低潮氣量治療在機械通氣肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者中

1、KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎低潮氣量治療在機械通氣肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用作者：江濤，劉家杰，李志強 作者單位： 510095 廣東廣州，廣州市胸科醫(yī)院外科 【摘要】 目的 探討低潮氣量維持通氣對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者的應(yīng)用價值。方法 在有效的抗結(jié)核、抗感染治療的基礎(chǔ)上,對32例肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者進行低潮氣量(68ml/kg)機械通氣治療，觀察療效及并發(fā)癥。結(jié)果 呼吸衰竭治愈31例,死亡1例,治愈率96.9%，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 低潮氣量維持通氣對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者的治療是安全的,且療效顯著。 【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核;術(shù)后;機械通氣;潮氣量 Clinical appli

2、cation of low tidal volume ventilation in the postoperative pulmonary tuberculosis patients with mechanical ventilation JIANG Tao,LIU Jia-jie,LI Zhi-qiang. Department of Surgery, Guangzhou Chest Hospital,Guangzhou 510095,China 【Abstract】 Objective To investigate the applied effect of low tidal maint

3、ained volume ventilation on the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.Methods 32 cases received low tidal volume mechanical ventilation on the basis of effective anti- tuberculosis and anti-infection therapy.The effects and complications were observed.Results 31 case

4、s were cured, 1 case died, the rate of cure was 96.8%.No significant complication was found.Conclusion Low tidal maintained volume ventilation is safe, and have obvious therapeutic effect in treating the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure. 【Key words】 pulmonary tu

5、berculosis;postoperative;mechanical ventilation;tidal volume 機械通氣作為治療呼吸衰竭的有效手段,其應(yīng)用范圍正逐漸擴展, 但應(yīng)用低潮氣量對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者機械通氣的治療報道則比較罕見。為了探索更有效的適合于肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的機械通氣方法,近幾年來,我院對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者實施了低潮氣量維持機械通氣治療的臨床探索,并取得了比較滿意的效果。 1 資料與方法 1.1 一般資料 我院于2001年3月2005年5月對32例肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者進行了低潮氣量維持機械通氣治療,其中男23例,女9例,年齡2170歲,平均

6、46.41歲。手術(shù)方式：全肺切除4例，肺葉切除16例，纖維板剝脫術(shù)4例，胸廓成形術(shù)5例，肺大皰結(jié)扎+胸膜固定術(shù)3例?；颊咝g(shù)前均無明顯的心、肝、腎、腦等嚴(yán)重疾病，無糖尿病。 1.2 治療方法 全部病例均在抗結(jié)核、抗感染等治療、持續(xù)25L/min氧氣吸入及使用呼吸興奮劑后,呼吸衰竭無改善,采用機械通氣治療。使用瑞士Hamilton公司產(chǎn)Galileo型多功能呼吸機,血氣分析用日本日立公司AVL型號為Compact 3血氣生化儀。經(jīng)口氣管插管建立人工氣道。通氣模式及呼吸機參數(shù)的選擇:用IPPV或IPPV/assist,脫機前用SIMV通氣模式,潮氣量(Vt)68ml/kg,呼吸頻率(F)1826次/

7、min,吸呼時間比(Ti/EE)1(1.52.5),PEEP：24cmH2O,最大吸氣流速(FLOE-Vmax)60L/min,吸氧濃度(FiO2)60%。氣道管理:經(jīng)呼吸機霧化器作霧化吸入治療和氣道的加濕化,定時氣道沖洗及導(dǎo)管吸痰,痰液較多或痰塊不易吸出者以纖維支氣管鏡直視下吸痰。機械通氣期繼續(xù)給予抗結(jié)核、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。 2 結(jié)果 本組31例呼吸衰竭得以糾正并順利脫機,呼吸機治療前后的動脈血氣比較見表1。帶機時間219天,平均9天。纖支鏡吸痰25例,死亡1例,死于多器官功能衰竭。全組病例未出現(xiàn)呼吸機相關(guān)的氣壓傷、肺炎、血壓下降等并發(fā)癥。表1 呼吸機治療前后的血氣比

8、較 (略) 3 討論 肺結(jié)核手術(shù)后急性呼吸衰竭常見原因為胸廓穩(wěn)定性破壞、肺不張、呼吸系統(tǒng)感染、咳嗽排痰不暢,心功能不全、胸帶包扎過緊及疼痛刺激等使呼吸功能急劇下降。術(shù)后第1天肺功能下降至術(shù)前的35%44%,需1周才能恢復(fù)正常1。另外,全麻術(shù)后功能殘氣量減少,不全性氣道閉塞、通氣/血流(V/Q)比例失調(diào),麻醉劑及氣管插管的刺激導(dǎo)致呼吸道黏膜水腫,炎性分泌物增加等均會影響呼吸功能恢復(fù),嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后急性呼衰。我們認(rèn)為, 對于肺結(jié)核術(shù)后的患者過分強調(diào)病情觀察和治療上的猶豫不決將會延誤治療時機,直接影響搶救成功率。當(dāng)藥物治療不能使血氣好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)躁動、興奮、嗜睡等肺性腦病前兆時,應(yīng)果斷地應(yīng)用呼吸機治療

9、。 建立人工氣道,進行輔助或控制性機械通氣是治療呼吸衰竭的重要措施之一。隨著人們對機械通氣的深入認(rèn)識,發(fā)現(xiàn)在某些病理狀態(tài)下,大潮氣量易造成肺容積傷和氣壓傷2。肺結(jié)核合并呼吸衰竭有其病理生理上的特性,長期以來肺結(jié)核被列為機械通氣的禁忌證3。由于肺結(jié)核病變是一個長期反復(fù)發(fā)作的慢性病變過程,患者手術(shù)前往往肺實質(zhì)組織結(jié)構(gòu)均存在不同程度的損害,并造成氣道解剖結(jié)構(gòu)的異常,導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，術(shù)后又存在肺功能下降，肺功能殘氣量減少等情況。因此,在對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者應(yīng)用機械通氣時,必須考慮以上因素。 常規(guī)應(yīng)用的機械通氣治療常通過增大通氣量以消除患者的自主呼吸對抗，較快降低PCO2作為調(diào)整機械通

10、氣參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但常使氣道內(nèi)壓過度升高。機械通氣是非生理性的正壓通氣,常規(guī)應(yīng)用的中大潮氣量可產(chǎn)生較高的氣道峰壓和肺泡壓,而肺結(jié)核患者對氣道壓和肺內(nèi)壓變化的耐受性較差,易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)的氣壓傷4。近年來為減少呼吸機相關(guān)的肺損傷,有專家提出了小潮氣量、允許高碳酸血癥等"肺保護策略"治療,可有效降低患者的病死率5。采用低潮氣量通氣可將每分鐘通氣控制在較小的范圍，避免對高反應(yīng)性的氣道造成過度激惹，降低氣道內(nèi)壓從而避免氣壓傷。這是主張用低潮氣量通氣方案治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者6，7的理論基礎(chǔ)。在本研究中，我們采用低潮氣量通氣方案(68ml/kg)，F(xiàn)iO260%，PEEP：24cm

11、H2O，以較小的潮氣量進行呼吸支持治療,對心血管系統(tǒng)和肺循環(huán)的影響都較小,防止了機械通氣中肺損傷，加強了肺保護，在控制性低氣道峰壓的情況下提供合適通氣，使萎陷的肺泡擴大和不張的肺泡復(fù)張，增加了功能殘氣量和肺順應(yīng)性，改善了動脈氧合。本組32例患者，31例隨治療過程的進展，PO2明顯上升，PCO2逐漸下降，撤機前PCO2均低于7.3kPa，pH值和PO2在正常范圍內(nèi)并順利脫機。臨床實踐證明,采用這種通氣方式,不僅可以產(chǎn)生較好的臨床效果,而且全組病例未出現(xiàn)呼吸機相關(guān)的氣壓傷、肺炎等并發(fā)癥。這也說明了采用這種通氣方式可有效地減少患者可能出現(xiàn)的由氣道壓力增高而引起的并發(fā)癥。應(yīng)用低潮氣量通氣的早期，在自主

12、呼吸存在且較強的部分患者中易出現(xiàn)自主呼吸與機械通氣不協(xié)調(diào),發(fā)生人機對抗的現(xiàn)象，使呼吸功能消耗加重,循環(huán)負(fù)擔(dān)加重，低氧血癥難以糾正。我們在不增加潮氣量的情況下通過調(diào)整呼吸頻率和吸氧濃度，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑, 及時發(fā)現(xiàn)氣道壓過高或過低,找出原因并根據(jù)情況作出相應(yīng)處理等措施，均能收到較好的效果。 在機械通氣治療期間，還必須要重視氣道的管理，積極抗結(jié)核抗感染治療，維持水電解質(zhì)平衡，改善營養(yǎng)，積極防治多器官功能衰竭。只要措施到位，低潮氣量維持通氣對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者的治療是安全的,并且療效顯著。 【參考文獻】 4 Biadn A, Tzouanakis A, Cardenas V, et al. Permissive hypercapnia in acute respiratory failure.JAMA,1994,272(12):957. 5 Matthay MA,