精品資料（2021-2022年收藏）作業(yè)場所職業(yè)病危害申報(bào)表剖析

1、申報(bào)登： 2010 年度第 號申報(bào)日期： 2010年 6月 6 日作業(yè)場所職業(yè)病危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章） 四川宏志達(dá)防水砼有限公司 申報(bào)日期 2010年 6月6號 申報(bào)承諾書四川宏志達(dá)防水砼有限公司鄭重承諾：本單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人（簽名）：趙剛申報(bào)單位（蓋章）：四川宏志達(dá)防水砼有限公司2010年 6月 6 日一、申報(bào)單位基本情況單位名稱四川宏志達(dá)防水砼有限公司建廠時(shí)間2008.04.18單位注冊地址四川省成都市大邑

2、縣王泗鎮(zhèn)飛羊村郵政編碼611330作業(yè)場所地址四川省成都市大邑縣王泗鎮(zhèn)飛羊村郵政編碼611330法定代表人趙剛聯(lián)系電業(yè)分類防水企業(yè)上屬成都市大邑工商行政管理局企業(yè)年度總產(chǎn)值2000萬元資產(chǎn)總值500萬元注冊類型有限責(zé)任公司職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)四川宏志達(dá)防水砼有限公司安檢辦職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人李曉康聯(lián)系電業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)4填報(bào)類別第一次申報(bào)變更原因/在崗職工人數(shù)30其中：女工人數(shù)：4 農(nóng)民工人數(shù)：26危害接觸總?cè)藬?shù)12其中：女工人數(shù)：無 農(nóng)民工人數(shù)：12職業(yè)病累計(jì)人數(shù)無新增職業(yè)病人數(shù)無疑似職業(yè)病人數(shù)無職業(yè)危害崗前體檢人數(shù)2崗中體檢人數(shù)2離崗體檢人數(shù)無職業(yè)危

3、害培訓(xùn)人數(shù)20申報(bào)人席海琴聯(lián)系電報(bào)日期注： 50人以上企業(yè)須建立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)。二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料序 號名 稱年用量單位1瀝青500噸2石粉1500噸3機(jī)油80噸主要中間品序 號名稱年產(chǎn)量單位123主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品序號名稱年產(chǎn)量單位1防水卷材10000卷2防水涂料200噸3外加劑150噸注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。三、申報(bào)單位主要工藝流程描述流程序號作業(yè)場所名稱本場所工藝描述1卷材車間配料、涂油、打卷2涂料車間配料、合成、包裝3外

4、加劑車間配料、合成、裝袋4主要工藝流程簡圖瀝青SBS膠乳化攪拌計(jì)量石粉涂油機(jī)油成卷入庫壓花冷卻覆膜注：職業(yè)危害因素名稱：瀝青 機(jī)油四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱（代碼）作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸人數(shù)作業(yè)場所濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)有（名稱）無有（名稱）無1FC1FC14納米車間粉塵良好正確是4無密封口罩2HX22HX30卷材氣體良好正確是4無氣體回收防毒口罩345678910填表部門廠部辦公室填表人席曉琴審核人李曉康填表日期 2010 年 5 月 2 日職業(yè)病危害因素檢測機(jī)構(gòu)大邑縣 檢測日期2010 年 4 月 10

5、 日五、接觸職業(yè)病危害因素人員匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)危害培訓(xùn)人數(shù)體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)1粉塵總?cè)藬?shù)：1女工：無農(nóng)民工：111無無2氣體總?cè)藬?shù)：1女工：無農(nóng)民工111無無總?cè)藬?shù)：女工：農(nóng)民工：總?cè)藬?shù)：女工：農(nóng)民工：總?cè)藬?shù)：女工：農(nóng)民工：填表部門：廠部辦公室 填表人： 席曉琴 填表日期： 2010 年 5 月 2 日培訓(xùn)機(jī)構(gòu)： 大邑縣衛(wèi)生局培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 培訓(xùn)日期： 2010 年 4 月 22 日體檢機(jī)構(gòu)：大邑縣 職業(yè)病防治醫(yī)院 體檢日期： 2010 年 4 月 10 日作業(yè)場所職業(yè)病危害申報(bào)表填報(bào)說明填報(bào)的檢測數(shù)據(jù)采用國家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。申報(bào)登記號由安全生產(chǎn)監(jiān)督

6、管理部門填寫。一、基本情況【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人?！酒髽I(yè)注冊類型】參照下表1給出的10種企業(yè)注冊類型代碼填寫。 表1 企業(yè)注冊類型代碼表代碼企業(yè)注冊類型代碼企業(yè)注冊類型110國有企業(yè)160股份有限公司120集體企業(yè)170私營企業(yè)130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)【行業(yè)分類】按GB/T47542002國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼填報(bào)，注意與行業(yè)小類所填列的內(nèi)容相對應(yīng)?！咎顖?bào)類別】申報(bào)單位是第一次申報(bào)還是變更申報(bào)，請?jiān)谙鄳?yīng)處劃?！咀兏颉坑糜谧兏陥?bào)登記用，參照下表2 中所列的

7、變更原因，填寫相應(yīng)的代碼。表2 變更原因代碼表代碼申報(bào)變更原因1采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變8其它原因（此欄請具體說明）二、生產(chǎn)基本情況【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁說明。三、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照下表5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報(bào)，不包括在職業(yè)病危害因素分

8、類表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時(shí)注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過12個(gè)可加頁續(xù)填。表4 職業(yè)病危害因素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生產(chǎn)性粉塵FC1FC14化學(xué)毒物金屬及其化合物HX1HX16類金屬及其化合物HX17HX21刺激性氣體HX22HX30窒息性氣體HX31HX35酸、堿HX36HX40有機(jī)溶劑HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚類化合物HX66HX73多環(huán)芳烴類化合物HX74HX82油類、合成樹脂HX83HX93農(nóng)藥及藥物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表5 職業(yè)病危害因素分類表

9、代碼粉塵HX7鋇及其化合物FC1矽塵HX8釩及其化合物FC2煤塵（游離SiO2含量<10%）HX9鈾及其化合物FC3石墨塵HX10鉻及其化合物FC4炭黑塵HX11鎳及其化物（不含羰基鎳）FC5石棉塵HX12四乙基鉛FC6滑石塵HX13羰基鎳FC7水泥塵（游離SiO2含量<10%）HX14氧化鋅FC8云母塵HX15有機(jī)錫FC9陶瓷塵HX16磷及其化合物(磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外)FC10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵） HX17磷化鋅FC11電焊煙塵HX18磷化鋁FC12鑄造粉塵HX19氰化鈉、氰化鉀FC13棉塵HX20砷及其化合物（不含砷化氫）FC14其他粉塵HX21氟及其化合物(

10、不含氟化氫)代碼化學(xué)毒物HX22甲醛 HX1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX23氮氧化合物HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（光氣）HX3錳及其化合物HX25二氧化硫HX4鎘及其化合物HX26氨氣 HX5鈹及其化合物HX27氯氣HX6鉈及其可溶性化合物HX28硫酸二甲酯HX29甲苯-2,4-二異氰酸酯(TDI)HX72醚類化合物HX30一甲胺HX73氯甲醚HX31硫化氫  HX74多氯聯(lián)苯HX32磷化氫（膦）HX75氯化萘HX33一氧化碳HX76多氯萘HX34砷化三氫（胂）HX77醌HX35氰化氫HX78蒽醌HX36氟化氫HX79吖啶HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81

11、熒光素HX39鹽酸HX82熒光增白劑HX40氫氧化鈉HX83油彩HX41苯 HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86蒽油HX44正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松節(jié)油HX46二硫化碳HX89潤滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷（氯仿）HX91環(huán)氧樹脂HX49氯乙烯HX92尿醛樹脂HX50氯丙烯HX93酚醛樹脂HX51三氯乙烯HX94有機(jī)磷類農(nóng)藥HX52氯丁二烯HX95氨基甲酸酯類農(nóng)藥HX53四氯化碳HX96擬除蟲菊酯類農(nóng)藥HX54苯胺 HX97殺蟲脒HX55N-甲基苯胺HX98溴甲烷HX56N-異丙基苯胺HX99六氯苯HX57對硝基苯胺HX100氯丙嗪H

12、X58對硝基氯苯/二硝基氯苯HX101氯噻嗪HX59二苯胺HX102酚噻嗪HX60二甲基苯胺HX103異丙嗪HX61聯(lián)苯胺HX104聚氯乙烯HX62硝基苯  HX105丙烯酰胺HX63二硝基苯(全部異構(gòu)體)HX106丙烯腈HX64二硝基甲苯HX107肼類化合物（含肼）HX65三硝基甲苯HX108二甲基甲酰胺HX66苯酚HX109瀝青HX67對苯二酚HX110焦?fàn)t逸散物HX68多氯酚（含五氯酚）HX111肥皂添加劑HX69硫氯酚HX112合成清潔劑HX70甲醇代碼物理因素HX71乙醇WL1高溫WL2噪聲WL9電離輻射（、射線等,包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）WL3局部振動(dòng)代碼生物性

13、因素WL4高氣壓SW1炭疽WL5低氣壓SW2森林腦炎病毒W(wǎng)L6高濕SW3布魯式桿菌WL7紫外線SW4嗜熱性放線菌WL8激光SW5寄生蟲類：螨、羌、蚤【職業(yè)病危害來源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。【設(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況；操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，按照下表6作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫。表6 作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動(dòng)化15機(jī)械化16手工操作是否隔離17隔離操作18非隔離操作19其它【作業(yè)場所職業(yè)病危害濃（強(qiáng)）度】 填寫近1年內(nèi)的最新檢測結(jié)果，檢測由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場所濃（強(qiáng)）度時(shí)注明單位，如噪聲為dB，粉塵和化學(xué)物質(zhì)為mg/m3；填寫粉塵或化學(xué)毒物的濃度時(shí)應(yīng)注明檢測數(shù)據(jù)的類型：MAC（最高容許濃度）、STEL（短時(shí)間接觸容許濃度）或TWA（時(shí)間加權(quán)平均容許濃度）。高