強直性脊柱炎康復(fù)病例

1、強直性脊柱炎強直性脊柱炎是主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱滑膜關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的慢性進展性炎性疾病。起病隱匿，多于青少年起病（35歲以前），也有45歲以后發(fā)病的（晚發(fā)型），男性多見。遺傳、環(huán)境、免疫因素共同參與了本病的發(fā)生。其最為常見的癥狀是由骶髂關(guān)節(jié)炎引起的隱匿起病的炎性下腰痛，為定位于下腰椎區(qū)域的鈍痛，也常常被描述為深部的交替性的臀部疼痛，疼痛隨著休息而加重，于活動后改善，多伴有持續(xù)30分鐘或以上的晨僵，患者常描述夜間醒來為緩解疼痛而步行；其次，肌腱端炎及外周關(guān)節(jié)炎癥狀亦不少見，患者可因此而出現(xiàn)胸肋部疼痛（常于深呼吸、咳嗽或噴嚏時出現(xiàn)）、足跟痛、肩痛及髖關(guān)節(jié)不適，其中髖關(guān)節(jié)疾病是本病導(dǎo)致

2、殘疾的主要原因之一；再次，本病還常伴有不同程度的眼、肺、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變等關(guān)節(jié)外癥狀，如前葡萄膜炎、肺尖纖維化、IgA腎病、主動脈瓣返流、馬尾綜合征等等。正如以上所述，強直性脊柱炎病變累及多個系統(tǒng)，癥狀多樣，并缺乏典型的臨床表現(xiàn)，首發(fā)癥狀更是不定，同時還有許多臨床醫(yī)生一談到 AS只理解為單純而典型的脊柱病變，因此強直性脊柱炎早期的誤診率和漏診率較高，很多患者早期被誤診為其他疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、坐骨神經(jīng)痛、致密性骨炎和腰椎間盤突出癥等等，待到病久出現(xiàn)脊柱強直或駝背畸形時再確診已耽誤了治療的最佳時機，給患者生活和工作帶來很大的痛苦，也給社會及家庭帶來沉重的負擔。

3、 鑒于本病的復(fù)雜性及較高的致殘率，我們強調(diào)對疾病應(yīng)早診斷，早治療，只有這樣才可有效的減緩疾病的發(fā)展速度，減低或避免本病的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。在治療上，我們始終堅持中西醫(yī)結(jié)合及內(nèi)、外法結(jié)合的治療方針，通過多年的臨床實踐取得了較為滿意的療效。病例一反復(fù)髖部、腰背部疼痛、駝背畸形(強直性脊柱炎)一、病例的基本情況 患者姚某，男性，43歲，住院號01892。主訴：反復(fù)雙肩、髖部、腰背部疼痛8年。病史：患者8年前受潮后開始出現(xiàn)雙肩、髖部、腰背部疼痛，疼痛于活動后有所減輕，未予重視，之后逐漸出現(xiàn)足跟部、胸肋軟骨疼痛及彎腰活動受限。3年前就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮為“強直性脊柱炎”，自服“雙氯滅痛片”，疼

4、痛有所緩解。2年前開始出現(xiàn)駝背畸形及頸背部活動受限；雙肩、髖、腰背部疼痛加重，嚴重時不能下床活動，口服止痛藥物無明顯效果。此后又間斷應(yīng)用過甲氨蝶呤及沙利度胺，癥狀無明顯改善且出現(xiàn)肝功能異常，故自行停藥。查體：T36.5 P 70次/分 R 19次/分 BP 110/70mmHg 跛行，駝背畸形，彎腰受限，枕墻距15cm，指地距約20cm，腰椎前屈、背伸、側(cè)彎均受限，頸部活動受限，向左可旋轉(zhuǎn)30度，向右可旋轉(zhuǎn)20度，抬頭、低頭均受限，脊柱各椎體均壓痛，雙下肢“4”字試驗（+），骨盆側(cè)壓試驗（+），骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗（+）。輔助檢查：X線示：1.心肺未見明顯異常 2.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，骨性融合

5、3.腰椎椎體排列整齊，各椎體小關(guān)節(jié)間隙模糊，部分消失，胸12-腰2雙側(cè)椎旁韌帶可見骨化，腰椎生理曲度存在 3.諸椎骨骨質(zhì)密度減低；心電圖、肝膽胰脾雙腎B超未見明顯異常；血常規(guī)示：WBC 5.7*109/L，HGB 89g/L，PLT 331*109/L；尿便常規(guī)、 肝腎功能未見明顯異常，ESR 75mm/h，IgG 16.81g/L，IgA 4.27g/L，HLA-B27(+)，RF1:20。病例特點：1.患者青年男性，慢性病程。2.以反復(fù)關(guān)節(jié)、腰背部疼痛為主要特點，逐漸出現(xiàn)活動受限，駝背畸形。3.查體：枕墻距、指地距異常，頸、腰部活動異常，雙下肢“4”字試驗（+），骨盆側(cè)壓試驗（+），骶髂關(guān)

6、節(jié)壓迫試驗（+）。4.輔助檢查：骶髂關(guān)節(jié)X線、腰椎X線異常。HLA-B27(+)。5.既往應(yīng)用非甾體類消炎藥療效不明顯，應(yīng)用甲氨蝶呤及沙利度胺出現(xiàn)肝功能異常。入院診斷：西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎中醫(yī)診斷：骨痹二治療難點分析及治療經(jīng)過 本例患者病程較長，病情較重且漸進發(fā)展，疼痛累及中軸及外周關(guān)節(jié)，多處椎體骨質(zhì)疏松，常規(guī)藥物治療反應(yīng)差，綜合評估患者經(jīng)濟狀況、身體基本狀況及病情，經(jīng)科內(nèi)會診討論認為：目前全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會繼續(xù)加重患者骨質(zhì)疏松，且不能阻止病情進展，故不建議使用；柳氮磺吡啶可治療強直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎，但對中軸骨疾病無效，嘗試性應(yīng)用有可能部分緩解患者癥狀；甲氨蝶呤及沙利度胺對部分難治性強

7、直性脊柱炎有效，但患者既往應(yīng)用這兩種藥物后出現(xiàn)肝功能明顯異常，不能耐受，若繼續(xù)應(yīng)用則弊大于利；生物制劑治療本病費用昂貴，患者已明確表示難以承受。綜合上述情況，建議患者在少量應(yīng)用柳氮磺吡啶并密切監(jiān)測肝腎功能的同時，堅持以中藥治療為主，配合中藥熏蒸、針灸理療等綜合治療措施。一診：患者腰骶、脊背、髖部、頸部酸疼，痛勢隱隱，喜暖，勞累或遇寒加重，關(guān)節(jié)強直，屈伸不利，腰膝酸軟乏力，肌肉萎縮，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細，四診合參辨為腎虛督寒證，治宜補腎溫督，祛痹通絡(luò)，方選青娥丸合獨活寄生湯加減化裁：杜仲15g 寄生18g 肉桂15g 牛膝24g 熟地12g 補骨脂9g 核桃仁18g 獨活12g秦艽12g細辛

8、3g 防風(fēng)12g 川芎12g 白芍12g 茯苓12g 仙靈脾15g 狗脊12g，同時送服五痹膠囊?；颊叻蒙戏?0付后，自覺腰骶、髖部疼痛減輕，頸、背部僵直感好轉(zhuǎn)，活動較前靈活。同時配合應(yīng)用針刺、火灸，頸背部推拿、中藥藥浴、激光電灼等外治療法，整體病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。二診：患者院外繼續(xù)服用中藥及柳氮磺吡啶。一月后復(fù)診，訴服藥后腰、髖、膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，僵直感顯著好轉(zhuǎn)，行走自如，可自行登樓梯上4層樓，食欲及精神好轉(zhuǎn)，體力較前增加，偶感脊背發(fā)涼、發(fā)緊。舌苔薄白，脈沉弦細，尺脈沉細。原方加用葛根15g，羌活15g，附子12g，并囑其注意保暖，適當鍛煉。三診：服方2月后患者再次來診，訴雙側(cè)腰、骶、膝

9、關(guān)節(jié)無明顯疼痛，駝背明顯減輕，頸部活動自如。天氣變化時自覺頸、背輕微僵直感。近幾日自覺口干，無其他明顯不適。舌苔薄黃，脈沉略弦。上方基礎(chǔ)上肉桂、附子均減量至9g，加知母15g?；颊叻么朔街两?，電話隨訪狀況良好。三、簡析本例患者病史較長，起初對病痛未予重視，失治多年，確診后也主要應(yīng)用藥物對癥止痛，未行規(guī)范治療，故入我院時已出現(xiàn)駝背畸形，頸背部活動受限，病情較重。入院后及時完善相關(guān)檢查，綜合評估患者病情，制定個體化中西醫(yī)結(jié)合治療方案，以補腎溫督中藥為主，配合小劑量柳氮磺吡啶應(yīng)用及針灸、按摩、藥浴、激光電灼等物理療法，各關(guān)節(jié)疼痛逐漸消失，腰背部及各關(guān)節(jié)活動度逐漸增大，頸背部駝背明顯減輕，取得了可喜

10、的療效。本例患者在病情如此重的情況下經(jīng)治療取得較為滿意的療效，一是得益于中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)內(nèi)治與外治結(jié)合的個體化治療方案，二是受益于患者堅持治療的信心和行動，患者良好的依從性使醫(yī)患齊心合力，共同合作，戰(zhàn)勝病魔。病例二腰痛、雙髖關(guān)節(jié)疼痛、血尿 (強直性脊柱炎伴股骨頭壞死及腎臟損害)一、病例的基本情況 薛XX，男，36歲，河北省磁縣磁州鎮(zhèn)中山西大街186號，初診時間2008年10月21日，住院病案號47331 1. 主訴：腰痛10余年，雙髖關(guān)節(jié)疼痛5年，發(fā)現(xiàn)血尿1年。 2. 病史：患者于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部僵硬疼痛，尤以夜間和早晨為著，嚴重時翻身起床困難。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮腰肌勞損，行針

11、灸推拿治療，癥狀有所減輕，但勞累或受涼后腰痛復(fù)又加重。行腰椎CT檢查考慮腰椎間盤突出可能性大，行牽引、推拿、局部藥物注射及口服中藥治療，癥狀漸減輕。5年前出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)酸脹疼痛，上臺階時疼痛尤為明顯，于當?shù)蒯t(yī)院行骨盆片檢查示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，融合。雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄，雙股骨頭骨質(zhì)多發(fā)囊性破壞，診斷為強直性脊柱炎，予以口服強的松10mg/d，柳氮磺吡啶0.75一日三次，及補鈣治療，雙髖關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，治療半年后自行停藥。1年前行尿常規(guī)檢查示BLD（+3），又開始服用小劑量強的松治療，效果不明顯，為進一步診治就診于我院。3入院查體 體溫(T)363 脈搏(P)82次分呼吸(R)21次分血壓(BP

12、)13080mmHg，頸椎生理曲度變直，胸椎屈曲畸形，腰椎生理曲度變直。枕墻距14cm頜柄距4cm指地距40cm，雙側(cè)“4”字試驗陽性，骨盆按壓試驗陽性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率82次分，律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉細。4輔助檢查 血常規(guī)：白細胞(WBC)5.2X109L血紅蛋白(Hb)110gL血小板(PLT)301X109L血沉(ESR)68mmh C反應(yīng)蛋白（CRP）14mg/L 免疫球蛋白 IgG 18.03g/L，尿常規(guī)尿潛血(BLD)(+2)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常，胸片示：兩肺、心、膈未見異常，

13、肝、膽、胰脾雙腎彩超未見異常，心電圖正常，雙髖關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)股骨頭內(nèi)密度不均勻，紋理紊亂且見小點狀高密度影及小片狀密度減低區(qū)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面有蟲蝕樣破壞，關(guān)節(jié)間隙正常。雙骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)消失、融合。5病例特點51青年男性，慢性病程。52腰痛、雙髖關(guān)節(jié)痛漸進性加重。53血沉、反應(yīng)蛋白明顯升高；尿潛血陽性；雙側(cè)股骨頭及骶髂關(guān)節(jié)破壞。54既往短期內(nèi)應(yīng)用小劑量強的松及柳氮磺吡啶有效，病情加重后再次應(yīng)用療效不明顯。6入院診斷61西醫(yī)診斷：（1）強直性脊柱炎（2）雙股骨頭無菌性壞死（3）IgA腎病？62中醫(yī)診斷：（1）骨痹(寒濕入絡(luò)，腎虛督寒)（2）尿血二診療難點介紹及治療經(jīng)過 本例患者強直性脊

14、柱炎病程長，病情復(fù)雜，合并雙側(cè)股骨頭無菌性壞死及血尿，建議其行腎臟穿刺以明確尿血原因，患者拒絕腎穿并要求藥物治療。綜合評估患者體質(zhì)及病情考慮：繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及慢作用藥物恐怕加重其股骨頭壞死病情及肝腎功能損傷，建議以中藥治療為主，配合改善骨質(zhì)代謝藥物應(yīng)用及中藥熏蒸、針灸、推拿等綜合治療措施。一診：通過四診合參，中醫(yī)辨證，考慮為風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，客于肝腎，督陽不化，傷筋損骨；腎陽虛衰，氣化失常，腎于膀胱氣虛不能攝血，故從小便而出。治宜補腎強督，溫腎攝血。藥用：當歸、川芎、白芍、熟地、骨碎補、桑寄生、川斷、狗脊、威靈仙、牛膝、伸筋草、杜仲、雞血藤、制附片、僵蠶、肉蓯蓉、炒蒲黃、仙鶴草等，一日一劑，同

15、時送服三藤通痹丸、五痹膠囊，靜點骨肽注射液、云克注射液，配合中藥熏蒸及針灸、推拿，經(jīng)上述治療半個月后，患者自覺腰部疼痛、雙髖關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，下肢力氣較前增加，頸椎、胸椎、腰椎活動度增加。二診：繼服上方15劑后患者訴小便頻數(shù)，余瀝不盡，查其舌淡苔白，脈沉細，調(diào)整中藥處方加大補腎溫陽力度，處方：鹿角膠、當歸、龜板膠、川芎、白芍、熟地、骨碎補、桑寄生、川斷、狗脊、仙靈脾、牛膝、土元、杜仲、雞血藤、制附片、肉蓯蓉、仙鶴草、炒蒲黃等，繼服20劑后訴雙髖關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，腰部疼痛明顯減輕。復(fù)查：枕墻距9cm，頜柄距3cm，指地距30cm。復(fù)查血沉(ESR)28mmh C反應(yīng)蛋白（CRP）11mg/L，尿

16、常規(guī)尿潛血(BLD)(+1)。遂帶中藥出院，院外堅持服用中藥及適量運動鍛煉，頸、胸、腰椎活動度明顯增加，自如從事日常生活勞動，復(fù)查尿潛血（）。三、簡析 本例患者病史十余年，病程中一直未行規(guī)范治療，病情漸進發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭壞死及尿血。據(jù)統(tǒng)計，30-50%的AS患者可發(fā)生外周關(guān)節(jié)炎，常累及下肢大關(guān)節(jié)，其中髖關(guān)節(jié)疾病是致殘的主要原因；而AS腎臟損害主要為IgA腎病，本病常可引起持續(xù)血尿，患者入院后曾建議其行腎臟穿刺檢查以明確腎臟病理，但患者拒絕，結(jié)合其相關(guān)病史、癥狀及部分理化檢查結(jié)果考慮合并IgA腎病可能性較大，在治療上，我們沒有針對患者強脊炎和IgA腎病分別治療，而是通過四診合參及整體辨證為本例患

17、者確立了以補腎強督，溫腎攝血中藥為主，配合改善骨質(zhì)代謝應(yīng)用及中藥熏蒸、針灸、推拿等理療為輔的治療方案，患者的關(guān)節(jié)癥狀及尿血均得到了明顯的改善。病例三腰骶部、頸部僵硬疼痛，頭暈、目眩、耳鳴(強直性脊柱炎合并美尼爾綜合癥)1、 病例的基本情況 郝XX，男，42歲，初診時間2007年09月28日，住院病案號006961.主訴 腰背部及多關(guān)節(jié)疼痛不適25年，加重伴行走困難1個月。 2.病史患者自17歲時開始出現(xiàn)腰背部僵硬、疼痛不適，伴雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛。25年來，一直未行明確診治。自行按“風(fēng)濕”、“強直性脊柱炎”治療，間斷應(yīng)用布洛芬、芬必得、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、強的松、中成藥等藥物治療，病情逐漸加

18、重，漸出現(xiàn)頸部、雙肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限。近 1 個月來，上述癥狀加重，雙髖及右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，行走困難，現(xiàn)為求進一步診治入住我院。既往患者多次出現(xiàn)眩暈、伴耳鳴、惡心、嘔吐、出汗，體位改變時癥狀加重，外院曾考慮“美尼爾綜合征”，間斷應(yīng)用西比靈、培他啶，癥狀部分緩解。入院前一周上述癥狀再次發(fā)作。既往曾多次因虹膜炎、泌尿系結(jié)石入院治療，既往體檢發(fā)現(xiàn)“腰椎壓縮性骨折”多年，飲酒史 20 余年，量中等，吸煙史 20 余年，約 20 支/日，家族中無同類病患者。3入院查體 體溫(T)358，脈搏(P)76次分，呼吸(R)19次分，血壓(BP)110/80mmHg，胸椎后凸畸形，皮膚無皮疹、紅斑，右膝關(guān)節(jié)壓

19、痛陽性，屈伸活動受限，左膝關(guān)節(jié)壓痛弱陽性，屈伸活動受限，骨盆分離試驗陽性，骨盆擠壓試驗弱陽性，雙“4”字試驗強陽性，右側(cè)較重，指地距40cm，頜柄距10cm，枕墻距8cm，頸椎壓痛陽性。舌黯苔白，脈沉細。4輔助檢查血常規(guī)：白細胞(WBC)3.8 X109L ；血沉(ESR)25 mmh，CRP 8.1mg/l，RF（）肝腎功能、血脂正常，免疫球蛋白、補體正常。骨盆正位片示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)面欠光滑，雙股骨頭骨紋理欠規(guī)則，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，所示腰椎呈竹節(jié)樣改變，雙側(cè)恥骨聯(lián)合骨質(zhì)欠清晰，右股骨頸結(jié)構(gòu)欠規(guī)則；頸椎四位片示：C1-7節(jié)曲度變直，椎間隙變窄，頸前、后椎韌帶骨化，棘間韌帶亦

20、骨化，諸椎小關(guān)節(jié)模糊，頸后軟組織影內(nèi)未見異常。雙腎彩超示：左腎上級和右腎中極均可見0.3×0.2cm點狀強回聲。TCD：椎基底動脈未見明顯異常。5.病例特點5.1中年男性，病程25年。5.2腰背部及多關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，活動受限；病程中多次出現(xiàn)眩暈、耳鳴癥狀及虹膜炎。5.3 胸椎后凸畸形，皮膚無皮疹、紅斑，右膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，屈伸活動受限，左膝關(guān)節(jié)壓痛弱陽性，屈伸活動受限，骨盆分離試驗陽性，骨盆擠壓試驗弱陽性，雙“4”字試驗強陽性，右側(cè)較重，指地距40cm，頜柄距10cm，枕墻距8cm，頸椎壓痛陽性5.4白細胞輕度減少，血沉、C反應(yīng)蛋白偏高；頸椎曲度變直；脊柱呈竹節(jié)樣改變；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、骶髂

21、關(guān)節(jié)破壞。6入院診斷61西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎 美尼爾綜合征62中醫(yī)診斷：骨痹 眩暈二治療難點介紹及治療經(jīng)過 本例患者病程25年，間斷應(yīng)用多種藥物治療，療效不佳，病情漸進發(fā)展，關(guān)節(jié)畸形明顯，而且合并多種關(guān)節(jié)外癥狀，病情復(fù)雜，病勢纏綿，治宜調(diào)督補腎，益氣養(yǎng)血，化痰開結(jié)，以期緩緩起效。一診：中藥方劑藥用補骨脂、懷牛膝、杜仲、川斷、寄生、枸杞、狗脊、當歸、赤芍、紅花、莪術(shù)、雞血藤 地龍 膽南星等，水煎服，每日一劑；同時配合中藥熏蒸及針刺治療以溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛，處方如下：威靈仙 60g 生甘草 60g 羌活 30g 獨活 30g 川烏 30g草烏 30g 地鱉蟲 20g，每日熏蒸 1 次，每次 30

22、 分鐘；取穴：雙側(cè)風(fēng)池、肩井、肺俞、腎俞、關(guān)元俞、膀胱俞、大腸俞、委中、承山、陽陵泉。囑患者少量口服美洛昔康，同時堅持中藥口服、中藥熏蒸和針刺治療，8周后關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，關(guān)節(jié)活動度增加，化驗血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。二診：訴偶有體位變化時自覺頭暈，舌暗苔白，脈沉澀，原方基礎(chǔ)上加用枳殼、半夏、陳皮、桃仁、茯苓、石菖蒲以理氣健脾化痰，患者繼服此方8周后，關(guān)節(jié)疼痛癥狀未出現(xiàn)反復(fù)，也未再出現(xiàn)頭暈耳鳴的癥狀。此后患者院外將上方制丸，每日口服，并堅持隔日中藥熏蒸，病情穩(wěn)定，電話隨訪自覺狀態(tài)良好。三、簡析本例患者中年男性，病程長，病情復(fù)雜，一直未行規(guī)范治療，既往間斷應(yīng)用非甾體消炎藥和慢作用抗風(fēng)濕藥，療效不

23、佳，求治于中醫(yī)。我們根據(jù)中醫(yī)學(xué)四診合參，辨證論治的原則，從腎虛督寒，痰瘀互結(jié)論治，給予補腎溫督，活血化痰，通絡(luò)止痛藥物口服兼外洗，配合針刺理療，患者多年的頑疾得到了有效的緩解。病例四多關(guān)節(jié)腫痛、高熱(強直性脊柱炎)一、病例的基本情況和治療難點介紹 崔永康，男，22歲，初診時間2007年3月31日，住院病案號395181.主訴 腰痛、骶髂關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱1個月，右膝關(guān)節(jié)痛半個月。 2.病史 患者于2007年2月無明顯誘因突發(fā)下腰部疼痛，以右側(cè)為著，伴體溫升高，最高至38.5，就診于當?shù)蒯t(yī)院，化驗血常規(guī)白細胞升高，未予明確診斷，給予頭孢類抗生素及清開靈靜點，效果不佳，仍間斷發(fā)熱，以下午為著，半個月前左

24、膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，當?shù)鼗濰LA-B27（+），抗鏈“O”及類風(fēng)濕因子均陰性，診斷為“強直性脊柱炎”，給予強的松、甲氨蝶呤及止痛藥物治療，效果不佳，且出現(xiàn)右肘、顳頜關(guān)節(jié)疼痛，咀嚼不利，未再行特殊治療，為求進一步診治入我院。3入院查體 體溫(T)385 脈搏(P)92次分 呼吸(R)21次分 血壓(BP)10050mmHg顳頜關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)壓痛，左膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，浮髕試驗陽性，雙側(cè)“4”字試驗陽性，骨盆按壓試驗陽性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率92次分，律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈浮數(shù)。4輔助檢查 血常規(guī)：白細胞(WB

25、C)7.2X109L血紅蛋白(Hb)130gL血小板(PLT)321X109L血沉(ESR)98mmh C反應(yīng)蛋白（CRP）34mg/L 免疫球蛋白 IgG 18.83g/L，尿常規(guī)尿潛血(BLD)(±)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常，胸片示：兩肺、心、膈未見異常，肝、膽、胰脾雙腎彩超未見異常，心電圖正常，髖關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面有蟲蝕樣破壞，關(guān)節(jié)間隙正常；雙側(cè)股骨頭內(nèi)密度不均勻，紋理紊亂且見小點狀高密度影集小片狀密度減低區(qū)，正常星芒征消失。5病例特點51青年男性，病程短。52腰痛、骶髂關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱及外周大關(guān)節(jié)受累53血小板升高。54血沉、反應(yīng)蛋白明顯升高。55骶髂關(guān)節(jié)破壞。6入院診

26、斷61西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎62中醫(yī)診斷：骨痹(濕熱蘊毒，痹阻脈絡(luò))三、治療經(jīng)過 不同于以往就診時已出現(xiàn)脊柱強直或駝背畸形的病人，本例患者病程較短，以多關(guān)節(jié)疼痛及發(fā)熱為首發(fā)癥狀，在臨床上屬于急性發(fā)病的強直性脊柱炎。對于此類病人，早期診斷及合理治療對改善患者預(yù)后、預(yù)防關(guān)節(jié)畸形有著非常重要的意義?；颊呷朐汉蠹皶r完善相關(guān)檢查，排除關(guān)節(jié)結(jié)核、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等疾病，明確AS診斷，囑其繼服小劑量強的松及甲氨蝶呤，及時給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理，同時四診合參給予清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血通痹中藥應(yīng)用，藥用：免疫調(diào)節(jié)、活血2號、祛風(fēng)1號、牛膝、地龍、生地、生黃芪、獨活、威靈仙、甘草、雙花、公英、茯苓、川貝、青風(fēng)藤、

27、土茯苓、皂刺等，送服五痹解毒膠囊，配合活血、解毒中藥針劑應(yīng)用。二診：治療15天后體溫漸降至正常，關(guān)節(jié)疼痛較前有所好轉(zhuǎn)，但左膝關(guān)節(jié)仍然腫脹，給予關(guān)節(jié)腔穿刺抽液后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀進一步好轉(zhuǎn)?？紤]患者病情仍處于活動期，中藥處方仍以清熱除濕活血為主，在原方基礎(chǔ)上加用忍冬藤、桑寄生、赤芍、蒼術(shù)、黃柏等。三診：繼續(xù)鞏固治療20天后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，但無明顯壓痛。復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、血小板基本恢復(fù)正常。此時患者舌紅苔少，脈沉細，間斷出現(xiàn)口燥咽干。陰虛之象顯露，故給予滋補腎陰、填精益髓、通調(diào)督脈藥物應(yīng)用，處方：鹿角膠、龜板膠、仙靈脾、巴戟肉、補骨脂、菟絲子、炒杜仲、熟地、

28、枸杞子、山茱萸、女貞子、當歸、白芍、炒白芥子、水蛭、蜈蚣、細辛、降香、川烏、山藥等，送服五痹膠囊?；颊咴和鈭猿址弥兴?、中成藥半年，目前已停用；強的松及甲氨蝶呤也均已減量至停服，電話隨訪至今病情持續(xù)穩(wěn)定，日常生活勞作無異于常人。四、評析 本例患者以多關(guān)節(jié)腫痛起病，雖然影像檢查提示已出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)破壞，高度懷疑強直性脊柱炎，但患者起病較急，且伴有高熱，故首先需要排除他病以明確診斷。完善相關(guān)檢查后基本排除了化膿性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等疾病，確診為強制性脊柱炎。從西醫(yī)治療的角度，為了有效的控制病情波動，利用小劑量激素的橋治療作用，盡快控制體溫及關(guān)節(jié)滲出、水腫，短期小劑量應(yīng)用可以起到抗炎、

29、減輕關(guān)節(jié)破壞的作用；聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤等藥物，雖起效較慢，但可以維持病情長期穩(wěn)定且利于盡早撤減激素。中醫(yī)對于強直性脊柱炎的治療在活動期多從“熱”、“毒”、“瘀”論治，而緩解期和穩(wěn)定期則在腎虛督瘀的基本病機基礎(chǔ)上隨證加減。本例患者入院時一派毒熱熾盛的“標實”之象，故辨證給予清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血通痹中藥，待濕、毒、熱漸退，腎陰偏虛、督脈瘀滯的“本虛”之證方才顯露，調(diào)整治則給予滋補腎陰、填精益髓、通調(diào)督脈處方，并建議制丸長期服用以培本生源，緩緩起效。強直性脊柱炎病例評析強直性脊柱炎是以脊柱漸進性強直的一種慢性疾病,同時可累及周圍大關(guān)節(jié)、肌肉附著點。病變最早發(fā)于韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，是肌腱端的非細菌

30、性炎癥病變?？墒辜‰?、韌帶腫脹、疼痛，并且由于這些炎癥多發(fā)在關(guān)節(jié)周圍，故引起關(guān)節(jié)周圍的腫脹。病變早期為炎癥浸潤使局部軟組織腫痛，晚期為韌帶骨贅增生導(dǎo)致骨性粗大。強直性脊柱炎顧名思義最長累及的就是脊柱，且多為由下向上逐漸加重，即骶髂關(guān)節(jié)炎病變未能控制則腰椎受累，多表現(xiàn)為下背及腰部活動受限。腰部彎曲、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限，體檢時可發(fā)現(xiàn)腰椎棘突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣，后期可有腰肌萎縮，腰成板狀，腰部皮膚發(fā)紫等表現(xiàn)；胸椎病變，時可表現(xiàn)背痛，前胸、側(cè)胸痛，最后呈駝背或直背畸形，胸廓擴張受限，重者胸廓擴張度較正常人降低50%以上。因此只能進行腹式呼吸，由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙；頸椎病變時少數(shù)首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，頸部肌肉開始時痙攣，以后萎縮，病變進展可發(fā)展至頸、胸椎后凸畸形，頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動，嚴重者僅能看到自己足尖前面的小塊地面，不能抬頭平視。在治療上，西醫(yī)最常選用非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素及慢作用抗風(fēng)濕藥物，這些藥物只對部分強直性脊柱炎患者有效，而且在對上述藥物敏感的病人中間又有相當一部分人因為胃腸道及肝腎功能損傷的副作用而做不到堅持用藥；二膦酸鹽以及腫瘤壞死因子受體拮抗劑等新興藥物已被證明能