鼻咽癌的模擬定位及治療前驗(yàn)證技術(shù)操作指引分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。鼻咽癌的模擬定位及治療前驗(yàn)證技術(shù)操作指引伍建華，盧泰祥，林承光，張華滿在我院，鼻咽癌的等中心照射技術(shù)必需在常規(guī)模擬機(jī)下進(jìn)行定位，以確定準(zhǔn)確的照射靶區(qū)，如果是CT-sim計(jì)劃必需在模擬機(jī)上進(jìn)行復(fù)位和驗(yàn)證。到加速器治療機(jī)室，還需進(jìn)行治療前驗(yàn)證片拍攝，這些工作都需要放射技師逐一認(rèn)真完成。通常在定位時(shí)，醫(yī)生與模擬技師共同在模擬機(jī)上對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行模擬定位。我院從2001年開始對(duì)部分鼻咽癌常規(guī)放射治療患者的模擬定位交給技師獨(dú)立完成，主管醫(yī)師只需要根據(jù)患者的腫瘤情況及技術(shù)要求，按鼻咽癌模擬定位申請(qǐng)單的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及圖示填寫清楚，交給模擬技師執(zhí)行模擬定位。模擬技師

2、能按要求完成整個(gè)定位過(guò)程，最后拍攝出照射范圍的X線照片，供臨床醫(yī)師勾畫靶區(qū)和設(shè)置照射野。為了落實(shí)質(zhì)控、質(zhì)保措施，我們?cè)诔Ｒ?guī)模擬定位過(guò)程以及治療前的復(fù)位、驗(yàn)證過(guò)程，規(guī)范其操作程序，制定技術(shù)操作指引。具體主要分為模擬定位頭頸部擺位、固定面模制作、射野范圍設(shè)置、在面罩標(biāo)記等中心標(biāo)志以及模擬機(jī)X線拍片部分。在治療前分為模擬機(jī)復(fù)位驗(yàn)證、治療機(jī)驗(yàn)證片拍攝等，本文就其操作程序與規(guī)范要求論述如下：模擬定位頭頸部擺位： 1.模擬定位前與患者的談話：定位前與患者的談話主要是交待整個(gè)模擬定位過(guò)程，以及如何配合做面罩和定位。另外在談話的內(nèi)容和過(guò)程當(dāng)中應(yīng)盡可能消除患者的思想顧慮，避免做面罩及定位過(guò)程中不必要的精神緊張以

3、致影響模擬定位的質(zhì)量。2體位固定架的選擇：鼻咽癌在我院進(jìn)行常規(guī)外照射，整個(gè)療程約分為45段，根據(jù)治療技術(shù)的要求及患者頭頸部體型的不同，主要采用“頸直位”（顱底線垂直床面）和“頭頸部過(guò)伸位”（下頜骨下緣垂直于床面）兩種體位。為了適合這兩種體位，放療科模室自行設(shè)計(jì)了號(hào)和號(hào)兩種體位固定架。號(hào)架僅適合“頸直位”，而號(hào)架則適用于“頭頸過(guò)伸位”和“頸直位”。根據(jù)鼻咽癌患者頭頸部的不同體型在號(hào)架中備有六種（1116號(hào)）由高到低不同型號(hào)的泡沫枕供患者選用；號(hào)架由于要求頸部較為平直，備有1號(hào)和2號(hào)泡沫枕供選擇，這些不同型號(hào)的泡沫枕確保了鼻咽癌患者模擬定位和治療時(shí)個(gè)體化的體位固定。為了使患者體位舒適，號(hào)架中還特意

4、設(shè)計(jì)了墊頸部的“A型”和“B型”兩種不同的楔形木墊枕供患者使用。根據(jù)鼻咽癌放射治療技術(shù)的要求，面頸聯(lián)合野治療的患者通常選擇“頸直位”，而面頸分野治療的患者通常選擇“頭頸過(guò)伸位”的體位。泡沫枕的選擇應(yīng)使患者仰臥后使其頸后、頭部枕后與泡沫枕相貼。每例患者選擇的體位架、泡沫枕及墊頸木楔型號(hào)需在治療計(jì)劃單上注明。3.頭頸部位置的確定：在未做面模固定之前，必須利用模擬定位室的激光定位器對(duì)患者仰臥位的頭頸部及體部位置進(jìn)行體位確定。正確的頭頸部仰臥位應(yīng)是：頭頸部位置端正且患者仰臥舒適、符合治療技術(shù)要求。在擺位時(shí)，定位室內(nèi)兩側(cè)激光器的水平線激光應(yīng)過(guò)患者雙耳屏，垂直線激光應(yīng)過(guò)患者雙耳屏下緣或雙外耳孔。若患者面頰

5、部有不對(duì)稱或畸形，垂直線激光可改為過(guò)雙耳根上緣?？v向激光線應(yīng)過(guò)患者頭部及體部正中矢狀線。固定面模制作： 我院鼻咽癌患者的外照射治療全部要做熱塑面模固定（見圖2）。其主要的優(yōu)點(diǎn)是：固定容易、重復(fù)性好、制作簡(jiǎn)單、患者易于接受以及免除在患者頭頸部體表描畫標(biāo)志線所致的不雅面容。我院鼻咽癌患者常規(guī)放療的面模制作完全在模擬機(jī)室完成。在模擬機(jī)室制作面模，其優(yōu)點(diǎn)是定位前能根據(jù)治療技術(shù)需要，更好且準(zhǔn)確地選擇治療體位，具有良好的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證。面模制作前的X線透視：鼻咽癌患者在第一段面頸聯(lián)合野的定位時(shí)，通常患者耳前野的下界較低，比如下界在第4頸椎水平或受侵的頸淋巴結(jié)下緣等。其頭頸部體位多取“頸直位”，所以只要

6、頭部位置擺位正確，一般不需要在做面模前的X線透視觀察。而鼻咽癌面頸分野的患者，面模制作前則必須進(jìn)行X線透視，因該段患者的耳前野下界一般較上，比如下頜骨下緣上0.5CM與乳突尖的連線（該線或垂直于床面）等，這除了要求患者頭頸部為過(guò)仰伸位外，而且要后仰一定的角度，這必須要在模擬機(jī)機(jī)架旋轉(zhuǎn)至90度或270度時(shí)才能準(zhǔn)確判定下界的位置。恒溫水箱的溫度：根據(jù)熱塑面模材料的不同，恒溫水箱的水溫設(shè)置會(huì)略有差別，通常水溫應(yīng)在攝氏7080之間，水溫過(guò)低面模成形時(shí)會(huì)無(wú)法充分拉開，水溫過(guò)高除了易使患者頭面部皮膚燙傷外，面模成形的質(zhì)量也明顯較差。正確的做法是，做面模前觀察恒溫水箱內(nèi)的溫度計(jì)，并確認(rèn)水箱中的水溫在熱塑面罩

7、材料要求的范圍。 頭部位置做標(biāo)記：患者頭頸部位置一經(jīng)確定后，必須在患者雙耳屏下緣、鼻前或頜下正中等處用油性筆標(biāo)記激光線的位置，其好處是當(dāng)面模在患者頭面部輕壓成形時(shí)，頭頸部較小的位置變動(dòng)，可趁面模未完全冷卻時(shí)及時(shí)加予糾正。面模板塊的軟化及成形：雙手握住未成形面模板塊帶圓孔的兩邊，將其略為彎曲并放入熱水中浸泡，一分鐘后當(dāng)面模板顏色變通透，面模有下墜及漂浮的感覺時(shí)即可從水中取出。面模用干毛巾吸干水份后，操作者站于患者頭頂部方向，用雙手將面模垂直輕壓患者面部，這時(shí)頭部的移動(dòng)以激光標(biāo)記線為準(zhǔn)，手指輕壓鼻根部，使其貼住皮膚盡快固定成形?；颊哳i部的面模邊緣，必須使其上翹，以避免往后治療時(shí)刮傷患者頸部皮膚。位

8、于頭頂部的面模，必須拉至底板，用頂板將面模頂至患者頭部，并記錄頂板此時(shí)的刻度位置，以便治療擺位時(shí)參考。射野范圍的設(shè)置及標(biāo)記： 在機(jī)架角度位于零度時(shí)透視其鼻中隔與第一至第七頸椎是否在同一直線上，如果不在同一直線可適當(dāng)調(diào)整患者其軀干背部。以使患者在接受治療時(shí)，耳前野或面頸聯(lián)合野照射和頸前切線野照射處于同一體位位置，同時(shí)用2CM固定鉛擋塊遮擋脊髓時(shí)可更有效和安全。將機(jī)架角度旋轉(zhuǎn)至90°或270°開始定位，如果頸部一側(cè)淋巴結(jié)圈有鉛絲標(biāo)記，機(jī)架應(yīng)旋至有鉛絲標(biāo)記一側(cè)的水平位置，以利于準(zhǔn)確設(shè)野。另外，放療模擬技師定位前，除了要了解患者的鼻咽癌模擬定位申請(qǐng)單的定位說(shuō)明外，還需了解主管醫(yī)師對(duì)

9、鼻咽癌放療靶區(qū)射野的常規(guī)設(shè)置要求。以便能更合理設(shè)置放療射野范圍，提供臨床醫(yī)師設(shè)置和勾畫照射靶區(qū)。我院放療科從90年代開始采用了改進(jìn)的鼻咽癌外照射方案【1】，并逐步成為部分醫(yī)院的常規(guī)鼻咽癌外照射方法。在模擬機(jī)下設(shè)置的范圍為：1.面頸聯(lián)合野：前界為同側(cè)眼眶外緣后1.5cm，篩竇后組和/或鼻腔侵犯時(shí)適當(dāng)前移，上界平蝶竇頂。顱底骨質(zhì)破壞、蝶竇、海綿竇侵犯時(shí)在病灶邊緣上11.5cm，后界位于第一頸椎棘突后0.5cm，下界在第4頸椎下緣水平。2. 耳前野：前、上界同面頸聯(lián)合野，后界距斜坡下段0.51cm，下界下頜骨下緣0.5cm與乳突尖連線處。3. 鼻前野：針對(duì)前組篩竇、鼻腔、上頜竇及眶部受侵病變，作補(bǔ)充

10、劑量照射用?；?qū)υ缙诨颊撸谘是址刚叱猓┮部勺鳛槠渲械闹饕罢丈洌詼p少雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的照射劑量。上界、下界一般平耳前野上下界，左右各向中線外3.5cm，大小一般為7×7cm2，兩側(cè)眼球用擋塊保護(hù)。如腫瘤侵犯一側(cè)咽旁間隙，鼻前野偏心照射，病側(cè)為4 cm。照射體位一般采用“頸直位”。4. 頸部切線野：根據(jù)頸淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移的情況，一般采用全頸或上半頸前切線野及下頸鎖骨上區(qū)切線野。全頸前切線野邊界：上界與耳前野下界銜接，一般為下頜骨下緣上0.5cm與乳突尖連線，下界沿鎖骨上緣或下緣。當(dāng)鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)甚至在鎖骨緣下23cm，外界在鎖骨外端，肱骨頭內(nèi)緣，中間用23cm寬的鉛擋塊遮擋喉、氣管和脊

11、髓。下頸鎖上前切線野：下界、外界和中間擋鉛與全頸切線野相同，上界則與面頸聯(lián)合野下界銜接。定位操作時(shí)，如全頸前切線野或下半頸鎖上前切線野上界分別與耳前野和面頸聯(lián)合野下界銜接，臨床沒有特別說(shuō)明應(yīng)在頸的前后徑一半位置界線相交。頸部切線野用半束照射時(shí)，上半野關(guān)閉，中心線與耳前野或面頸聯(lián)合野下界銜接，下半野開野照射，左右界和下界以常規(guī)頸部切線野設(shè)野相似。5. 頸后三角區(qū)電子線野：定位操作時(shí)，在設(shè)定面頸聯(lián)合野縮野前，以模擬機(jī)“十字線”為標(biāo)志，旋轉(zhuǎn)光欄角度（小機(jī)頭角度）在患者面模上標(biāo)出14頸椎橫突連線的走向，并貼上鉛絲。面頸聯(lián)合縮野定好后，按等中心治療距離拍帶有鉛絲的X線片一張。電子線射野按等距離治療體位設(shè)

12、定，其治療機(jī)架角度、光欄角度須與面頸聯(lián)合縮野一致銜接。通常上界在外耳孔上緣或以下位置，后界與面頸聯(lián)合野后界同，下界與面頸聯(lián)合縮野下界一致，前界位于頸椎前緣。特殊情況需按臨床不同要求設(shè)置電子線照射野。最后按該電子線射野等距離位置，拍攝帶有面頸聯(lián)合野與電子線野相同鉛絲的X線片一張。6. 在射野面罩和體表作標(biāo)記：鼻咽癌的頭面部照射野，需在面罩上作機(jī)架零度入射點(diǎn)、兩側(cè)水平入射點(diǎn)或激光定位點(diǎn)做標(biāo)記。射野中心軸入射點(diǎn)用“十”字符號(hào)標(biāo)記，激光定位點(diǎn)用“*”字符號(hào)標(biāo)記。如射線中心軸入射點(diǎn)與激光定位點(diǎn)在同一點(diǎn)上，則只作“十”字符號(hào)標(biāo)記。對(duì)沒有面罩的頸部照射野，其射野入射點(diǎn)或激光定位點(diǎn)在皮膚表面時(shí)，除用畫線水作標(biāo)

13、記外，還需用醫(yī)用激光槍打激光點(diǎn)標(biāo)記。以防畫線標(biāo)記脫失而致照射擺位的不準(zhǔn)確。四、模擬機(jī)X線拍片：在模擬定位時(shí)，每一個(gè)射野范圍都要進(jìn)行X線拍片，以便治療資料存檔及供臨床醫(yī)師勾劃照射靶區(qū)。所有X線拍片的放大率均為1：1.5。所拍的X線片交由放療主管醫(yī)師勾畫照射靶區(qū)及設(shè)置遮擋重要器官（如腦干、脊髓、口腔、垂體及肺尖等）部分的鉛擋塊。以供制作個(gè)體化照射野的成模鉛擋塊，確保有效照射腫瘤和減少正常組織的放射性損傷。放療模擬技師在定位室實(shí)際操作過(guò)程中，必須嚴(yán)格按照臨床醫(yī)師的放療計(jì)劃要求進(jìn)行定位操作。在遇到鼻咽癌模擬定位申請(qǐng)單中文字說(shuō)明與所畫圖形不一致時(shí)，需與主管醫(yī)師交換意見，確切了解定位要求后才為患者進(jìn)行模擬

14、定位。鼻咽癌的特殊照射野定位，其主管醫(yī)師必須到模擬定位室指導(dǎo)定位。五、鼻咽癌CT-sim計(jì)劃模擬機(jī)復(fù)位驗(yàn)證：在我院，有部份鼻咽癌患者的放射治療計(jì)劃；患者先在模室做固定面膜，然后進(jìn)行CT-sim掃描，等放療醫(yī)師將患者的治療計(jì)劃完成之后，再到常規(guī)模擬機(jī)進(jìn)行治療計(jì)劃復(fù)位和驗(yàn)證。其操作步驟如下：患者平臥定位床，將患者CT-sim掃描前所做的頭頸部面膜戴好并固定，調(diào)整床或固定架的位置，使模擬機(jī)室兩側(cè)激光“十”字線與面罩CT“十”字標(biāo)記線重合，縱軸激光線與患者CT矢狀線標(biāo)記點(diǎn)重合。 根據(jù)CT-sim治療計(jì)劃移床數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)位，包括：UP、DOWN、OUT、IN、LEFT、RIGHT移床數(shù)據(jù)。 根據(jù)CT-si

15、m治療計(jì)劃參數(shù)調(diào)整射野大小、臂架角度、準(zhǔn)直器角度及床角度。 核對(duì)模擬機(jī)X線影像與CT-sim治療計(jì)劃DRR圖影像是否一致，如果影像相差甚遠(yuǎn)，則需分析原因找出問(wèn)題所在進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)可根據(jù)“移床數(shù)據(jù)”重新移床。 在面罩兩側(cè)標(biāo)記治療入射激光“十”字線或激光定位“*”線，標(biāo)記臂架零位入射點(diǎn)“十”字線等。 六、治療機(jī)驗(yàn)證片拍攝：在我院，鼻咽癌患者在加速器治療機(jī)上每段治療前都必須拍攝治療驗(yàn)證片，拍片方法步驟如下：1、患者平臥治療床，為患者戴好面膜并固定，調(diào)整床或固定架的位置，使治療機(jī)室兩側(cè)激光“十”字線與面膜治療“十”字標(biāo)記線重合，縱軸激光線與患者治療零位機(jī)架標(biāo)記點(diǎn)重合。2、將臂架轉(zhuǎn)到患者的治療角度，射

16、野大小開到約40 cm×40cm，光野十字線應(yīng)與面膜“十”字標(biāo)線或激光定位“*”線重合，裝上鑲嵌有金屬標(biāo)記點(diǎn)的有機(jī)玻璃板。3、將裝有慢感光片的片盒置于支架上，調(diào)好位置并使片盒與水平面垂直，放大倍數(shù)與定位片一致（一般為1：1.5）。4、給35MU，出束曝光。5、將射野調(diào)到實(shí)際照射大小，取下鑲嵌有金屬標(biāo)記的有機(jī)玻璃板，換上該射野的低熔點(diǎn)擋塊，或調(diào)好多葉光柵。6、給24 MU，出束曝光。7、用自動(dòng)沖片機(jī)沖曬照片后，與模擬定位片或DRR圖影像對(duì)比復(fù)核。我們相信，隨著放射技師業(yè)務(wù)水平和技能的不斷提高，通過(guò)不斷加強(qiáng)放射技師的技術(shù)培訓(xùn)，必然能夠確保鼻咽癌放療模擬定位技術(shù)和治療技術(shù)在質(zhì)控和質(zhì)保措施上

17、的進(jìn)一步落實(shí)，這將是提高臨床放射治療質(zhì)量的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。鼻咽癌放療技術(shù)的發(fā)展歷程林承光 盧泰祥中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 鼻咽癌因其獨(dú)特的生物學(xué)特性，及其所在部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,一直以來(lái)都是以放療作為其首選的治療方法。放療擺位技術(shù)在鼻咽癌的放射治療中有著十分重要的地位與作用，可以說(shuō)，沒有準(zhǔn)確的放療擺位，就沒有真正的鼻咽癌放射治療。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，放療及影像設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，鼻咽癌放療擺位技術(shù)也隨之不斷改進(jìn)。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院是我國(guó)最早開展鼻咽癌放射治療的單位之一，在鼻咽癌放療技術(shù)方面有著較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，下面結(jié)合我們的體會(huì)，對(duì)半個(gè)世紀(jì)以來(lái)我國(guó)在這一領(lǐng)域的發(fā)展歷程進(jìn)行綜述。一、鼻咽癌放療技術(shù)發(fā)展過(guò)程

18、的歷史回顧：等距離擺位技術(shù)上世紀(jì)四五十年代，只有上海、北京、廣州等屈指可數(shù)的幾家醫(yī)院能開展放療。當(dāng)時(shí)采用的是低能深部X線機(jī)及鐳療作為放療設(shè)備。對(duì)鼻咽癌外照射放療，以側(cè)臥位等距離面頸聯(lián)合野垂直照射為主，其5年生存率在2030左右。六十年代，北京、上海、廣州、天津相繼成立了幾家腫瘤?？漆t(yī)院。在治療設(shè)備方面，六七十年代開始引進(jìn)加拿大的鈷60治療機(jī)。當(dāng)時(shí)的治療機(jī)臂架固定，機(jī)頭與治療床只能垂直升降。照射技術(shù)仍較為簡(jiǎn)單，采用側(cè)臥位等距離面頸分野垂直照射。布野方式有雙耳前野、鼻前野、頸前后分割野、頸垂直野，5年生存率在40左右。擺位方法：由于治療機(jī)只能垂直升降，所以只能讓病人被動(dòng)適應(yīng)機(jī)器治療條件。一般是一野

19、一體位，病人取仰臥或側(cè)臥位，頭墊棉枕，用沙袋固定，在病人體表標(biāo)劃照射范圍的框框，技師擺位治療時(shí)只要將光野對(duì)準(zhǔn)框框則可（外界戲稱放療大夫是“劃線醫(yī)生”，技師是“對(duì)框醫(yī)生”），而治療距離是用固定長(zhǎng)度的尺子量度，治療時(shí)間查表確定。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，病人舒適，不受條件限制。缺點(diǎn)：一野一體位，沒有什么擺位標(biāo)準(zhǔn)，體位重復(fù)性極差。這個(gè)時(shí)期的鼻咽癌放療幾乎沒有什么質(zhì)量控制和質(zhì)量保證可言。等中心面頸分野擺位技術(shù)七十年代末至八十年代，由于治療機(jī)的改進(jìn)，新型鈷60治療機(jī)能作等中心旋轉(zhuǎn)治療。有些醫(yī)院引進(jìn)電子直線加速器、X線常規(guī)模擬機(jī)、三維激光定位系統(tǒng)也開始應(yīng)用，從而對(duì)鼻咽癌放射治療引入了等中心照射技術(shù)的方法。但由于繼續(xù)

20、采用面頸分野的照射技術(shù)，頸部照射方法基本同前，而耳前野則采用模擬定位方法取代按體表解剖標(biāo)記劃框框的方法進(jìn)行照射。由于模擬機(jī)及治療機(jī)安裝了三維激光定位系統(tǒng)，治療擺位不管是等距離或等中心都比以前更具客觀性，改變了以前擺位全憑技師個(gè)人目測(cè)的主觀性。擺位技術(shù): 在模擬機(jī)定位床病人取仰臥位，頭墊棉枕。調(diào)整病人體位，使正中矢狀線與縱向激光線重合，耳根到外眥或外耳孔到外眥連線與垂直激光線重合。用沙袋固定頭部，將機(jī)架轉(zhuǎn)到90°，使射野十字中心點(diǎn)落在鼻咽中心點(diǎn)。調(diào)整射野大小，后界一般到外耳孔，上界到前后床突水平，前界到鼻腔中后13交界，下界平第二頸椎，然后將機(jī)架轉(zhuǎn)到270°，調(diào)整光柵角度，使

21、左右耳前野對(duì)稱。在病人體表的兩側(cè)和正中劃上三個(gè)“十”字標(biāo)記或射野框框，并拍定位片，記錄照射范圍等各種治療參數(shù)。頸分割野照射到40Gy后改為側(cè)臥位垂直照射。治療機(jī)下擺位時(shí)與模擬定位一致。取仰臥位，用激光線調(diào)校病人體位，使體表標(biāo)記點(diǎn)與激光十字線重合，用沙袋固定病人，然后開機(jī)治療。優(yōu)點(diǎn)：首次引入模擬定位和等中心定位的概念，以及利用激光線擺位，兩耳前野采用仰臥的同一體位，每次治療的重復(fù)性及準(zhǔn)確度有所提高。缺點(diǎn)：射野形狀為方野，射野與靶區(qū)形狀不同，正常組織保護(hù)欠佳。由于鼻咽原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移灶采用不同的體位，重疊及漏照射依然不可避免。耳前野的后下角與頸分割野的重疊非常嚴(yán)重，近期及遠(yuǎn)期的放射性損傷都很明顯【

22、1-3】。林承光等【4】報(bào)道頸前后切線野治療擺位誤差高達(dá)1.64.2cm。蘇建新等【5】報(bào)道頸部側(cè)臥位垂直野與仰臥位水平野重復(fù)性相比有明顯差別。由此可見這種擺位方法的重復(fù)性和劑量計(jì)算的準(zhǔn)確性都有改進(jìn)的迫切需要。另外，由于對(duì)鼻咽癌綜合治療的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，而設(shè)野方法本身仍存在著極不合理的地方。雖然放療設(shè)備與擺位技術(shù)比以前精確了，但整個(gè)八十年代鼻咽癌放療療效與六七十年代相比并無(wú)明顯提高，徘徊在4050之間【6】。低熔點(diǎn)鉛面頸聯(lián)合野等中心照射技術(shù)八十至九十年代，由于鼻咽癌 CT/MRI影像診斷技術(shù)的普及，對(duì)鼻咽癌直接蔓延及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律有了更深刻的認(rèn)識(shí)。放射腫瘤學(xué)家對(duì)以往鼻咽癌設(shè)野方法進(jìn)行深入的檢討

23、，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的治療方法存在以下缺陷【7-9】。首先鼻咽原發(fā)灶、咽旁間隙、上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶應(yīng)看成一個(gè)完整的連續(xù)靶區(qū)，而面頸分野在靶區(qū)內(nèi)分割，不符合全靶區(qū)照射原則；其次，照射野為方形，不能適應(yīng)靶區(qū)形狀，不利于保護(hù)正常組織；第三，射野隨體位的改變而改變，重復(fù)性差，劑量計(jì)算也不準(zhǔn)確【5】，鑒于以上情況中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院自90年代之后，提出了鼻咽癌照射時(shí)取頭頸同一體位，低熔點(diǎn)鉛擋塊面頸聯(lián)合野等中心技術(shù)照射方法【10】。此方法較好地解決了上述存在的問(wèn)題，使病人的局控率、5年生存率及生存質(zhì)量都有明顯的改善，而正常組織反應(yīng)也有所減低【11】。擺位方法：頭后伸仰臥位，個(gè)體化泡沫枕面膜固定。頦頜連線與床面垂直，頭頸同

24、一體位，模擬機(jī)下定位、拍定位片【12】。醫(yī)生劃定照射靶區(qū)及正常組織保護(hù)范圍。制作低熔點(diǎn)鉛擋塊，驗(yàn)證合格后，治療機(jī)下按定位標(biāo)記擺位及治療【13,4】。優(yōu)點(diǎn)：頭頸同一體位，重復(fù)及遺漏較少，符合全靶區(qū)照射原則，更好地保護(hù)正常組織。而且能較好地做質(zhì)量控制和質(zhì)量保證。缺點(diǎn)：由于面頸聯(lián)合野頭頸深度不一致，頸部及顱底劑量分布仍有不足，顳頜關(guān)節(jié)受量偏高。3D-CRT及IMRT從九十年代后期及進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，CT-SIM、3D-CRT及適形調(diào)強(qiáng)放射治療的設(shè)備與治療計(jì)劃系統(tǒng)問(wèn)世。使鼻咽癌放射治療從二維技術(shù)進(jìn)入到三維適形的放射治療。3D-CRT及IMRT已成為21世紀(jì)放療技術(shù)發(fā)展的里程碑。擺位方法：先在模擬機(jī)下按等

25、中心定位要求擺布體位。透視下觀察患者軀干正中線與縱向激光線是否重合，兩側(cè)外耳孔是否在同一水平。然后用面膜固定頭面部，在面膜靠近鼻咽層面的兩側(cè)及前方貼上膠紙，標(biāo)記激光十字線。CTSIM按模擬機(jī)擺位方法進(jìn)行擺位及固定，在3個(gè)標(biāo)記點(diǎn)貼上不透光的直徑約2mm的小金屬球，并在胸骨切跡處用激光線標(biāo)記，確定左右兩側(cè)肩膀高度，然后從頭頂開始掃描至鎖骨頭水平，層厚35mm。將圖像傳輸?shù)结t(yī)生工作站進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，打印輸出報(bào)告和DRR圖。模擬機(jī)下按輸出報(bào)告的治療計(jì)劃參數(shù)復(fù)位，并驗(yàn)證照射野與設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃是否一致。治療之前須在治療機(jī)下先做劑量及體位驗(yàn)證，確認(rèn)符合設(shè)計(jì)要求才能開始治療，若誤差超過(guò)允許范圍，則應(yīng)及時(shí)修正

26、，然后才能治療。治療時(shí)的體位要求與定位時(shí)完全一致。優(yōu)點(diǎn)：使靶區(qū)劑量適合度及均勻性更加滿意【14】，敏感器官受照體積及劑量降低，局控率和生存質(zhì)量明顯提高【15】。缺點(diǎn)：醫(yī)師要花費(fèi)大量時(shí)間，病人要花費(fèi)更多的金錢。劑量梯度變化大【16】，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)若達(dá)不到要求，就要冒治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。二、鼻咽癌放療技術(shù)的質(zhì)量控制與質(zhì)量保證體位固定與重復(fù)性方面回顧近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)的鼻咽癌放射治療技術(shù)。早期幾乎都是用沙袋做頭部的體位固定，其重復(fù)性及固定效果可想而知。到了八十年代部分采用仰臥位，簡(jiǎn)易枕尼龍帶固定。后來(lái)采用新型的帶式固定法對(duì)尼龍帶固定進(jìn)行改進(jìn)【17】，但都不能從根本上改善固定效果。林承光【4】、蘇建新等【5】的研

27、究指出了改進(jìn)照射體位和固定方法的必要性。到九十年代初期，已有多家醫(yī)院相繼試用面膜固定，但因價(jià)格高，以及病人支付能力低，只有部分病人采用。進(jìn)入本世紀(jì)，因面膜價(jià)格降低、病人支付能力提升，以及臨床研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)面膜固定的精確度和重復(fù)性比簡(jiǎn)易的尼龍搭帶固定有顯著差別【18】。從2001年起，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院所有鼻咽癌病人放療時(shí)全部使用面膜固定。對(duì)部分患者甚至采用小真空袋或發(fā)泡膠成型作為頭頸適形枕，再加頭頸肩熱塑膜固定，并總結(jié)出擺位及面罩固定的主要方法及技巧，明顯提高了照射體位的重復(fù)性，使整個(gè)放療技術(shù)的質(zhì)量控制與質(zhì)量保證有了質(zhì)的飛躍。低熔點(diǎn)鉛擋塊驗(yàn)證技術(shù)自從九十年代開展低熔點(diǎn)鉛技術(shù)以來(lái)，對(duì)擋塊的驗(yàn)證，走

28、過(guò)了從無(wú)到有，從粗到精的歷程。早期用手動(dòng)切割機(jī)，模型制作較粗糙，技師在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有不符合要求的情況。開始時(shí)從采用自制工具和方法進(jìn)行了初步的驗(yàn)證【19】，后來(lái)采用治療機(jī)下光野驗(yàn)證、模擬機(jī)下驗(yàn)證【20】，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)改進(jìn)【21】。目前擋塊的制作已經(jīng)達(dá)到了較高的精確度，并且使用之前全部按鉛擋塊出成品后與設(shè)計(jì)照射野圖紙的燈光野驗(yàn)證和模擬機(jī)下患者體位與鉛擋塊驗(yàn)證的規(guī)定程序進(jìn)行，且經(jīng)驗(yàn)證并加蓋合格印章方可使用。射野驗(yàn)證片技術(shù)由于精確放療的發(fā)展，靶區(qū)的確定日趨精確，但在實(shí)施過(guò)程中設(shè)計(jì)意圖是否得到真實(shí)的執(zhí)行呢？為了回答并解決這個(gè)問(wèn)題，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院從2000年開始，對(duì)所有在直線加速器治療的病人，治

29、療前全部用雙曝光法，慢感光片拍攝射野驗(yàn)證片。并與常規(guī)放療中X線模擬機(jī)設(shè)計(jì)的設(shè)野定位片或CT-SIM設(shè)計(jì)的設(shè)野DRR片進(jìn)行驗(yàn)證比較。若誤差在允許范圍內(nèi)（35mm）的才能實(shí)施放療。開始時(shí)常有部分射野由于如下原因不能執(zhí)行治療：擋塊制作不符合要求；機(jī)器精確度問(wèn)題；擺位時(shí)雖然按標(biāo)記點(diǎn)對(duì)位，但驗(yàn)證片的骨性標(biāo)記與定位片的骨性標(biāo)記不吻合；治療參數(shù)網(wǎng)絡(luò)輸入時(shí)錯(cuò)誤；面膜制作質(zhì)量欠佳等等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的探討，全科各相關(guān)部門對(duì)質(zhì)控工作的高度重視，以及流程和工藝的改進(jìn)，精確度及重復(fù)性有了明顯的提高。林承光【22】等的研究證實(shí)，現(xiàn)階段常規(guī)放療從模擬定位到治療實(shí)施之間的誤差均值為0.88±1.44mm，擺位誤差超

30、過(guò)了3mm的約占6.6。通過(guò)射野驗(yàn)證片的拍攝，其主要目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)別誤差較大的射野及時(shí)給予修正，以確保放射治療的質(zhì)量。設(shè)備精確度的驗(yàn)證。每日開機(jī)治療前對(duì)X線模擬機(jī)及放射治療機(jī)進(jìn)行激光燈、光野、治療床和臂架的等中心校正。各種參數(shù)的顯示值大小與實(shí)際值大小的校正【23】。通過(guò)每月一次技術(shù)組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，促使技師個(gè)人工作技能的提高、加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)及新技術(shù)、新知識(shí)的更新【23】。三、鼻咽癌放療技術(shù)今后發(fā)展方向鼻咽癌精確放療時(shí)劑量梯度變化較大，靶區(qū)周圍重要器官對(duì)劑量限制要求較高，因而放療擺位的精確度和重復(fù)性就顯得更為重要。體位固定方法的完善、驗(yàn)證與修正將是這一領(lǐng)域主要的方向之一。剛性的體位固定是以犧牲病人的自

31、由為代價(jià)，盡可能按臨床的要求在固定方法和病人可接受程度中找到平衡點(diǎn)。對(duì)于IMRT國(guó)外早期采用打骨釘固定方法【24】，但因有創(chuàng)傷，病人難以接受，后改用面膜固定。有研究證實(shí)【25】面膜固定效果可與打骨釘相媲美。然而，面膜固定范圍是人們關(guān)注的熱點(diǎn)，Gilbean等【26】采用固定頭部?jī)蓚?cè)及頂部；頭部?jī)蓚?cè)及肩部；頭部?jī)蓚?cè)及頂部和肩部這三種方式進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果治療中心點(diǎn)在頭部和上頸部的系統(tǒng)誤差和或隨機(jī)誤差三種方法統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差別，誤差在0.74.1mm之間。研究者認(rèn)為：以鼻咽部為靶區(qū)治療中心的患者僅固定頭部即可，但靶區(qū)包括下頸或鎖上區(qū)者，其固定范圍應(yīng)包括肩部。在頭部體位固定時(shí)，應(yīng)該讓患者頭枕部的外型與頭

32、枕、肩頸墊枕以及面膜高度適形，才能提高固定效果。另外由于有些病人在放療過(guò)程中出現(xiàn)明顯消瘦和腫瘤的快速消退，可能治療到一定程度要重新進(jìn)行體位固定及定位，并重新做放療設(shè)計(jì)，才能保證高度的重復(fù)性和精確度?；颊哳^型與面膜之間、固定架與治療床之間，亦應(yīng)有相應(yīng)的標(biāo)記及參數(shù)，才能使病人、機(jī)器、激光三者的坐標(biāo)系統(tǒng)相匹配。射野的驗(yàn)證及修正：對(duì)于常規(guī)放療采用慢感光膠片雙曝光法的射野驗(yàn)證技術(shù)能提供實(shí)際照射范圍的準(zhǔn)確資料，是放療質(zhì)控環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院采用自行研制的驗(yàn)證軟件系統(tǒng)，能將射野驗(yàn)證片與X線模擬機(jī)設(shè)計(jì)的設(shè)野定位片或CT-SIM設(shè)計(jì)的設(shè)野DRR片進(jìn)行比較。也可以將EPID所拍攝的驗(yàn)證片與定位片或D

33、RR片進(jìn)行自動(dòng)比較，找出是擋塊的誤差抑或是擺位的誤差，以及是否修正和需要修正修的數(shù)值，確保治療的精確實(shí)施。醫(yī)科達(dá)公司的IView系統(tǒng)也能將EPID的驗(yàn)證結(jié)果與治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的DRR圖進(jìn)行比較，并給出修正值。采用射野驗(yàn)證片與數(shù)字重建影像DRR圖相比較的驗(yàn)證和用射野驗(yàn)證片與模擬定位片比較的驗(yàn)證，雖然能提供實(shí)時(shí)的重復(fù)性擺位誤差資料，但其本身有一定的局限性，諸如：射野驗(yàn)證片或DRR片都存在分辨率不高的問(wèn)題。千伏級(jí)的模擬機(jī)定位片和兆伏級(jí)的治療機(jī)驗(yàn)證片分辯效果不一樣，分析時(shí)人為誤差也較大。實(shí)時(shí)測(cè)量時(shí)機(jī)械裝置還存在一些其它不確定因素，如患者體重導(dǎo)致治療床下沉的誤差等。為了取得更精確的驗(yàn)證效果，F(xiàn)uss27等采

34、用了治療期間在CT模擬機(jī)下獲取CT圖像，將它與模擬定位時(shí)獲取的CT圖像比較，以確定立體定向放療體位固定的準(zhǔn)確性，該方法被認(rèn)為前后資料比較的一致性較好，分辨率亦高，具有很高的臨床使用價(jià)值。林承光等通過(guò)對(duì)Fuss方法的改進(jìn)并進(jìn)行一組病例的研究。分別在IMRT治療的每一周，按首次做計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)定位擺位要求，讓鼻咽癌患者進(jìn)行重新CT掃描，將獲取的CT圖像與治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的CT圖像進(jìn)行比較。以了解目前中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科鼻咽癌IMRT治療時(shí)使用的頭部面罩固定治療的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)等中心點(diǎn)在三維方向的偏移值在0-6.3mm之間，X、Y、Z軸方向偏移值分別為0.89±0.70, 0.82±

35、80, 0.95±1.24mm 。若將偏移值劃分為小于1mm、小于2mm、小3mm、大于3mm四個(gè)級(jí)別，其所占百分比如下：X軸分別為65.1 ,92.6, 98.8 ,1.2； Y 軸分別為73.3, 93.3, 98, 2； Z軸分別為73.3, 77.2, 91.7, 8.3。不同周次的比較在Y軸（病人的前后）方向有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而前后方向的偏移對(duì)腦干、視神經(jīng)受照射體積和劑量的影響極大。為了減少系統(tǒng)誤差，有的公司將CT模擬機(jī)和治療機(jī)共用同一張床，安裝在同一個(gè)機(jī)房以減少機(jī)器的誤差。鼻咽癌體位固定及每次擺位重復(fù)性的誤差只能可能減少，而不可能消失，所以對(duì)其驗(yàn)證及修正是必不可少的?？?/p>

36、而言之，對(duì)鼻咽癌放射治療技術(shù)的臨床研究，影像學(xué)方面從X線平片到CT片再到MRI以及功能影像PET-CT的應(yīng)用，為靶區(qū)的精確定位做出了重大貢獻(xiàn)；而治療設(shè)備方面，從X線機(jī)到鈷機(jī)，到直線加速器，為治療提供了最佳武器；放射治療擺位技術(shù)方面，經(jīng)歷了無(wú)固定擺位的側(cè)臥位垂直照射到用尼龍帶固定的仰臥位水平照射，再到全部面膜固定的面頸聯(lián)合野等中心同一體位照射，直至當(dāng)今精確的適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)；放療驗(yàn)證方面，從患者第一次照射放療醫(yī)生到機(jī)房參與首次擺位，到模擬機(jī)拍攝鉛擋塊驗(yàn)證，到治療機(jī)下拍射野驗(yàn)證片或EPID驗(yàn)證。經(jīng)歷了從無(wú)到有，從粗到精的全過(guò)程；對(duì)驗(yàn)證片的比較分析，從手工對(duì)比的肉眼直視觀察到計(jì)算機(jī)的自動(dòng)分析與修正，

37、經(jīng)歷了一步一個(gè)腳印，不斷完善的全過(guò)程。相信以上所做的一切，其最終目的是使鼻咽癌患者的腫瘤得到更準(zhǔn)確照射，提高腫瘤控制率和進(jìn)一步提高療效；使腫瘤鄰近正常組織得到更有效的保護(hù)，進(jìn)一步提高病人的生存質(zhì)量更。隨著科技的進(jìn)步，對(duì)鼻咽癌的治療將會(huì)取得更好的效果。1 魏寶清.二十年來(lái)頸前切線野與顱神經(jīng)放射損傷的關(guān)系追蹤C(jī)第七屆全國(guó)鼻咽癌學(xué)術(shù)會(huì)議論文集 1998;130.2羅偉,張恩羆, 錢劍揚(yáng),等.改進(jìn)鼻咽癌放射治療技術(shù)的研究臨床近期療效.癌癥1996;15(4):280.3 魏寶清.從鼻咽癌放療后顱神經(jīng)損傷探討當(dāng)前放療技術(shù)的問(wèn)題.中華放射腫瘤雜1994;3(3):164.4林承光,蘇建新,林劉文.鼻咽癌外

38、照射擺位誤差分析及改進(jìn)建議.中華放射腫瘤雜志1997;4：253-254 5 蘇建新,林承光,羅志強(qiáng).鼻咽癌頸側(cè)野兩種體位照射效果比較.中華放射腫瘤雜志1997;4：6 谷銑之,殷蔚伯,劉泰福,主編.腫瘤放射治療學(xué).北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1993;476.7 ZhengEP,LangPC,CaiKL,etal.Radiation of naopharyngeal carcinoma:prognostic factors based on a10-year follow up of 1302 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16

39、(2):301-305.8盧泰祥,張恩羆.鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下組顱神經(jīng)損害與咽旁間隙侵犯.中華耳鼻喉科雜志1990;25:9(4);232-233.9 張恩羆.廣州地區(qū)鼻咽癌的放射治療研究.中國(guó)放射腫瘤學(xué)1991;5(4):218-220.10 張恩羆,羅偉,錢劍揚(yáng),等.改進(jìn)鼻咽癌放射治療技術(shù)的研究()靶區(qū)劑量分布.癌癥1996;15(2):126-129.11羅偉,張恩羆,錢劍揚(yáng),等.改進(jìn)鼻咽癌外照射技術(shù)的前瞻性臨床研究.癌癥2000;19(9):903-906.12伍建華，張華滿，盧泰祥,等.鼻咽癌的模擬定位技術(shù)操作程序.中國(guó)腫瘤 2004;13(9):553-555.13黃繼列, 蕭達(dá)宜,

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42、18.22林承光,鄧小武,吳裕起,等.鼻咽癌適型放射治療實(shí)施過(guò)程精確度和重復(fù)性的研究.腫瘤學(xué)雜志 2004;10 (4):208-210.23 林承光,鄧小武,黃峻,等.放射治療實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量保證及質(zhì)量控制.中國(guó)腫瘤 2004;13(9):544-545.24、Butler EB,Ten BS,Grant WH,et al.Smart Boost:a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy .Int

43、 J Radiat Oncol Biol Phys45(1):21-32.25、Cheng JCH,Chao KS,LowD,at al.Comparison of intensity modulated radiation therapy (IMRT)treatment techniques for nasopharygeal carcinoma .Int J cancer 96:126-131.26、Gilbean L,Octave-Prignot M,Loncol T,at al .Comparison of setup accuracy of three different therm

44、oplastic masks for the treatment of brain and head neck tumors.Radiother Oncol 2001;58,155-162.27 Martin Fuss,Bill J.Salter,Dennis Cheek,at al. Repositioning accuracy of a commercially available thermoplastic mask system.Radiotherapy and Oncology 2004;71339-345.肝癌介入治療的手術(shù)方法選擇 官泳松 楊林2005-11-1 10:21:44

45、中華肝臟病雜志，2005,13(10):785-786 以下內(nèi)容為摘要，全文見中華肝臟病雜志Approaches for interventional therapy of hepatomaGUAN Yong-song, YANG Lin.【Key words】 Carcinoma, hepatocellular; Hepatoma; Therapy, interventional【First author''s address】 Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengd

46、u 610041, China1. 肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE): TACE可以控制腫瘤進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。適應(yīng)證：(1)不能切除的原發(fā)或繼發(fā)肝癌；(2)切除后復(fù)發(fā)或肝葉切除后行TACE以鞏固療效；(3)切除前TACE可以提高療效和延緩遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。禁忌證：(1)全身情況差；(2)肝功能嚴(yán)重障礙，大量腹水、重度肝硬化、且肝功能屬Child C 級(jí)；(3)白細(xì)胞低于3.0×109 /L者需作適當(dāng)相應(yīng)治療；(4)凝血功能明顯障礙; (5)門靜脈高壓伴逆向血流或門靜脈主干完全阻塞、側(cè)支血管形成少者；癌腫占全肝70 %以上，且肝功能較差；(7)已經(jīng)有多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; 門靜脈高壓嚴(yán)重，食管、胃底靜脈重度曲張，破裂的可能性大。注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前檢查項(xiàng)目：腹部影像學(xué)如腹部B超、計(jì)算機(jī)分層掃描術(shù)、磁共振成像等；胸片；心電圖；腫瘤標(biāo)志物特別是甲胎蛋白、鐵蛋白；肝、腎功能；血、尿、大便常規(guī)；凝血功能；盡量行經(jīng)皮肝穿刺活檢，取得病理學(xué)診斷；(2)術(shù)中仔細(xì)分析腹腔動(dòng)脈造影表現(xiàn),了解腫瘤的供血特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈分支未布滿全部肝實(shí)質(zhì)時(shí)，要增補(bǔ)腸系膜上動(dòng)脈及其他動(dòng)脈造影；