關(guān)節(jié)置換術(shù)后金屬過敏的診治難點(diǎn)與對(duì)策(共3頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上關(guān)節(jié)置換術(shù)后金屬過敏的診治難點(diǎn)與對(duì)策作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 戴尅戎 來源：COA大會(huì)骨科教程 日期：2012-11-22失敗的最主要原因是假體松動(dòng)。目前已確知感染、假體磨損顆粒引起骨溶解、人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)或選擇不合理、手術(shù)方法不當(dāng)是導(dǎo)致假體松動(dòng)的常見原因。然而，臨床上仍有一部分因假體松動(dòng)而失敗的病例，找不到任何確定原因，但在二次翻修手術(shù)時(shí)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)假體周圍組織有淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白滲出，組織壞死等類似過敏和變態(tài)反應(yīng)的特征。因此，臨床醫(yī)生設(shè)想這可能是由于機(jī)體對(duì)人工關(guān)節(jié)釋放的金屬離子過敏所致。關(guān)節(jié)置換術(shù)后反應(yīng)在臨床上較為少見，一旦發(fā)生往往導(dǎo)致

2、嚴(yán)重的不良后果，給患者帶來極大痛苦。在歐洲，所有使用金屬相人工關(guān)節(jié)的患者當(dāng)中，約有1%-2%發(fā)生金屬過敏反應(yīng)，如果人工關(guān)節(jié)的合金成分包含了鈷、鉻、鉬，那么金屬過敏反應(yīng)的發(fā)病率可上升到5%。目前關(guān)節(jié)置換術(shù)后金屬過敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制并不十分明確，通常認(rèn)為與局部的型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。金屬相的人工關(guān)節(jié)假體植入高敏體質(zhì)患者體內(nèi)，其中金屬成分由于磨損或腐蝕釋放出金屬離子，形成半抗原，繼而與體內(nèi)蛋白結(jié)合成完全抗原，最后產(chǎn)生過敏反應(yīng)。但由于人工關(guān)節(jié)植入部位較深，即便發(fā)生過敏反應(yīng)，早期往往較難發(fā)現(xiàn)。一旦過敏反應(yīng)進(jìn)一步加重，周圍組織變性壞死，導(dǎo)致局部疼痛、腫脹，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致骨壞死，此時(shí)往往只能再次手術(shù)翻修。而此時(shí)如仍

3、未發(fā)現(xiàn)病人為金屬過敏患者，而再次使用同種材料假體，則將重蹈失敗。所以，植入金屬人工關(guān)節(jié)材料前早期判斷患者具金屬高敏體質(zhì)、植入后及早明確金屬過敏診斷，準(zhǔn)確鑒別金屬過敏和假體感染，積極治療金屬過敏，有重要的臨床意義和研究?jī)r(jià)值。目前臨床上通常使用的人工關(guān)節(jié)金屬材料主要有: 不銹鋼、鈷鉻鉬合金及鈦基合金，其中能夠?qū)е陆饘龠^敏的成分主要為鎳、鈷、鉻。鎳在不銹鋼中含20%，是金屬過敏原中最常見的一種。對(duì)鎳過敏的患者植入不銹鋼時(shí)，發(fā)生金屬過敏的反應(yīng)可能性較大。但在鈷鉻鉬合金中，因鎳的含量很少而可能并不產(chǎn)生反應(yīng)。與鎳相比，鈷是一種不太常見的過敏原。但是有文獻(xiàn)報(bào)道，患者在植入鈷鉻鉬合金后，一旦發(fā)生過敏

4、反應(yīng)，合并假體松動(dòng)的可能性較大。另外，在某些鈷鉻鉬基合金中，金屬鉻的含最高可達(dá)30%，盡管它本身并不是一種過敏原，但當(dāng)它被氧化成6價(jià)的鉻鹽時(shí)，則變?yōu)橐环N可能的過敏原。一份完整的病史往往能指導(dǎo)臨床人工關(guān)節(jié)的選擇。對(duì)于曾有過敏史的患者，既往的皮膚病或者其他過敏癥的用藥史能夠提示金屬過敏反應(yīng)的存在。另外，對(duì)于可疑的對(duì)金屬敏感的病人，應(yīng)當(dāng)建議其赴皮膚科做金屬過敏檢測(cè)。斑貼試驗(yàn)和白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)是目前診斷金屬過敏反應(yīng)的兩種最常用方法。另外，皮膚劃痕貼敷試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)可作為上述兩種方法的補(bǔ)充。由于斑貼試驗(yàn)的假陽(yáng)性率很高，而金屬植入物產(chǎn)生過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低，并且存在著在斑貼試驗(yàn)中引起過敏反應(yīng)的危

5、險(xiǎn)，故當(dāng)前仍不提倡將術(shù)前斑貼試驗(yàn)作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前常規(guī)的臨床金屬過敏篩查手段。結(jié)合病史和多項(xiàng)金屬過敏檢查發(fā)現(xiàn)的高?；颊撸ㄟ^使用陶瓷對(duì)聚乙烯或陶瓷對(duì)陶瓷的人工關(guān)節(jié)假體，特殊患者可以對(duì)金屬柄進(jìn)行鈦涂層處理并且使用骨水泥固定，金屬過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)性將會(huì)大大降低。因本病臨床較為少見，早期癥狀又不典型，即使到后期傷口潰破、組織壞死、局部腫脹時(shí)，也極易被誤認(rèn)為是傷口感染、脂肪液化、異物存留或是一般性組織壞死，從而延誤治療。因此，臨床應(yīng)注意鑒別，若是行金屬對(duì)金屬人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口不愈合、延遲愈合或愈合后又形成竇道或包塊、無明顯全身反應(yīng)，無局部疼痛、腫脹和人工假體松動(dòng)、應(yīng)用抗生素?zé)o效、細(xì)菌培養(yǎng)為陰性、病理

6、檢查為異物性肉芽組織者，均應(yīng)考慮金屬過敏反應(yīng)的可能，應(yīng)詳細(xì)詢問發(fā)病前佩帶耳環(huán)、戒指、手表時(shí)是否有接觸部位皮膚過敏或其他不適，必要時(shí)可做斑貼實(shí)驗(yàn)和白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)進(jìn)一步確診。金屬過敏與假體感染的鑒別是臨床上的難點(diǎn)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期急性感染大多在術(shù)后2周以內(nèi)，較少出現(xiàn)在術(shù)后2周甚至更久以后。初次關(guān)節(jié)置換患者金屬過敏也可發(fā)生在術(shù)后5-20天，與感染的起病時(shí)間相仿，但也有部分患者的金屬過敏癥狀發(fā)生在數(shù)月甚至數(shù)年之后。翻修手術(shù)時(shí)如再次植入同類人工關(guān)節(jié)，發(fā)生金屬過敏的時(shí)間則相對(duì)晚些。早期急性感染患者常有發(fā)熱等全身癥狀，局部癥狀常表現(xiàn)為假體周圍疼痛、紅腫、壓痛等，鑒別較容易。亞急性感染、隱匿性感染患者一般

7、術(shù)后較為平穩(wěn)，伴關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，常有休息痛或夜間痛，這種疼痛不會(huì)像急性感染那樣隨著負(fù)重、運(yùn)動(dòng)范圍和承重加大而增加，這與金屬過敏相似，常難以鑒別，可出現(xiàn)濕疹樣皮炎、蕁麻疹、脈管炎、多形性紅斑等皮膚病變，鄰近假體處的皮膚較明顯。血清學(xué)檢查往往能夠提示感染，紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CPR)是診斷術(shù)后感染的敏感指標(biāo)，但需注意部分金屬過敏患者也可能出現(xiàn)CPR和ESR增高，所以二者升高不能作為鑒別感染和金屬過敏的特異性指標(biāo)。術(shù)前或術(shù)中關(guān)節(jié)液的特征，細(xì)菌培養(yǎng)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)是目前相對(duì)準(zhǔn)確的鑒別手段。當(dāng)傷口滲液或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.7×109

8、/L，基本上可確定為感染。再者，金屬過敏患者局部病理組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)假體周圍組織有淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白滲出，組織壞死等特征；免疫組化分析常發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞陽(yáng)性，而假體感染則無上述表現(xiàn)。穿刺液檢測(cè)金屬離子濃度可高于104/ml。另外，型變態(tài)反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的升高也可提示金屬過敏，粒/巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF) 如白介素-3和白介素-6均可表現(xiàn)升高。結(jié)合臨床特點(diǎn)，綜合分析血清學(xué)檢查、關(guān)節(jié)液檢查、術(shù)中病理、免疫組化分析，是準(zhǔn)確鑒別金屬過敏和假體感染的關(guān)鍵。對(duì)于金屬過敏的治療方法，目前文獻(xiàn)報(bào)道的均為個(gè)案病例，需謹(jǐn)慎鑒別。較為多見的治療方案為：術(shù)中盡量清除炎性組織，并考慮更換生物相容性較好的內(nèi)固定材料，如鈦質(zhì)材料、陶瓷對(duì)陶瓷或陶瓷對(duì)聚乙烯人工假體等，并對(duì)人工假體的金屬暴露部分進(jìn)行鈦或其他涂層處理，假體插入骨髓腔的部分采用骨水泥固定。術(shù)后除應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素外，還應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗組胺類藥物治療?？傊?，在關(guān)節(jié)置換術(shù)前，特別是翻修手術(shù)之前，應(yīng)注意排除金屬過敏。對(duì)于金屬過敏，最好的辦法仍是預(yù)防。術(shù)前詳細(xì)詢問過敏史和必要時(shí)金屬過敏檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)患者金屬高敏體質(zhì)的重要手段。準(zhǔn)確鑒別假體感染和金屬過敏更是翻修手術(shù)前的重要步驟。通過聯(lián)