肉芽腫肺病診治

1、郭述良 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院Guosl 20062概念概念 肺部肉芽腫性疾病是肺臟經(jīng)常受到病原因子的作用而引起的肉芽腫性的慢性的炎癥反應(yīng)。肉芽腫是這種反應(yīng)所產(chǎn)生的結(jié)節(jié)或者團(tuán)塊，多為單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對慢性的抗原和刺激物的反應(yīng)。 肺部肉芽腫性疾病比較少見，因其臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，分類方法不一，影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺淋巴瘤等不易區(qū)別，常常造成診斷、鑒別診斷和臨床治療的困難。Guosl 20063分類分類尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，參考分類如下： 1.有血管炎表現(xiàn)的肉芽腫病（血管炎性肉芽腫?。?）ANCA(抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體)相關(guān)性 韋格納肉芽腫 局限性韋格肉芽腫 變應(yīng)性血管炎性肉芽腫?。–h

2、urg-Struss syndrome,CSS）。（2）ANCA無相關(guān)性 淋巴瘤樣肉芽腫病 壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病2.沒有或者很少見血管炎表現(xiàn)的肉芽腫病 包括支氣管中心性肉芽腫 Guosl 20064韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis，WG）WG是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病, 病因不明?；静±砀淖?yōu)椋?）壞死性血管炎,累及小動脈、毛細(xì)血管及小靜脈；（2）肉芽腫形成 可見類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等包圍、覆蓋血管炎。 壞死性血管炎常伴有血栓形成，致肉芽腫中心部位壞死，形成膿腫樣結(jié)節(jié)及空洞。 主要侵犯上、下呼吸道和腎臟

3、，關(guān)節(jié)、皮膚、眼、神經(jīng)等多系統(tǒng)可受累。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。 Guosl 20065韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【臨床表現(xiàn)】典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變，但無特異性。1 一般情況男略多于女，中年人多發(fā)；可緩慢、也可快速進(jìn)展性發(fā)病。發(fā)熱是最常見癥狀，其它可有體重下降、關(guān)節(jié)痛、尿色改變和虛弱等。2 上呼吸道癥狀常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為持續(xù)流涕，鼻黏膜潰瘍，鼻出血，鼻竇/副鼻竇炎。嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞。3 肺部癥狀80%以上患者病程中有肺部病變?？尚貝?、氣短、咳嗽、咯血等。大量肺泡性出血時，發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。查體可聞及濕啰音。4 腎臟損害出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞

4、及管型尿，嚴(yán)重者腎功能衰竭，是WG的重要死因之一。Guosl 20066韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【影像學(xué)】兩種表現(xiàn)形式：肺部結(jié)節(jié)和肺炎樣病變。結(jié)節(jié)是最常見也是最重要的表現(xiàn)，圓形或非圓形。34的結(jié)節(jié)5 cm；小結(jié)節(jié)常為實(shí)心，大結(jié)節(jié)多有空洞，大的空洞有不規(guī)則的厚壁。肺炎樣病變有3種類型：雙側(cè)片狀毛玻璃樣陰影占14，肺葉實(shí)變占11，蜂窩肺占3。毛玻璃樣病變最常見，代表肺泡內(nèi)出血。蜂窩肺是終末期的改變?！把苎渍飨瘛?，即周圍肺動脈直徑顯著超過伴隨的支氣管或呈現(xiàn)不規(guī)則星狀，表現(xiàn)為支氣管血管束袖口征。肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊或毛玻璃樣陰影常提示疾病活動。其他器官受累：CT可顯示鼻竇模糊、粘膜增厚、不規(guī)則及上頜竇骨

5、質(zhì)受侵等表現(xiàn)。Guosl 20067Guosl 20068Guosl 20069韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【診斷】WG診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕學(xué)會,ACR,1990年）:1鼻或口腔炎癥, 痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3尿沉渣異常,鏡下血尿（RBC5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4組織活檢：病理性肉芽腫性炎性改變 ,動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤。符合上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為韋格納肉芽腫的敏感性為88.2，特異性為92。Guosl 200610韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【診斷】韋格納肉芽腫的診斷時間平均為5 - 15個月，10%

6、可長達(dá)5 - 15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，WG早期診斷至關(guān)重要。 WG在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。當(dāng)診斷困難時，必要進(jìn)可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。 Guosl 200611局限性韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫局限性WG只侵犯肺部，不侵犯上呼吸道及腎臟。局限性WG X線顯示單個或多發(fā)的密度增高的陰影，可形成薄壁空洞，60侵及兩側(cè)肺。預(yù)后良好，肉芽腫可殘留瘢痕而愈

7、合，但有時也有廣泛的纖維化導(dǎo)致呼吸功能不全。初期診斷為局限性韋格納肉芽腫的，可能在數(shù)年后出現(xiàn)腎小球腎炎和上呼吸道潰瘍而轉(zhuǎn)變成為典型的韋格納肉芽腫。Guosl 200612韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【治療】【治療】治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué)顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。1、糖皮質(zhì)激素：活動期用潑尼松1.0 - 1.5 mgkg-1d-1,用46周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對嚴(yán)重病例如呼吸衰竭、肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d 3天

8、，第4天改口服潑尼松1.01.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。Guosl 200613韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【治療】環(huán)磷酰胺 (CTX): 通常給予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。對病情平穩(wěn)的患者可用1 mg/kg維持。對嚴(yán)重病例給予CTX 1.0g沖劑治療，每3 4周一次，同時給予每天口服CTX 100mg。 CTX是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制等。循證醫(yī)學(xué)顯示， CTX能顯著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。硫唑嘌呤： Guosl 20061

9、4韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【治療】硫唑嘌呤：用量為1 4 mg.kg-1.d-1，總量不超過200 mg/d。如CTX不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：用量為10 25mg，1次/周，口服、肌注或靜注療效相同，如CTX不能控制可合并使用之。（4）靜脈用丙種球蛋白：與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 400mg/kg/d，連用5 7天。3、其他治療SMZ Co：2 6片/d，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存時間，并防治免疫抑制劑和激素治療時可能發(fā)生的卡氏肺囊蟲感染。血漿置換：對活動期或危重病例作為臨時治療。Guosl 200615韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫【預(yù)后】

10、WG通過正確的糖皮質(zhì)激素加CTX聯(lián)合治療，能誘導(dǎo)和維持長期的緩解。未經(jīng)治療的WG平均生存期是5個月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多兩年內(nèi)死亡。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。早期診斷、早期治療，力爭在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。 Guosl 200616變應(yīng)性血管炎性肉芽腫病變應(yīng)性血管炎性肉芽腫病Churg-Strauss syndrome,CSS 為一組伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的系統(tǒng)性脈管炎，常見于過敏體質(zhì)者。臨床多見于中年男性，極大多數(shù)病人有哮喘及過敏性鼻炎史，而且可以發(fā)生于系統(tǒng)性病變出現(xiàn)以前的數(shù)月至數(shù)年。典型的

11、CSS具有三聯(lián)癥，即重度哮喘；肺和肺外臟器中有中、小動脈及靜脈炎、及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高。該病肺受累可達(dá)96，也可累及皮膚（67）、周圍神經(jīng)（63）、胃腸道（42）、心（38）、腎（38）和關(guān)節(jié)（38），患者常伴有高血壓（54），皮膚結(jié)節(jié)、紫瘢、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、腹瀉等表現(xiàn)，也可有輕度腎炎。Guosl 200617CSS【 組織及影像學(xué)】 組織學(xué)檢查:血管炎，嗜酸性細(xì)胞浸潤為主，形成肉芽腫，內(nèi)有不規(guī)則的壞死灶，并有嗜酸性小膿腫。肺部影像學(xué)表現(xiàn)：差異較大，主要為非特征性彌漫性結(jié)節(jié)或斑片狀浸潤。胸片可顯示一過性及移行性浸潤陰影，也可呈進(jìn)行性發(fā)展。CT顯示肺實(shí)變或毛玻璃影，斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)

12、狀陰影，也可以是粟粒性的彌漫分布，但不出現(xiàn)空洞性病變。也有報道為彌漫性肺間質(zhì)浸潤的表現(xiàn)。Guosl 200618CSS 【診斷】 診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕學(xué)會，1990年）： 哮喘或呼氣性彌漫性高調(diào)啰音史；白細(xì)胞分類嗜酸細(xì)胞10；單或多神經(jīng)炎；X線片顯示非固定性肺浸潤；急性或慢性副鼻竇影混濁；活檢顯示小動脈、微動脈或微靜脈壁外組織中有嗜酸細(xì)胞聚集。符合上述4項(xiàng)或4項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為churg-strauss綜合征的敏感性為85，特異性為99.7 Guosl 200619淋巴瘤樣肉芽腫病淋巴瘤樣肉芽腫?。↙ymphomatoid Granulomatosis, LYG）淋巴瘤樣肉芽腫病為系統(tǒng)性血管浸潤性

13、和血管中心性壞死性肉芽腫疾病，病變原發(fā)于肺部,但可侵及皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎間質(zhì)。其臨床及組織學(xué)表現(xiàn)類似于韋格納肉芽腫與不典型淋巴瘤。淋巴瘤樣肉芽腫病可發(fā)生于任何年齡，年齡中位數(shù)是48歲，以中年及男性多見，男女比例2：1。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要侵犯器官有肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等，有或無呼吸道癥狀，皮膚受累表現(xiàn)為大片浸潤性紅斑，結(jié)節(jié)，潰瘍，中樞神經(jīng)的表現(xiàn)有精神異常，共濟(jì)失調(diào)和偏癱等。本病預(yù)后較差。Guosl 200620淋巴瘤樣肉芽腫病淋巴瘤樣肉芽腫病【病理】病理特征是血管浸潤及以血管為中心壞死性肉芽腫，浸潤細(xì)胞為多形性，可有異型淋巴樣細(xì)胞和免疫母細(xì)胞。受累的血管非常廣泛，以中等大小的動、靜脈為主。

14、血管受到嚴(yán)重的破壞,主要表現(xiàn)為病變區(qū)血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、閉塞和血栓形成。Dereme認(rèn)為淋巴瘤樣肉芽腫病是惡性淋巴增殖性疾病，而Colby認(rèn)為該病就是淋巴瘤，但最近研究資料支持它是一種B細(xì)胞淋巴組織增生異常。Guosl 200621淋巴瘤樣肉芽腫病淋巴瘤樣肉芽腫病【影像學(xué)】LYG影像學(xué)表現(xiàn)變化較多，X線表現(xiàn)為兩肺下野邊緣模糊的絮狀陰影，似支氣管肺炎，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)散發(fā)性結(jié)節(jié)狀陰影類似轉(zhuǎn)移瘤。CT常顯示雙肺周邊及下肺有多發(fā)性大小不等結(jié)節(jié)或腫塊, 直徑0.68厘米，多沿著支氣管、血管束分布，可形成小的薄壁空洞。肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大較少見。胸片上伴有空洞形成的多發(fā)結(jié)節(jié)，要考慮淋巴瘤樣肉芽腫病。確

15、診需要肺、皮膚活檢等證實(shí)。Guosl 200622 壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫（Necrotizing Sarcoid Granulomatosis, NSG）是一種罕見疾病。病變主要累及肺而肺外表現(xiàn)罕見 。在Liebow報導(dǎo)的100多例病例中，中青年女性占多數(shù) 。臨床表現(xiàn)無特異性。癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳血、胸痛及氣短，也可無癥狀。本病預(yù)后好，可能自行緩解。病因不明，組織學(xué)檢查肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有非干酪樣壞死性肉芽腫聚集，肉芽腫周圍有小淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞包繞。 當(dāng)病變進(jìn)展活躍時，可有顯著的壞死性血管炎。 本病難于和結(jié)節(jié)病及韋格納肉芽腫鑒別。Guosl 200623壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫 典型表現(xiàn)為雙肺多發(fā)、致密

16、的結(jié)節(jié)影， 有時呈現(xiàn)粟粒樣或小結(jié)節(jié)病灶。壞死性空洞相對多見，肺門淋巴結(jié)腫大的可達(dá)50。部分肺實(shí)質(zhì)可以發(fā)生浸潤性病變 。壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫診斷比較困難，主要依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和病理特點(diǎn)。本病預(yù)后好，可能自行緩解。Guosl 200624 支氣管中心性肉芽腫支氣管中心性肉芽腫（Bronchocentric Granulomatosis， BG） 是一種罕見病，主要侵犯支氣管及細(xì)支氣管。常和支氣管哮喘或支氣管肺曲菌病感染有關(guān) 。臨床上 分為哮喘型和非哮喘型。 約半數(shù)以上的病人有哮喘，一般均于年輕時發(fā)病, 伴有發(fā)熱等癥狀，周圍血嗜酸性細(xì)胞增高。無哮喘型起病年齡偏大，平均50歲，臨床癥狀輕，缺少肺外血管炎

17、的表現(xiàn)，少數(shù)甚至無癥狀。 BG病病變侵犯傳導(dǎo)性氣道，尤其是遠(yuǎn)端細(xì)支氣管。 粘膜被組織細(xì)胞所代替，繼之非干酪性、壞死性肉芽腫分布于細(xì)支氣管內(nèi)并將其破壞。 肉芽腫內(nèi)可有真菌菌絲。 與韋格納肉芽腫不同的是該病無血管中心的破壞。 Guosl 200625 支氣管中心性肉芽腫支氣管中心性肉芽腫 胸片：通常表現(xiàn)為大片的實(shí)變陰影，分布于肺段或肺葉，還可表現(xiàn)為肺不張和輪廓不規(guī)則的腫塊狀陰影。CT：多發(fā)的支氣管擴(kuò)張和管壁增厚， 常呈單側(cè)分布，以上肺野為主。 有助于支氣管中心性肉芽腫的診斷的條件包括肉芽腫位于細(xì)支氣管，病人有哮喘和特異體質(zhì)，支氣管內(nèi)有粘液栓，周圍血及組織有嗜酸性粒細(xì)胞增高，對曲菌抗原具有高度敏感性

18、，但是在確診之前必須在排除真菌、結(jié)核菌感染、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及其它的血管炎和肉芽腫病之后才考慮此病。Guosl 200626肺嗜酸細(xì)胞性肉芽腫肺嗜酸細(xì)胞性肉芽腫(肺組織細(xì)胞增生癥肺組織細(xì)胞增生癥X) 是一種罕見的與吸煙有關(guān)的彌漫性肺疾病。 組織學(xué)上的特點(diǎn)為伴朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞等聚集的支氣管周圍炎癥。 臨床表現(xiàn) 無特異性。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無幫助. X線有高度提示意義，典型表現(xiàn)為：肉芽腫結(jié)節(jié)(210mm)+間質(zhì)纖維化+肺上部薄壁囊狀或蜂窩樣變。肺容積常保持不變,但單憑X線特征難以將本病與其他纖維化性肺疾病鑒別。HRCT掃描示小結(jié)節(jié)及薄壁囊狀陰影具有診斷意義 。確診需要做肺或骨損組織活檢.多系統(tǒng)病變需

19、給予全身化療包括長春花堿和依托泊苷。Guosl 200627肺嗜酸性細(xì)胞性肉芽腫肺嗜酸性細(xì)胞性肉芽腫通常需要在皮膚或骨損處做組織活檢以確診.多系統(tǒng)病變需給予全身化療包括長春花堿和依托泊苷。戒煙是最關(guān)鍵的治療,可使33%的病人獲得臨床改善.約10%病人死于呼吸衰竭.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無幫助.X線特征根據(jù)疾病不同階段而不同.不規(guī)則或星狀結(jié)節(jié)(210mm),網(wǎng)狀結(jié)節(jié)浸潤,肺上部囊狀或蜂窩樣變,肺容積保存不變以及肋膈角清晰等綜合在一起對嗜酸性細(xì)胞性肉芽腫具有高度特異性.然而,單憑胸部X線特征難以將本病與其他纖維化性肺疾病鑒別.HRCT掃描示小結(jié)節(jié)及薄壁囊狀陰影實(shí)際上具有診斷意義. 。但最顯著和最常見的肺功

20、能異常為明顯的DLCO降低. . Guosl 200628 其它肺部肉芽腫病其它肺部肉芽腫病 1、結(jié)節(jié)病2、感染性肉芽腫病，如肉芽腫病，如結(jié)核性、霉菌性肉芽腫病等肉芽腫病等 3、異物性肉芽腫病肉芽腫病Guosl 200629 支氣管中心性肉芽腫支氣管中心性肉芽腫（Bronchocentric Granulomatosis， BG） 是一種罕見病，主要侵犯支氣管及細(xì)支氣管。常和支氣管哮喘或支氣管肺曲菌病感染有關(guān) 。臨床上 分為哮喘型和非哮喘型。 約半數(shù)以上的病人有哮喘，一般均于年輕時發(fā)病, 伴有發(fā)熱等癥狀，周圍血嗜酸性細(xì)胞增高。無哮喘型起病年齡偏大，平均50歲，臨床癥狀輕，缺少肺外血管炎的表現(xiàn)，

21、少數(shù)甚至無癥狀。 BG病病變侵犯傳導(dǎo)性氣道，尤其是遠(yuǎn)端細(xì)支氣管。 粘膜被組織細(xì)胞所代替，繼之非干酪性、壞死性肉芽腫分布于細(xì)支氣管內(nèi)并將其破壞。 肉芽腫內(nèi)可有真菌菌絲。 與韋格納肉芽腫不同的是該病無血管中心的破壞。 Guosl 200630PBP基因型的改變和青霉素的敏感型基因型的改變和青霉素的敏感型Guosl 200631PBP基因型的改變和阿莫西林的敏感型基因型的改變和阿莫西林的敏感型Guosl 200632PBP基因型的改變和頭孢曲松的敏感型基因型的改變和頭孢曲松的敏感型Guosl 200634社區(qū)治療的病人的細(xì)菌學(xué)檢查社區(qū)治療的病人的細(xì)菌學(xué)檢查v 不常規(guī)推薦細(xì)菌學(xué)檢查不常規(guī)推薦細(xì)菌學(xué)檢查

22、D。v 對經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無反應(yīng)的患者應(yīng)該考慮查痰對經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無反應(yīng)的患者應(yīng)該考慮查痰D。v 對于持續(xù)咳嗽咳痰，特別是有不適、體重減輕、盜對于持續(xù)咳嗽咳痰，特別是有不適、體重減輕、盜汗或結(jié)核危險因素（例如少數(shù)民族、社會地位低、汗或結(jié)核危險因素（例如少數(shù)民族、社會地位低、老年人）的患者應(yīng)該查痰中結(jié)核桿菌老年人）的患者應(yīng)該查痰中結(jié)核桿菌D。v暴發(fā)感染，或有特殊的臨床或流行病學(xué)原因時可以暴發(fā)感染，或有特殊的臨床或流行病學(xué)原因時可以進(jìn)行血清學(xué)檢查（例如軍團(tuán)菌?。┻M(jìn)行血清學(xué)檢查（例如軍團(tuán)菌?。〥。Guosl 200635住院治療病人的一般檢查住院治療病人的一般檢查 胸片胸片C； 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)

23、胞計(jì)數(shù)B-； 尿素氮、電解質(zhì)和肝功能尿素氮、電解質(zhì)和肝功能C； C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP） B-； 氧合狀態(tài)評價氧合狀態(tài)評價C。Guosl 200636住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查 對于每一位對于每一位CAP患者均進(jìn)行全套的細(xì)菌學(xué)檢查是不患者均進(jìn)行全套的細(xì)菌學(xué)檢查是不必要和不適當(dāng)?shù)摹?yīng)該由肺炎的嚴(yán)重度、流行病學(xué)必要和不適當(dāng)?shù)摹?yīng)該由肺炎的嚴(yán)重度、流行病學(xué)危險因素和治療反應(yīng)指導(dǎo)檢查危險因素和治療反應(yīng)指導(dǎo)檢查D。 推薦所有患者均檢查血培養(yǎng)，最好在抗生素治療開推薦所有患者均檢查血培養(yǎng)，最好在抗生素治療開始前始前D。 能夠咳出膿痰和未接受抗生素治療的非重癥能夠咳出膿痰和未接受抗

24、生素治療的非重癥CAP患患者應(yīng)該送檢痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。標(biāo)本應(yīng)該被迅速運(yùn)者應(yīng)該送檢痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。標(biāo)本應(yīng)該被迅速運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室送到實(shí)驗(yàn)室D。 重癥重癥CAP或治療失敗的患者也應(yīng)該做痰培養(yǎng)或治療失敗的患者也應(yīng)該做痰培養(yǎng)D Guosl 200637住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查v實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該為重癥實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該為重癥CAP或有并發(fā)癥的患者提供可靠的革或有并發(fā)癥的患者提供可靠的革蘭染色，因?yàn)橛袝r這能夠提供病原體的直接提示。對于蘭染色，因?yàn)橛袝r這能夠提供病原體的直接提示。對于所有病人，常規(guī)進(jìn)行或報告痰革蘭染色是不必要的，但所有病人，常規(guī)進(jìn)行或報告痰革蘭染色是不必要的，但是這能夠幫助解讀培養(yǎng)結(jié)

25、果是這能夠幫助解讀培養(yǎng)結(jié)果D。v進(jìn)行痰革蘭染色檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該遵循嚴(yán)格的和地方統(tǒng)進(jìn)行痰革蘭染色檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該遵循嚴(yán)格的和地方統(tǒng)一的解讀和報告結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)一的解讀和報告結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)B+。v對于所有重癥對于所有重癥CAP患者、對患者、對-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o反應(yīng)的內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o反應(yīng)的患者和有特定流行病學(xué)危險因素或特殊病原體診斷對于患者和有特定流行病學(xué)危險因素或特殊病原體診斷對于公共衛(wèi)生措施意義重大者應(yīng)該進(jìn)行配對血清學(xué)檢查公共衛(wèi)生措施意義重大者應(yīng)該進(jìn)行配對血清學(xué)檢查D。 Guosl 200638住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查v 在暴發(fā)期間和需要監(jiān)測時，血清學(xué)檢查應(yīng)該擴(kuò)大到所有收住院的在

26、暴發(fā)期間和需要監(jiān)測時，血清學(xué)檢查應(yīng)該擴(kuò)大到所有收住院的CAP患者?；颊摺Ｔ谶@些情況下，進(jìn)行血清學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由地方的內(nèi)科醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室和在這些情況下，進(jìn)行血清學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由地方的內(nèi)科醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室和公共衛(wèi)生官員共同制定公共衛(wèi)生官員共同制定D。v 如果當(dāng)?shù)乜梢赃M(jìn)行，重癥如果當(dāng)?shù)乜梢赃M(jìn)行，重癥CAP患者應(yīng)該做肺炎鏈球菌抗原檢測患者應(yīng)該做肺炎鏈球菌抗原檢測D。v 對于所有的重癥對于所有的重癥CAP、具有特殊危險因素的患者和暴發(fā)期間的所有患者，、具有特殊危險因素的患者和暴發(fā)期間的所有患者，應(yīng)該檢查有無軍團(tuán)菌感染應(yīng)該檢查有無軍團(tuán)菌感染D。v 每個地區(qū)至少有一個實(shí)驗(yàn)室能夠快速檢測和報告軍團(tuán)菌尿抗原每個地

27、區(qū)至少有一個實(shí)驗(yàn)室能夠快速檢測和報告軍團(tuán)菌尿抗原D。v 在重癥在重癥CAP和根據(jù)流行病學(xué)背景疑診軍團(tuán)菌的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該在檢查和根據(jù)流行病學(xué)背景疑診軍團(tuán)菌的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該在檢查申請單上特別寫明軍團(tuán)菌培養(yǎng)申請單上特別寫明軍團(tuán)菌培養(yǎng)D。v 對于侵襲性檢查（例如支氣管鏡）獲得的呼吸道標(biāo)本，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行軍團(tuán)對于侵襲性檢查（例如支氣管鏡）獲得的呼吸道標(biāo)本，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行軍團(tuán)菌培養(yǎng)菌培養(yǎng)D。Guosl 200639住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查住院治療病人的細(xì)菌學(xué)檢查v 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（complement fixation tests, CFTs）是廣泛應(yīng)用）是廣泛應(yīng)用的血清學(xué)方法，是診斷非典

28、型和普通呼吸道病毒病原體的主的血清學(xué)方法，是診斷非典型和普通呼吸道病毒病原體的主要方法要方法C。v 來自重癥來自重癥CAP或高度疑診鸚鵡熱患者的侵襲性呼吸道標(biāo)本，或高度疑診鸚鵡熱患者的侵襲性呼吸道標(biāo)本，應(yīng)該檢測衣原體抗原應(yīng)該檢測衣原體抗原D。v CFT仍是常規(guī)診斷呼吸道支原體和衣原體感染的最適當(dāng)和可仍是常規(guī)診斷呼吸道支原體和衣原體感染的最適當(dāng)和可操作的血清學(xué)方法操作的血清學(xué)方法B-。目前沒有能夠可靠檢測肺炎衣原體感。目前沒有能夠可靠檢測肺炎衣原體感染的血清學(xué)試驗(yàn)。染的血清學(xué)試驗(yàn)。 Guosl 200640病情嚴(yán)重度評價病情嚴(yán)重度評價總的建議總的建議v 嚴(yán)重度評價是社區(qū)中和醫(yī)院中計(jì)劃適當(dāng)治療的關(guān)

29、鍵嚴(yán)重度評價是社區(qū)中和醫(yī)院中計(jì)劃適當(dāng)治療的關(guān)鍵D。v 特定的預(yù)后不利因素（見下）和死亡危險性升高有關(guān)，應(yīng)該特定的預(yù)后不利因素（見下）和死亡危險性升高有關(guān)，應(yīng)該對所有的病人加以評價對所有的病人加以評價A-。v 已有的預(yù)測模型或本指南提供的程序無一能夠?qū)⑺胁∪嗣饕延械念A(yù)測模型或本指南提供的程序無一能夠?qū)⑺胁∪嗣鞔_地分入危險組和非危險組，它們應(yīng)該被視為臨床判斷的輔確地分入危險組和非危險組，它們應(yīng)該被視為臨床判斷的輔助，這在評價適當(dāng)治療時是必不可少的助，這在評價適當(dāng)治療時是必不可少的D。v 為了治療方案地合理調(diào)整，住院期間定期進(jìn)行嚴(yán)重度評價是為了治療方案地合理調(diào)整，住院期間定期進(jìn)行嚴(yán)重度評價是必須

30、的。必須的。DGuosl 200641提示預(yù)后不佳的表現(xiàn)提示預(yù)后不佳的表現(xiàn) “既定既定” 預(yù)后不利因素預(yù)后不利因素 年齡年齡50歲歲【b】?！俊?合并其他疾病合并其他疾病【b】?！俊?“核心核心”臨床預(yù)后不利因素（臨床預(yù)后不利因素（“Core”clinical adverse prognostic features，CURB） 意識混亂：新出現(xiàn)的意識混亂意識混亂：新出現(xiàn)的意識混亂【b】?！?。 尿素氮：升高，尿素氮：升高，7mmol/L（對于住院病人）（對于住院病人）【b】?！?。 呼吸頻率：升高，呼吸頻率：升高，30次次/分分【b】?！?。 血壓：低血壓（收縮壓血壓：低血壓（收縮壓90mmHg和和

31、/或舒張壓或舒張壓60mmHg【b】?！?。Guosl 200642 “補(bǔ)充補(bǔ)充”預(yù)后不利因素（預(yù)后不利因素（“Additional”clinical adverse prognostic features） 低氧血癥（低氧血癥（SaO292%或或PaO2 50或有合并癥或有合并癥r低氧血癥低氧血癥多葉段肺炎多葉段肺炎沒有危重因素沒有危重因素1 危重因素危重因素2 個或以上個或以上因素因素入院治療入院治療重度肺炎重度肺炎臨床判斷臨床判斷入院治療入院治療輕度肺炎輕度肺炎門診治療門診治療無無YBTS CAP處理流程處理流程Guosl 200646隨訪計(jì)劃隨訪計(jì)劃 對于臨床好轉(zhuǎn)滿意的對于臨床好轉(zhuǎn)滿意的

32、CAP患者，出院前沒有必要重復(fù)患者，出院前沒有必要重復(fù)胸片檢查胸片檢查D。 在出院或隨訪時，應(yīng)該向病人提供關(guān)于在出院或隨訪時，應(yīng)該向病人提供關(guān)于CAP的信息，的信息，例如活頁例如活頁D。 對于所有的患者，應(yīng)該在對于所有的患者，應(yīng)該在6周左右安排其在全科醫(yī)師周左右安排其在全科醫(yī)師處或至醫(yī)院診所進(jìn)行臨床隨訪處或至醫(yī)院診所進(jìn)行臨床隨訪D。 醫(yī)院有責(zé)任為病人和全科醫(yī)師安排隨訪計(jì)劃醫(yī)院有責(zé)任為病人和全科醫(yī)師安排隨訪計(jì)劃D。 對于有持續(xù)癥狀或體征的患者或潛在惡性疾病高危者對于有持續(xù)癥狀或體征的患者或潛在惡性疾病高危者（特別是吸煙者和大于（特別是吸煙者和大于50歲者）應(yīng)該在隨訪時安排胸歲者）應(yīng)該在隨訪時安排

33、胸片檢查片檢查C。Guosl 200647隨訪計(jì)劃隨訪計(jì)劃 在臨床好轉(zhuǎn)和沒有有關(guān)臨床表現(xiàn)的患者，通常在臨床好轉(zhuǎn)和沒有有關(guān)臨床表現(xiàn)的患者，通常不必要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，因?yàn)橛跋駥W(xué)好轉(zhuǎn)滯不必要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，因?yàn)橛跋駥W(xué)好轉(zhuǎn)滯后于臨床好轉(zhuǎn)后于臨床好轉(zhuǎn)B+。 對于在治療結(jié)束持續(xù)癥狀、體征和影像學(xué)異常對于在治療結(jié)束持續(xù)癥狀、體征和影像學(xué)異常持續(xù)約持續(xù)約6周者應(yīng)該考慮進(jìn)行進(jìn)一步檢查（可能周者應(yīng)該考慮進(jìn)行進(jìn)一步檢查（可能包括支氣管鏡）包括支氣管鏡）C。 Guosl 200648社區(qū)中患者的經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)中患者的經(jīng)驗(yàn)性治療 阿莫西林仍是首選藥物，但是劑量比以往推薦的大阿莫西林仍是首選藥物，但是劑量比以往推薦的

34、大D。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素或克拉霉素）是替代藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素或克拉霉素）是替代藥物并用于青霉素過敏的患者并用于青霉素過敏的患者D。 對于送到醫(yī)院被疑診為對于送到醫(yī)院被疑診為CAP的患者，在疾病被認(rèn)為是的患者，在疾病被認(rèn)為是危及生命的或有可能在入院過程中存在延遲（危及生命的或有可能在入院過程中存在延遲（2小時）小時）的情況下，全科醫(yī)師應(yīng)該考慮立即給予抗生素的情況下，全科醫(yī)師應(yīng)該考慮立即給予抗生素D。Guosl 200649成人住院非重癥成人住院非重癥CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)性治療 口服抗生素能夠充分治療大部分患者口服抗生素能夠充分治療大部分患者C。 對于由于臨床原因需要入院的患

35、者首選阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯類對于由于臨床原因需要入院的患者首選阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素或克拉霉素）聯(lián)合口服治療（紅霉素或克拉霉素）聯(lián)合口服治療D。 在下列情況下應(yīng)該考慮口服單藥治療：在下列情況下應(yīng)該考慮口服單藥治療： 阿莫西林單藥治療：（阿莫西林單藥治療：（1）在社區(qū)中未經(jīng)治療的患者或（）在社區(qū)中未經(jīng)治療的患者或（2）可以在社）可以在社區(qū)中接受治療但由于非臨床原因被收治入院的患者（例如老年人或被區(qū)中接受治療但由于非臨床原因被收治入院的患者（例如老年人或被隔絕于社會者）隔絕于社會者）D。 對于入院前充分療程的阿莫西林治療失敗者，大環(huán)內(nèi)酯類藥物單藥治對于入院前充分療程的阿莫西林治療失敗者，大環(huán)內(nèi)

36、酯類藥物單藥治療是合適的。決定之前的治療是否充分是個人臨床判斷的問題并且是療是合適的。決定之前的治療是否充分是個人臨床判斷的問題并且是困難的。因此，推薦在此情況下首選聯(lián)合抗生素治療，并在入院后困難的。因此，推薦在此情況下首選聯(lián)合抗生素治療，并在入院后24小時內(nèi)的查房中重新考慮是否使用單藥治療小時內(nèi)的查房中重新考慮是否使用單藥治療D。 Guosl 200650成人住院非重癥成人住院非重癥CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)性治療 當(dāng)禁忌口服治療時，推薦靜脈氨芐西林或芐青霉素聯(lián)合紅霉當(dāng)禁忌口服治療時，推薦靜脈氨芐西林或芐青霉素聯(lián)合紅霉素或克拉霉素素或克拉霉素D。 新氟喹諾酮類抗生素不被推薦為一線藥物或肺炎的社

37、區(qū)內(nèi)應(yīng)新氟喹諾酮類抗生素不被推薦為一線藥物或肺炎的社區(qū)內(nèi)應(yīng)用，但是對于特定住院患者可以是有用的替代治療用，但是對于特定住院患者可以是有用的替代治療C。 對于不能耐受青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物的患者，或當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)對于不能耐受青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物的患者，或當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)于難辨梭菌相關(guān)腹瀉的顧慮，替代方案是對肺炎鏈球菌有活于難辨梭菌相關(guān)腹瀉的顧慮，替代方案是對肺炎鏈球菌有活性的氟喹諾酮類抗生素。然而，目前關(guān)于這些新氟喹諾酮類性的氟喹諾酮類抗生素。然而，目前關(guān)于這些新氟喹諾酮類抗生素在抗生素在CAP的治療以及它們的藥物互相作用和副反應(yīng)情況的治療以及它們的藥物互相作用和副反應(yīng)情況的經(jīng)驗(yàn)仍有限，需要進(jìn)一步的臨床資料

38、的經(jīng)驗(yàn)仍有限，需要進(jìn)一步的臨床資料B-。左氧氟沙星是英。左氧氟沙星是英國目前唯一上市被推薦的藥物。國目前唯一上市被推薦的藥物。 Guosl 200651成人住院重癥成人住院重癥CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)性治療 重癥肺炎患者應(yīng)該在診斷后立即用靜脈抗生素治療重癥肺炎患者應(yīng)該在診斷后立即用靜脈抗生素治療B-。 首選靜脈聯(lián)合應(yīng)用廣譜首選靜脈聯(lián)合應(yīng)用廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的抗生素（例如阿莫西內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的抗生素（例如阿莫西林克拉維酸復(fù)方制劑或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或第林克拉維酸復(fù)方制劑或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢曲松）和大環(huán)內(nèi)酯類抗生三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢曲松

39、）和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（例如克拉霉素或紅霉素）素（例如克拉霉素或紅霉素）C。 對于不能耐受對于不能耐受-內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的患者，替代治內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的患者，替代治療是對肺炎鏈球菌活性增強(qiáng)的氟喹諾酮類抗生素聯(lián)合芐青霉素療是對肺炎鏈球菌活性增強(qiáng)的氟喹諾酮類抗生素聯(lián)合芐青霉素D。左氧氟沙星是目前英國唯一上市的此類氟喹諾酮類抗生。左氧氟沙星是目前英國唯一上市的此類氟喹諾酮類抗生素。素。Guosl 200652給藥途徑給藥途徑 對于沒有口服治療禁忌癥的住院非重癥對于沒有口服治療禁忌癥的住院非重癥CAP患者推薦口服給患者推薦口服給藥藥B+。 如果沒有口服給藥的禁忌癥，初始以靜脈抗生素治

40、療的患者如果沒有口服給藥的禁忌癥，初始以靜脈抗生素治療的患者一旦出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)和體溫恢復(fù)正常達(dá)一旦出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)和體溫恢復(fù)正常達(dá)24小時，應(yīng)該轉(zhuǎn)向口服小時，應(yīng)該轉(zhuǎn)向口服治療治療 B+。 上級醫(yī)師查房以及其后每天應(yīng)該考慮給藥途徑的選擇上級醫(yī)師查房以及其后每天應(yīng)該考慮給藥途徑的選擇 D。 病房藥師能夠通過著重標(biāo)出醫(yī)囑單上靜脈抗生素治療繼續(xù)的病房藥師能夠通過著重標(biāo)出醫(yī)囑單上靜脈抗生素治療繼續(xù)的部分從而在促進(jìn)判斷給藥途徑方面起到重要作用部分從而在促進(jìn)判斷給藥途徑方面起到重要作用D。 Guosl 200653療程療程 在社區(qū)中治療的患者和大部分住院的非重癥和無并在社區(qū)中治療的患者和大部分住院的非重癥和無并發(fā)

41、癥的肺炎患者，建議用適當(dāng)抗生素治療發(fā)癥的肺炎患者，建議用適當(dāng)抗生素治療7天天C。 對于病原體不明確的重癥肺炎患者，建議治療對于病原體不明確的重癥肺炎患者，建議治療10天。天。對于疑診或確定為軍團(tuán)菌、葡萄球菌或革蘭陰性腸對于疑診或確定為軍團(tuán)菌、葡萄球菌或革蘭陰性腸桿菌的肺炎，應(yīng)該延長至桿菌的肺炎，應(yīng)該延長至1421天天C。 Guosl 200654幾個指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較幾個指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較門診門診CDCIDSACIDS/CTSATS大環(huán)類大環(huán)類多西環(huán)素多西環(huán)素*內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類大環(huán)類大環(huán)類多西環(huán)素多西環(huán)素FQ原健康者：大環(huán)類原健康者：大環(huán)類有合并癥：有合并癥：a.COPD抗

42、生素抗生素/激素激素(-)大環(huán)類大環(huán)類b. COPD抗生素抗生素/激素激素(+)(呼吸呼吸)喹諾酮喹諾酮內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/酶抑制劑酶抑制劑-CS+大環(huán)類大環(huán)類c.吸入吸入阿莫西林阿莫西林/克拉克拉+大環(huán)類大環(huán)類原健康者：原健康者：大環(huán)類大環(huán)類有合并癥：有合并癥：內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類類+大環(huán)大環(huán)/多多西環(huán)素西環(huán)素FQ(單用單用)Guosl 200655幾個指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較幾個指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較住院住院CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：普通病房：內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、大環(huán)類、FQ內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、大環(huán)類、FQ代頭孢代頭孢+大環(huán)類或大環(huán)類或FQ有合并癥有合并癥

43、內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)類大環(huán)類 FQ無合并癥無合并癥阿齊阿齊或或FQICU：內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)類大環(huán)類/FQFQ單用單用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)類大環(huán)類/FQ內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)類大環(huán)類無綠膿危險無綠膿危險內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)類大環(huán)類有綠膿危險有綠膿危險內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+FQ/AG+AZ/FQGuosl 200656青霉素過敏反應(yīng)青霉素過敏反應(yīng)類型類型機(jī)制機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)IgE蕁麻疹，血管性水腫，過敏性休蕁麻疹，血管性水腫，過敏性休克，喉頭水腫，哮喘克，喉頭水腫，哮喘IgG的細(xì)胞毒抗體的細(xì)胞毒抗體溶血性貧血溶血性貧血IgG和和IgM免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物血清病血清病細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞介導(dǎo)接觸

44、性皮炎接觸性皮炎特發(fā)性特發(fā)性不明不明皮膚斑丘疹（常見），間質(zhì)性腎皮膚斑丘疹（常見），間質(zhì)性腎炎，藥物熱，嗜酸性粒細(xì)胞增高，炎，藥物熱，嗜酸性粒細(xì)胞增高，剝脫性皮炎，剝脫性皮炎，Stevens-Johnson綜綜合征合征 Guosl 200657青霉素與其它青霉素與其它內(nèi)酰胺類藥物的交叉反應(yīng)內(nèi)酰胺類藥物的交叉反應(yīng)1. 與其它青霉素的交叉反應(yīng)：對一種青霉素過與其它青霉素的交叉反應(yīng)：對一種青霉素過敏表明對所有青霉素過敏。敏表明對所有青霉素過敏。2. 與其它與其它內(nèi)酰胺類藥物的交叉反應(yīng)內(nèi)酰胺類藥物的交叉反應(yīng) 對青霉素對青霉素過敏可能對頭孢菌素類和亞胺培南過敏；但過敏可能對頭孢菌素類和亞胺培南過敏；但非非IgE介導(dǎo)的青霉素過敏反應(yīng)者（如皮疹）給介導(dǎo)的青霉素過敏反應(yīng)者（如皮疹）給予頭孢菌素一般是安全的；與氨曲南無交叉予頭孢菌素一般是安全的；與氨曲南無交叉過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)。Guosl 200658青霉素皮膚試驗(yàn)青霉素皮膚試驗(yàn)被認(rèn)為是排除被認(rèn)為是排除IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)安全、快速和有效介導(dǎo)的過敏反應(yīng)安全、快速和有效的方法的方法,準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率97%。 （1）經(jīng)我國衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的部分口服青霉素制劑）經(jīng)我國衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的部分口服青霉素制劑可免皮試?？擅馄ぴ?。（