病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范(2016)

1、病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范（2016） 來源：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委   1 范圍    本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染的管理要求、布局與設(shè)施、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、職業(yè)防護(hù)。    本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照?qǐng)?zhí)行。2 規(guī)范性引用文件    下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。    GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則

2、    GB 19193 疫源地消毒總則    WS 310.1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范    WS 310.2 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范    WS 310.3 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)    WS/T 311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范    WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范    WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范    WS/T 367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 

3、;   WS/T 368 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范    醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（中華人民共和國(guó)原衛(wèi)生部2004年）3 術(shù)語和定義    下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1 病區(qū) ward area    由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室（房）組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與佳院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。3.2 病室（房） inpatient room    病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般

4、配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。3.3 床單元 bed unit    病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。4 管理要求4.1 醫(yī)院感染管理小組4.1.1 要求    應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。4.1.2 人員構(gòu)成4.1.2.1 病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。4.1.2.2 醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士。4.1.2.3 醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定

5、人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。4.1.3 職責(zé)4.1.3.1 醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。4.1.3.2 根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。4.1.3.3 配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行白查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。4.1.3.4 結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管

6、理的相關(guān)規(guī)定。4.1.3.5 負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的墻訓(xùn)。4.1.3.6 接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。4.2 工作人員4.2.1 應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。4.2.2 應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T 313的要求；隔離工作應(yīng)遵循WS/T 311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T 367的要求。4.2.3 應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。4.2.4 應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。4.2.5 應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感

7、染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。4.2.6 在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。4.2.7 應(yīng)遵循國(guó)家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。4.2.8 保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。4.3 教育與培訓(xùn)4.3.1 病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并做好考核。4.3.2 病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。4.3.3 病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相

8、關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。5 布局與設(shè)施5.1 病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。5.2 收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，獨(dú)立設(shè)區(qū)，病房?jī)?nèi)通風(fēng)良好。5.3 設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T 313要求的手衛(wèi)生設(shè)施。5.4 治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。5.5 新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m，床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床；雙排不應(yīng)超

9、過6床。6 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告6.1 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)6.1.1 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)遵循WS/T 312的要求。6.1.2 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。6.1.3 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點(diǎn)開展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。6.1.4 如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突

10、發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報(bào)告屬地管理原則，按照國(guó)務(wù)院或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。6.2 消毒相關(guān)監(jiān)測(cè)6.2.1 應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T 367要求開展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。6.2.2 采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T 367的要求，監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照強(qiáng)度。6.2.3 懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并針對(duì)目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測(cè)。7 醫(yī)院感染預(yù)防與控制7.1

11、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施7.1.1 進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。7.1.2 在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液，體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7.1.3 在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。7.1.4 使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專

12、用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。7.1.5 接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。7.1.6 應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7.1.7 有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。7.2 手衛(wèi)生7.2.1 應(yīng)配備符合WS/T 313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖或洗手圖示等。7.2.2 清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。7.2.3 應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性

13、和依從性的白查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。7.3 清潔與消毒7.3.1 應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。7.3.2應(yīng)按照消毒管理辦法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求：    a）進(jìn)人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；    b）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；    c）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；    d）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)

14、規(guī)定；    e）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。7.3.3 診療用品的清潔與消毒7.3.3.1 重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS 310.1-310.3的規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。7.3.3.2 濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。7.3.3.3 治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。7.3.4

15、患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒7.3.4.1 生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對(duì)其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。7.3.4.2 有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。7.3.4.3 對(duì)傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。7.3.5 床單元的清潔與消毒7.3.5.1 應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。7.3.5.2 床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換

16、后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。7.3.5.3 被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。7.3.5.4 甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB 19193相關(guān)要求處理。7.3.5.5 消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。7.3.6 物體表面、地面的清潔與消毒7.3.6.1 物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。7.3.6.2 擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面

17、的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。7.3.7 應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T 368的相關(guān)要求。7.4 隔離7.4.1 隔離措施應(yīng)遵循WS/T 311的要求。7.4.2 應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。7.4.3 隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。7.4.4 隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。7.4.5 接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的

18、隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。7.5 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制皮遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。7.6 抗菌藥物的使用管理7.6.1 應(yīng)遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。7.6.2 應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。7.6.3 應(yīng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。7.6.4 使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。7.6.5 手術(shù)預(yù)防使用抗菌

19、藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30min-2h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。7.7 消毒物品與無菌物品的管理7.7.1 應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。7.7.2 抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24 h。7.7.3 無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過24h；干罐儲(chǔ)存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4h。7.7.4 碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定便用期限，確保

20、微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過7d；對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過24h。7.7.5 盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。7.8 一次性醫(yī)療器械的管理7.8.1 一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。7.8.2 一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。7.8.3 使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。7.8.4 使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?.8.5 用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按7.9中要求管理。7.9 醫(yī)療廢物及污水的管理7.9.1 應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。7.9.2 醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。7.9.3 少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。7.9.4 醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或容器容量的3/4。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。7.9.5 隔