藍色王子12345 百草枯中毒患者的臨床護理 - 2013.12.13

1、百草枯中毒患者的臨床護理策略摘 要【摘要】 目的 探討百草枯中毒患者的臨床護理策略。方法 通過查閱相關(guān)文獻以及結(jié)合個人臨床護理經(jīng)驗，概述百草枯藥代動力學、臨床表現(xiàn)和治療方法，總結(jié)百草枯中毒患者的綜合護理策略。結(jié)果 對百草枯中毒患者除需要盡早進行一般護理、常規(guī)檢查、生命體征監(jiān)測等護理方式；同時需要加強對患者的心理護理、飲食護理、呼吸道護理、口腔護理和血液灌注合并血液濾過治療的相關(guān)護理。結(jié)論 采用與臨床治療相匹配的綜合護理措施對成功救治百草枯中毒患，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量有重要的作用。【關(guān)鍵詞】 百草枯；中毒；護理策略引言百草枯（Paraquat），又稱對草快，為白色，無味，易溶于水，微溶于酒

2、精的晶體，其在酸性和中性溶液中比較穩(wěn)定，若遇堿則水解。在我國百草枯是一種被廣泛使用的除草劑，在部分地區(qū)百草枯中毒發(fā)生率排在有機磷農(nóng)藥中毒之后，居第二位。由于百草枯的致死劑量小，病程進展快以及臨床上尚無特效解毒藥物，因此在臨床上百草枯中毒患者的病死率一直較高。隨著我國農(nóng)業(yè)的發(fā)展，以及百草枯在我國農(nóng)業(yè)上被廣泛應(yīng)用，因此，百草枯中毒的發(fā)生率還將進一步上升。在臨床上百草枯中毒的原因多為自服或誤服。臨床表現(xiàn)為口腔和食管燒灼感或黏膜糜爛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴重者會出現(xiàn)嘔血和便血等消化道癥狀；部分病人會出現(xiàn)肝功能異常、肝臟腫大和黃疸等肝損傷癥狀；還可以伴有頭暈、頭痛、恐懼和昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；以及

3、少尿、血尿、蛋白尿等腎損臟損傷癥狀；還可能出現(xiàn)咳嗽、胸悶、發(fā)紺、呼吸困難等肺部損傷癥狀。百草枯中毒后總病死率為25%75%，直接口服百草枯死亡率可高達95%。因此探討百草枯中毒患者正確、有效的臨床護理方法對成功解救患者和減輕患者痛苦具有重要的意義。1 百草枯中毒概述1.1百草枯藥代動力學 百草枯可經(jīng)皮膚、消化道和呼吸道吸收。完整的皮膚能阻止百草枯的吸收，如果存在皮膚破損或長時間接觸百草枯則可以引起全身中毒。百草枯的口服吸收率為5%-15%，主要通過小腸吸收，大部分會通過糞便排出體外。在百草枯吸收后數(shù)小時內(nèi)達血藥濃度峰值，并在體內(nèi)廣泛分布，并以肺部濃度最高，肺部百草枯的濃度可達到血液濃度的幾十倍

4、，并長時間停留在肺組織中。百草枯與血漿蛋白結(jié)合率較低，十幾小時后百草枯的血藥濃度開始緩慢下降，并逐漸從腎臟排出。1.2 百草枯中毒臨床表現(xiàn)百草枯中毒患者根據(jù)藥物吸收過程，在不同的階段會有不同的臨床癥狀，主要包括：局部刺激反應(yīng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等部位臨床癥狀。局部刺激反應(yīng)：皮膚出現(xiàn)接觸性皮炎、紅斑、水皰；眼睛出現(xiàn)結(jié)膜和角膜灼傷；呼吸道出現(xiàn)咳嗽和出血；口腔和咽腔燒灼感潰瘍；以及消化道出血等。消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝大和黃疸等癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)咳嗽、喉嚨不適、呼吸困難、胸悶、肺水腫、紫紺等癥狀。部分嚴重患者可出現(xiàn)漸進性肺纖維化從而引發(fā)肺不張、

5、肺水腫和肺功能異常。泌尿系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)蛋白尿，尿血和急性腎衰等癥狀。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)心肌損害、血壓下降、心律失常等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)頭暈、頭痛、幻覺和帕金森氏癥狀。根據(jù)百草枯中毒程度分級，可分為輕、中、重度中毒。1.3 百草枯中毒的臨床治療百草枯中毒患者病情一般較重，需要盡快進行搶救。采用有效的措施降低和控制百草枯在人體中的吸收和擴散，是對百草枯中毒患者進行成功搶救的關(guān)鍵1。目前，臨床上對百草枯中毒患者進行治療的方法主要包括以下幾個方面：減少毒物吸收和加快排泄：催吐、洗胃、毒物吸附、導(dǎo)瀉，血液灌流聯(lián)合血液凈化治療。 抗過氧化：使用維生素C、過氧化物歧化酶（SOD）等具有抗過氧化作用

6、的藥物進行治療。預(yù)防肺纖維化：在肺損害發(fā)生前可以使用皮質(zhì)激素，從而預(yù)防和緩解肺纖維化的形成。補液利尿：可以通過補液利尿治療，從而促進毒物從體內(nèi)排泄出去。對癥和支持治療：對出現(xiàn)肝壞死和急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的患者，需要進行對癥處理；同時可以適當使用抗生素防治繼發(fā)感染。2. 百草枯中毒患者的護理策略由于百草枯中毒目前在臨床上尚無特效解毒藥物，因此在臨床上需要對中毒患者進行綜合的治療和護理。2.1 基礎(chǔ)護理2.1.1 常規(guī)護理加強呼吸道的護理，防止患者因嘔吐而導(dǎo)致的誤吸。由于百草枯中毒患者呼吸道的分泌物比較多，因此，對清醒患者需要鼓勵其及時有效咳嗽、排痰；對于昏迷的患者，保持其頭偏向一側(cè)，并及時

7、吸出呼吸道中分泌物，從而保持呼吸道通暢，以免出現(xiàn)窒息的可能2。2.1.2 常規(guī)檢查在患者入院時和入院治療中需要定期抽取患者的血液，并送檢監(jiān)測患者血液中百草枯的含量變化，從而為評估病情、判斷預(yù)后和調(diào)整治療方式提供指導(dǎo)依據(jù)。如果患者血中百草枯濃度很低，即可停止檢測。此外，清晨收集患者的尿液進行尿檢，并測定尿中百草枯含量，一直到尿檢陰性為止。血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖檢查、胸片X光檢查、心肌酶檢查也不可少。其中值得注意的是患者胸部X線檢查應(yīng)當在患者就診后12小時內(nèi)完成，而不能晚于中毒后24小時；此后需要2-3天檢查一次，從而判斷患者肺部的損傷情況，并作為患者轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，如果患者肺部陰影逐漸

8、消失，可以認為患者病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，否則需要對患者進一步進行治療。2.1.3 生命體征檢查需要對患者基本情況進行嚴密的觀察，觀察患者術(shù)后意識情況，定期測量患者的血壓、脈搏、體溫和心率、意識、瞳孔變化情況等，其中需要特別注意患者的呼吸和血氧飽和度情況1。經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、頭暈、乏力等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)感染、出血、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，防止發(fā)生肺部感染。 2.2 呼吸道護理百草枯對人體的肺部有特異性的損害，如果患者經(jīng)口誤服可于1天內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、肺出血癥、肺不張、胸膜滲出和肺功能受損癥狀，病情嚴重者可致死亡；未致死亡者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥，并逐漸加重出現(xiàn)肺纖維化

9、，最后出現(xiàn)進行性呼吸困難，最終可發(fā)展成為呼吸衰竭而死亡。因此對百草枯中毒患者的呼吸道護理要引起足夠的重視，可視患者病情給予吸氧，囑咐患者保持半臥位，并定期給予患者翻身、叩背等促進肺部血液循環(huán)的肺部護理。同時對于清醒患者，鼓勵患者每小時進行多次深呼吸和進行有效咳嗽，從而積極進行肺功能恢復(fù)鍛煉。2.3口腔護理 由于在臨床上大多數(shù)患者是通過口腔途徑中毒，百草枯對口腔和食道黏膜有一定的腐蝕性損害，并可以造成口腔黏膜、消化道和胃黏膜水腫糜爛。這些毒副反應(yīng)將會嚴重影響患者的生活質(zhì)量及治療和護理的順利進行。因此對患者進行消化道的護理是臨床上百草枯中毒患者護理內(nèi)容中最重要的一項。對患者進行口腔護理主要重視以下

10、幾個方面。首先叮囑患者不要食用干燥不易消化、辛辣、刺激性食物，例如: 干餅,辣椒,花椒,胡椒等。多飲水，禁煙酒；飯前、后漱口，選用軟毛牙刷。如果患者出現(xiàn)口腔潰瘍潰爛，可用康復(fù)新20ml+生理鹽水+慶大霉素20萬U+利多卡因10mg飯前30min噴霧進行治療。2.4 飲食護理 患者常會出現(xiàn)身體虛弱，同時伴有食欲下降。因此，對于百草枯中毒患者應(yīng)該加強營養(yǎng)。對于不能進食的患者需要進流質(zhì)飲食，并且要注意飲食的合理搭配，食物應(yīng)該補充人體所需要的糖類，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)及維生素等微量營養(yǎng)素。由于采用血液灌注和血液凈化的中毒患者常會服用抗凝藥物，如華法林。因此，患者不宜長時間食用富含維生素K的食物，如菠菜、豬肝

11、、胡蘿卜、菜花、豌豆等食物。2.5 血液灌注和血液濾過治療并發(fā)癥的護理 目前，臨床上大部分百草枯中毒患者首選治療方法為血液灌注+血液透析治療，在治療過程中患者可能會出現(xiàn)低血壓和凝血功能紊亂等并發(fā)癥。2.5.1 低血壓的護理在進行血液灌注和血液濾過治療過程中，密切觀察患者的血壓變化情況，每15分鐘監(jiān)測一次患者的血壓；如果患者出現(xiàn)低血壓，立即讓患者保持去枕平臥狀態(tài)，從而減慢血流量3。如果仍然出現(xiàn)低血壓，則表明患者出現(xiàn)低血容量情況，此時需要快速輸入100-200ml左右全血或血漿后，輸血后并監(jiān)測血氧和中心靜脈壓是否維持正常。2.5.2 凝血功能紊亂護理由于百草枯中毒患者血流速度慢，加上毒素作用容易使

12、患者的血液出現(xiàn)凝血狀態(tài)3，因此，對中、重度中毒患者應(yīng)密切監(jiān)測血凝狀況。對患者進行抗凝的時候要嚴格按照每個患者適宜劑量給藥，要防止抗凝過度導(dǎo)致出血和抗凝不足導(dǎo)致血栓的形成。每天需要結(jié)合每個患者凝血酶原時間和活動度來調(diào)整每個患者的最適宜劑量；一般認為將凝血酶原時間維持在20秒左右，活動度維持在20%-40%左右為宜。抗凝藥物主要有華法林、阿司匹林和氯吡格雷等?？鼓陂g需要密切關(guān)注患者牙齦或其他粘膜是否有出血情況，皮下是否淤血等抗凝藥物過量情況。如果存在此類情況，需要調(diào)整抗凝藥物的使用劑量。2.5.3 導(dǎo)管的護理中毒患者在血液灌注和血液凈化期間，及時妥善固定好導(dǎo)管，采取半臥位，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵

13、塞等，確保導(dǎo)管通暢。注意觀察深靜脈置管處是否出現(xiàn)淤血、紅腫、凝血等并發(fā)癥，并對癥處理或改換其他部位置管?；颊叻砘蚪o予生活護理時，前后均應(yīng)檢查并安置好導(dǎo)管，并對清醒者解釋導(dǎo)管安全的重要性。同時需要注意監(jiān)測灌流器和透析器是否存在凝血情況，并積極處理灌流器和透析器的報警。2.5.4拔管護理中毒患者在血液灌注和血液凈化治療結(jié)束后，護士需要嚴格遵守無菌操作進行拔管。然后用碘伏消毒后用無菌紗布覆蓋包扎，并囑患者臥床休息，減少床上活動，以防傷口牽拉4。同時每天需要密切觀察患者傷口是否有出血和炎癥情況，每天對傷口進行消毒和及時更換新的敷料，合理使用抗生素防止傷口感染5。2. 6心理護理 患者在中毒住院治療期

14、間可能會出現(xiàn)恐懼、抑郁、煩躁等心理問題，因此要對患者進行不同程度的心理護理，以達到降低和緩解恐懼心理，使其保持穩(wěn)定的情緒，有利于治療和護理的正常進行6。病人入院時醫(yī)護人員首先要熱情接待，耐心回答病人提出的相關(guān)問題，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并提前做好心理準備。向患者及其家屬耐心解釋百草枯中毒的臨床癥狀、中毒后可能出現(xiàn)的情況、以及臨床上所采用的治療方法，解除其疑慮及恐懼，以取得配合。3.總結(jié)百草枯中毒后可以引起多臟器的損害。在開始階段主要出現(xiàn)消化道黏膜腫脹、水腫、糜爛和潰瘍。2-10天左右臨床癥狀主要集中在肺部。例如肺水腫、肺出血、肺纖維化；嚴重患者則會因呼吸衰竭而死亡。由于百草枯中毒目前在臨床上尚無特效藥物，患者預(yù)后差，死亡率極高，因此在中毒早期采取一切行之有效的手段控制毒物的吸收、盡快排出體內(nèi)毒物、防止多器官功能衰竭和肺纖維化。因此對患者進行細心、專業(yè)、正確和有效的護理對成功救治百草枯中毒患者，降低治療并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦和改善患者以后的生活質(zhì)量具有重要作用。參考文獻1朱建美. 血液透析加血液灌流搶救急性百草枯中毒患者的療效及護理分析J. 中國醫(yī)藥指南, 2013,(27):534-5352李宜芩. 血液灌流在百草枯中毒急救中的應(yīng)用及護理J. 吉林醫(yī)學, 2013