處方、醫(yī)囑用藥執(zhí)行制度處方和醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行中的審核程序

1、文件名稱：處方和用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行中的核對程序文件編號：起草部門：護理部起 草 人： 王瑛審 定 人： 王瑛發(fā)行日期： 2016/1/24變更原因：版 本 號： 20161. 目的: 對臨床醫(yī)務人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2. 依據(jù): 二級綜合醫(yī)院評審標準（ 2012版）實施細則、醫(yī)療核心制度3. 范圍：臨床科室4. 責任者 : 王瑛5. 規(guī)定內(nèi)容：處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的審核程序，并由轉抄和 執(zhí)行者簽名確認處方、醫(yī)囑用藥執(zhí)行制度、處方和醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行中的 審核程序一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應 了解清楚

2、后方可給藥，避免盲目執(zhí)行；二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量 及副作用，向患者進行藥物知識的介紹；三、嚴格執(zhí)行三查八對制度；1 、三查：操作前、操作中、操作后查。2、八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程；五、給藥前要詢問患者有無藥過敏史（需要時作過敏試驗） ，并向患者解 釋以取得合作 , 用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時 報告醫(yī)師 , 并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應報告表 （附表 1） 。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)，靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無 松動、瓶口有無

3、裂縫、液體有無沉淀或琢絮狀物等，多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌；七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用， 避免久置引起藥物污染或藥效降低；八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，向患者 作好解釋工作。處方和醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行中的審核程序醫(yī)師下達醫(yī)囑、開具處方護辦室雙人核對醫(yī)囑與處方是否相 符核對無誤錄入處方、取藥 雙人再次核對醫(yī)囑并簽字、將長期、特殊用藥、 口服藥轉抄到靜脈用藥本、特殊用藥本、口服藥登記本 上 執(zhí)行醫(yī)囑 護士長每日核對醫(yī)囑并做好記錄備注：1. 處理執(zhí)行醫(yī)囑者必須具有護士注冊資格

4、。2. 負責處理醫(yī)囑的辦公室護士必須是護師以上資格3.重整醫(yī)囑必須雙人核對醫(yī)囑查對記錄日 期查對情況9AM-14PM查對情況14PM-19PM查對情況19PM-9AM護士長 審閱簽 字查對人查對人查對人醫(yī)囑單執(zhí)行單醫(yī)囑單執(zhí)行單醫(yī)囑單執(zhí)行單靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范一、靜脈用藥的調(diào)配在醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心未開展之前， 可在病區(qū) 治療 室內(nèi)調(diào)配，但需參考靜脈用藥集中調(diào)配管理規(guī)范有關要求嚴 格管理，其 他場所不能用于靜脈用藥的調(diào)配。 二、 進行靜脈用藥調(diào)配工作的人員需接 受崗位專業(yè)知識培訓并經(jīng)考核 合格，否則，不能進行此項工作。 三、靜脈 用藥調(diào)配操作程序： （一）按輸液貼核對擺放的藥品名稱、規(guī)格、

5、數(shù)量、有 效期等的 準確性和藥品完好性， 檢查輸液袋 （瓶）有無裂紋，瓶口有無松動、 裂縫，輸液袋（瓶）內(nèi)有無沉淀、絮狀物等，確認無誤后，方能進行 調(diào)配。 （二）用 75%乙醇消毒輸液袋（瓶）口，待干。 （三）除去西林瓶蓋， 75% 乙醇消毒西林瓶膠塞； 用 安瓿用砂輪 切割后，需用 75%乙醇仔細擦拭消毒， 去除微粒。 （四） 選用適宜的一次性注射器， 拆除外包裝， 旋轉針頭連接 注 射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向。 （五）抽取藥液時，注射 器針尖斜面應當朝上， 緊靠安瓿瓶頸口 抽取藥液，然后注入輸液袋 （瓶）中， 輕輕搖勻。 （六） 溶解粉針劑， 用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒

6、， 注入 于 粉針劑的西林瓶內(nèi)，必要時可輕輕搖動（或置震蕩器上）助溶，全部溶解混勻后， 用同一注射器抽出藥液， 注入輸液袋 （瓶）內(nèi)，輕輕 搖勻。 （七）調(diào)配結束后，進行檢查及核對： 1 、再次檢查已配藥液有無沉淀、變 色、異物等； 2 、進行擠壓試驗，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；3、按醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容逐項核對所用輸液和空西林瓶與安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符； 4 、核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標識是否 相符； 5 、操作人員和核對人員應當分別簽名，簽名需清晰可辨；6 、核查完成后，空安瓿等廢棄物按規(guī)定進行處理。 （八）輸液調(diào)配操作完成后，應 立即清場，用清水或 75 乙

7、醇擦拭 臺面，除去殘留藥液，不得留有與下批 輸液調(diào)配無關的藥物、余液、 注射器等。 三、靜脈用藥混合調(diào)配注意事項：（一）不得采用交叉調(diào)配流程。 （二）靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是 整瓶（支）用量，則必須 將實際所用劑量在輸液貼上明顯標識，以便校對。 （三）若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時， 應當嚴格按 藥品 說明書要求和藥品性質(zhì)順序加入，并注意配伍禁忌；對腸外營養(yǎng) 液、高危藥 品和某些特殊藥品的調(diào)配，應當制定相關的加藥順序調(diào)配 操作規(guī)程。 （四） 調(diào)配過程中，輸液出現(xiàn)異常或?qū)λ幤放湮?、操作程序有疑點時應當停止調(diào)配， 保留相關藥品及用具，報告護士長或與處方醫(yī)師協(xié)商?；颊甙l(fā)生輸液反應時的應急預案、流程及處理1、患者發(fā)生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、病情緊急的患者準備好搶救的藥品及物品， 同時報告醫(yī)生， 并遵醫(yī)囑給藥。3、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。4、建立護理記錄，記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程