人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后凝血功能改變及合理抗凝強(qiáng)度的研究

1、    人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后凝血功能改變及 合理抗凝強(qiáng)度的研究        【摘要】目的探討人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后不同抗凝強(qiáng)度下凝血功能的改變及合理抗凝治療強(qiáng)度。 方法檢測(cè)65例抗凝治療病人PT、血漿因子活性、AT、D-dimer、Fg及GMP-140。根據(jù)INR不同，分為四組： INR1.51.9；2.02.4；2.53.0；3.13.5。 結(jié)果機(jī)械瓣膜替換術(shù)后D-dimer、Fg及GMP-140升高，與術(shù)前比較P0.05，反映體內(nèi)高凝狀態(tài)，繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)及血

2、小板破壞。抗凝治療增加AT水平，有效抑制因子活性，其抑制程度隨抗凝強(qiáng)度增加而增加。INR2.03.0時(shí)，因子活性為46.5%51.8%。 結(jié)論INR2.03.0可能為機(jī)械瓣膜替換術(shù)后理想的抗凝治療水平?！娟P(guān)鍵詞】凝血功能人工機(jī)械瓣膜替換抗凝治療 The changes in blood coagulation and the choice of optimal anticoagulation intensity after mechanical prosthetic valve replacementDu Xinling, Zhang Kailun, Hu Zhiwei, et al. Dep

3、artment of Cardiovascular Surgery, Xiehe Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022【Abstract】ObjectiveTo evaluate the changes in coagulation system with different anticoagulation intensities and investigate the optimal target anticoagulant level for patients with mechanical prosthetic valve r

4、eplacement. MethodLaboratory-based hematological assays including PT, activity of factor , AT , D-dimer, Fg and GMP-140 were performed in plasma samples from 65 patients undergoing warfarin treatment between Sep. 1995 and Dec. 1997. Four groups were assigned in accordance with the INR: ranging from

5、1.5 to 1.9, 2.0 to 2.4, 2.5 to 3.0 and 3.1 to 3.5. respectively ResultThe D-dimer, Fg and GMP-140 levels were significantly elevated after mechanical valve replacement as compared with those before operation, indicating the activation of coagulation and the secondary fibrinolysis system, and the dam

6、age of platelets. The AT level was increased and the factor activity inhibited effectively during anticoagulant therapy. In 2.0 to 3.0 of INR, the activity of factor was 46.5% to 51.8%. ConclusionFor the patients with mechanical heart valve prostheses, an INR of 2.0 to 3.0 might be an ideal anticoag

7、ulant therapy level.【Key words】Coagulation systemMechanical prosthetic valveOral anticoagulation我們自1995年9月至1997年12月對(duì)65例人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后病人進(jìn)行凝血酶原時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定，觀察不同抗凝強(qiáng)度下凝血功能的改變，對(duì)合理的抗凝強(qiáng)度進(jìn)行探討。對(duì)象與方法1. 病例選擇人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后口服華法令抗凝治療患者65例，男30例，女35例，年齡1752歲，平均38.6±8.7歲。其中風(fēng)濕性心臟病60例，先天性心臟病5例，行二尖瓣替換術(shù)41例，主動(dòng)脈瓣替換術(shù)6例，雙瓣替換術(shù)17例，Ca

8、brol手術(shù)1例，82個(gè)人工機(jī)械瓣膜分別為Medtronic蝶瓣58，CarboMedics雙葉瓣20和St.Jude雙葉瓣4個(gè)?；颊呔谛g(shù)后第2天拔胸管后當(dāng)晚開始口服華法令6.07.5mg抗凝治療，維持給藥量2.55.0mg/天。全部病例均于術(shù)前及術(shù)后定期抽靜脈血測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)，血漿凝血因子活性、抗凝血酶(AT )、D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(Fg)含量、血漿血小板-顆粒膜蛋白(GMP-140)。2. 對(duì)照組選擇30例正常供血員，男女各15例，年齡1946歲，平均29.1±7.3歲，抽靜脈血測(cè)定PT值作對(duì)照。3. 標(biāo)本采取取靜脈血分別用0.12 mol/L枸

9、緣酸鈉溶液(V/V，91)和0.1mol/L草酸溶液(VV，91)抗凝，立即分離血漿儲(chǔ)于-30待檢。4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法t檢驗(yàn)。結(jié)果1. 凝血酶原時(shí)間改變?nèi)?25份樣本均采用同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)血液病研究所提供的組織凝血活酶(國際敏感度指數(shù)ISI=1.2)測(cè)定，并以國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)作為統(tǒng)一報(bào)道方式。測(cè)定INR值為1.036.67，其中INR1.5，18份；INR1.53.5，196份；INR3.5，11份。根據(jù)INR值不同分為4組： INR1.51.9組(50份)；INR2.02.4組(56份)；INR2.53.0組(52份)和INR3.13.5組(38份)。因INR1.5和3.5標(biāo)本量少而刪除

10、。2. 術(shù)前及術(shù)后不同抗凝強(qiáng)度下血漿凝血因子水平、AT、D-dimer、Fg及GMP-140改變65例病人術(shù)前因子水平、AT、D-dimer、Fg及GMP-140分別為100.7%±26.0%、27.9±4.9mg/L、2.7±0.8mg/L、2.4±0.4mg/L及1.8±0.6×1010?？鼓委熎陂g，AT、D-二聚體、Fg及GMP-140均有升高，與術(shù)前比較差異有顯著意義，因子活性得到抑制，其抑制程度隨著抗凝強(qiáng)度的增加而增加(表1)。表1項(xiàng)目術(shù)前INR1.51.92.02.42.53.03.13.5因子(%)100.7±

11、;26.058.3±17.6*51.8±18.3*46.5±17.7*35.2±16.5*AT(mg/L)27.9±4.928.8±6.333.8±7.1*34.2±7.4*31.8±6.2D-dimer(mg/L)2.7±0.84.1±0.9*3.5±0.8*3.2±0.63.1±0.7Fg(g/L)2.4±0.45.5±0.6*5.3±0.6*5.4±0.5*5.0±0.6*GMP-140(分子數(shù)/ml

12、×1010)1.8±0.65.2±1.6*5.1±1.4*5.5±1.7*4.8±1.5*     注：*與術(shù)前比較P0.05；#與INR1.51.9組比較P0.05 討論國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)作為抗凝治療中劑量控制的指標(biāo)已得到廣泛的應(yīng)用1。多年以來，國外推薦的人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后抗凝治療強(qiáng)度為維持INR3.04.52，為了探討新型人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后不同抗凝強(qiáng)度下凝血功能的改變，尋求合理的抗凝治療強(qiáng)度，我們對(duì)65例病人抗凝治療期間凝血功能改變進(jìn)行觀察。為了避免由于組織凝血活酶來源、質(zhì)量等方面

13、的不同對(duì)PT測(cè)定結(jié)果的影響，我們采用了高敏感度(ISI=1.2)的組織凝血活酶，并以INR作為PT的報(bào)道方式來準(zhǔn)確反映抗凝強(qiáng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后Fg,D-二聚體及血漿GMP-140均有增高，抗凝治療期間生理性抗凝物質(zhì)AT增加，并有效抑制血漿凝血因子活性，且抑制程度隨著抗凝強(qiáng)度增加而增強(qiáng)。人工機(jī)械瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)體內(nèi)凝血機(jī)制異常是造成血栓形成與栓塞的主要因素，F(xiàn)g、D-二聚體增加，反映了體內(nèi)高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，血漿GMP-140改變則反映血小板在體內(nèi)破壞程度。抗凝治療通過增加AT水平并抑制血漿凝血因子a、a、a、a、a和凝血酶而發(fā)揮抗凝作用，當(dāng)INR2.03.0時(shí)，血漿凝血因子活性抑制程度達(dá)46.5%51.8%，生理性抗凝物質(zhì)AT水平明顯升高，而INR3.13.5時(shí)，因子活性抑制達(dá)到35.2%。由于長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療期間以因子降低最為明顯，也常是引起出血的主要原因，因此我們認(rèn)為INR2.03.0可能為抗凝治療的有效范圍。二尖瓣替換術(shù)后，因左房擴(kuò)大、心房纖顫等心臟形態(tài)、生理性改變的影響，血栓栓塞發(fā)生率明顯高于單純主動(dòng)脈瓣替換，INR以2.53.0為宜。本課題為國家教委留學(xué)回國人員科研資助項(xiàng)目作者單位： 430022武漢，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心外科參考文獻(xiàn)1Swain WR. Prothrombin time Reporting and th