū)也反映肌力，肌張力的變化情況。因此該量表基本上可以較全面評價小兒腦癱康復(fù)狀況，其不足之處是無生活自理能力的評價內(nèi)容。中國康復(fù)中心博愛醫(yī)院報(bào)道，應(yīng)用腦癱綜合康復(fù)評定表對小兒腦癱進(jìn)行全面康復(fù)評價。該表有5個功能區(qū)，50項(xiàng)測評內(nèi)容：（1）認(rèn)知能力；（2）言語功能；（3）運(yùn)動功能；（4）生活自理能力；（5）社會適應(yīng)能力。其評價標(biāo)準(zhǔn)為02分共