慢性病健康管理督查指南

1、慢性病健康管理督查指南一、考核依據(jù)與方法根據(jù)衛(wèi)生部頒布國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）和自治區(qū)衛(wèi)生廳、財政廳聯(lián)合下發(fā)桂衛(wèi)辦2010 27號文件關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效 考核辦法（試行）的通知，由各級衛(wèi)生行政部門聯(lián)合同級 財政部門定期組織，分級開展考核檢查?？己朔椒刹捎寐?取匯報、現(xiàn)場考核（包括查閱健康檔案電子及紙質(zhì)資料）、座談或訪談、電話核實以及結(jié)果反饋等方法進行。二、管理對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病患者。三、管理內(nèi)容與技術(shù)要點（一）收集重點信息建立專病管理信息系統(tǒng)在居民健康檔案建立過程中，對35歲及以上居民進行高血壓篩查和2型糖尿病篩查。對

2、已診斷的原發(fā)性高血壓患者 或2型糖尿病患者，應(yīng)登記造冊設(shè)立專病管理，重點收集患 者的日常膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信 息，測量其身高、體重、腰圍和血壓等指標，同時檢測空腹 血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯（TG）、高密度 脂蛋白膽固醇（HDLC ）和低密度脂蛋白膽固醇 （LDLC）等指 標，并通過慢性病信息系統(tǒng)進行管理。（二）高血壓患者管理1、高血壓患者健康管理對納入管理的原發(fā)性高血壓患者應(yīng)進行健康管理，即每 年對其面對面隨訪至少 4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢 查和健康指導(dǎo)（如膳食、身體活動、用藥以及心理等）。若出現(xiàn)危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg、舒張壓

3、 IIOmmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時， 經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2、高血壓患者規(guī)范管理（1）高血壓危險分層對進入管理的高血壓患者按照高血壓危險分層標準進行 分級，并進行危險分層，將其分為低危、中危、高危和很高 危4個等級。（2）生活方式行為干預(yù)考慮到患者的實際情況和特殊情況，應(yīng)重點關(guān)注： 膳食指導(dǎo)原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6克作為目標；二是鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是 動物性食物攝入量應(yīng)適當，膳食脂肪供能比例不超標（2530%）等。 身體活動指導(dǎo)原則。應(yīng)結(jié)合患者的血壓分層確定，如 運動項目、活動時間和強度等，并避免運動中發(fā)生意外。 戒

4、煙限酒指導(dǎo)原則。對于高血壓患者尤其是病情嚴重者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心 并采取積極行動。 緩解精神壓力指導(dǎo)原則。鼓勵患者多參加各種娛樂活 動，多與知心朋友交流，學會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放 松心情，同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足 的睡眠。（3）藥物治療根據(jù)中國高血壓防治指南（2005年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。（4）定期隨訪按照高血壓年度隨訪要求定期完成患者的隨訪，并填寫 高血壓隨訪表，即月度隨訪表、半年隨訪表和年度隨訪表。高血壓患者隨訪次數(shù)和隨訪頻率如下：低危組每年完成4次隨訪，每3個月1次;中危組每年完成6次隨訪，每2個月1次;高危/很高危組

5、（5）健康體檢每年完成12次隨訪，每月1次。對納入管理的原發(fā)性高血壓患者每年至少進行一次較全 面的健康體檢，包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查 和視力、聽力、活動能力的一般檢查。（三）糖尿病患者管理1、糖尿病患者健康管理對納入管理的糖尿病患者應(yīng)進行健康管理，即每年對其 面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健 康指導(dǎo)（如膳食、身體活動、用藥以及心理等）。若出現(xiàn)危急情況，如血糖或血壓明顯改變、或意識改變、心率、體溫 等異常癥狀與體征，出現(xiàn)上述情況之一時緊急處理后轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2、糖尿病患者規(guī)范管理（1）監(jiān)測空腹血糖、血壓，并評估是否存在危急癥狀 重點測量患者的血

6、糖、血壓，評估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一 次各項輔助檢查結(jié)果、足背動脈搏動以及服藥情況等。（2）生活方式行為干預(yù)考慮到糖尿病患者的實際情況和特殊情況，應(yīng)重點關(guān)注: 膳食指導(dǎo)原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超 過6克作為目標。不僅要注意在食物中少放鹽，而且要注意 看不見的鹽，如醬類和腌制食品；二是鼓勵患者常吃適量蔬 菜和水果；三是少脂肪多蛋白，即少肉類多魚類。 身體活動指導(dǎo)原則。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的情況如疾病、肥胖及心肺功能等，選擇適宜的運動項目（忌劇烈）、適宜的運動量（中等強度），制訂個性化的身體活動指導(dǎo)方 案（即運動處方），運動中做好運動監(jiān)護，

7、隨時調(diào)整，如運 動中自我感覺良好，食欲和睡眠正常，疲勞恢復(fù)比較快，提示運動比較適合。糖尿病患者還應(yīng)重點關(guān)注運動與血糖變化，即低到中等 強度的運動可在運動中和運動后降低血糖水平，有增加低血 糖的危險，接受胰島素和促胰島素分泌劑治療者尤須注意； 高強度的運動可在運動中和運動后一段時間內(nèi)增高血糖水 平，血糖很高者要當心。 戒煙限酒指導(dǎo)原則。對于糖尿病患者尤其是病情嚴重 者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心 并采取積極行動。 緩解精神壓力指導(dǎo)原則。鼓勵患者多參加各種娛樂活 動，多與知心朋友交流，學會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放 松心情，同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足 的睡眠

8、。（3）藥物治療根據(jù)糖尿病防治指南及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。（4）定期隨訪對已納入管理的糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每季度 隨訪至少1次，每年面對面隨訪至少 4次。隨訪內(nèi)容主要包 括一般檢查、健康評估，并對患者的用藥、飲食、運動以及 心理等開展健康指導(dǎo)，并在隨訪中按照隨訪服務(wù)記錄表（見 表7）做好記錄。針對血糖控制滿意（空腹血糖v7. 1mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，可按 期預(yù)約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空 腹血糖7. 1mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥 依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降 糖藥物，2周時隨

9、訪；對連續(xù) 2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā) 癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（5）健康檢查納入管理的糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，內(nèi) 容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、 聽力、 活動能力、足背動脈搏動檢查，建議增加糖化血紅蛋白、尿 常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查，并將檢查結(jié)果錄入慢性 病患者的管理信息系統(tǒng)。四、督查要點及考核指標各縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門組織的考核每年不應(yīng)少于2次，各市級衛(wèi)生行政部門組織的考核每年不應(yīng)少于1次?？己私Y(jié)果與各單位年度考核評優(yōu)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金拔付額度直接掛鉤，并

10、實行獎懲制度。（一）工作指標1、制定相關(guān)的計劃或方案，明確組織結(jié)構(gòu)、人員分工及職責2、制定相關(guān)的管理制度、工作流程3、 制定項目培訓計劃，人員培訓合格率95%（二）技術(shù)指標1、健康篩查。指標要求：高血壓篩查率2000人/萬居民.年，糖尿病 篩查率500人/萬居民.年。2、高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患 者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)X 100%指標要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年 末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)X 45% X 25%估算（這里45%為廣西2010 年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為35歲及以上居

11、民高血壓患病率）3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)X100%指標要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)60%4、 糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿 病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)X100%指標要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng)30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可 按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)X 45% X 3%估算（這里 45%為廣西 2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例， 3%為35 歲及以上居民糖尿病患病率）5、糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進行糖尿病規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的糖尿病患者人數(shù)X