惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中無瘤操作技術(shù)的研究現(xiàn)狀

1、惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中無瘤操作技術(shù)的研究現(xiàn)狀中華護(hù)理雜志2011年1O月第46卷第1O期ChinJNurs,October2011,Vol46,Nn10惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中無瘤操作技術(shù)的研究現(xiàn)狀張燕文王麗霞【關(guān)鍵詞】腫瘤;腹腔鏡外科手術(shù);無瘤操作技術(shù)【Keywords】Neoplasms;LaparoscopieSurgicalProcedures;Tumor-fleeTechnique隨著疾病譜變化,惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高.惡性腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移是引起患者死亡的主要原因1,目前治療惡性腫瘤最直接和有效的方法仍是外科手術(shù).Pearlstong等研究表示,早期病變.或無腹部手術(shù)史,不伴有腹膜廣泛轉(zhuǎn)

2、移,嚴(yán)重腹水,腫塊直徑不超過7cm者4,可以應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行治療,且能達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)方式相同的治療效果,逐漸成為結(jié)直腸癌常用的手術(shù)方式.但手術(shù)操作往往會增加腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散的概率,從而影響患者的預(yù)后.腫瘤不接觸技術(shù),即最初的無瘤技術(shù),是由Cole在1954年提出的.其目的是防止癌細(xì)胞沿血道,淋巴道擴(kuò)散,以及防止癌細(xì)胞在手術(shù)創(chuàng)面種植|8.無瘤操作技術(shù)可有效減少腹腔鏡手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,改善患者預(yù)后,延長患者無瘤生存期93.在腹腔鏡手術(shù)中除了需要遵守開腹手術(shù)的無瘤原則.如腫瘤的不可擠壓性,銳性解剖,隔離腫瘤,整塊切除,減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會,減少癌細(xì)胞污染等原則外,還因其操作的特殊性.使無瘤

3、技術(shù)的要求有所-不同.本文就腹腔鏡無瘤操作技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述.目的在于推動和完善無瘤操作技術(shù),以便全面而有效地提高惡性腫瘤患者的生存率.改善其生存質(zhì)量.1術(shù)前準(zhǔn)備1.1手術(shù)器械物品的準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)做好腹腔鏡和其他器械的準(zhǔn)備工作.檢查器械的完整性和工作性能.并備好取標(biāo)本袋.另外為了避免穿刺針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移(PSM)現(xiàn)象,有研究者t認(rèn)為,應(yīng)將troear縫合固定或使用帶螺紋的trocar.但又有研究m1表明.金屬器械較塑料器械粘附細(xì)胞明顯升高(0.004),羅紋器械明顯高于平滑器械(P<O.05).因此,哪種材料更符合元瘤技術(shù)要求,是否不同的情況使用不同材料均需進(jìn)一步研究和探討.1.2沖洗液

4、及用藥的準(zhǔn)備1.2.1蒸餾水:切除腫瘤后的沖洗是防止感染及癌細(xì)胞殘留的重要措施.器械護(hù)士應(yīng)用無菌器皿盛裝沖洗液m.可用溫?zé)嵴麴s水進(jìn)行腹腔灌洗,由于蒸餾水的低滲作用,可使癌細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞腫脹,破裂,溶解.朱臘榮1報道,將43的蒸餾水作用于腫瘤細(xì)胞10min,可有效使腫瘤細(xì)胞破損.袁惠萍等I1DOI:10.37610.issn.0254?1769.2011.10.040作者單位:10o02l北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院手術(shù)室通信作者:王麗霞,Email:w_lixia張燕文:女,本科,護(hù)師,E-mail:rabbit01242011-06.13收稿應(yīng)用同樣的灌洗液,將43cc的蒸餾水用于腫瘤細(xì)胞3m

5、in.即可使腫瘤細(xì)胞破損.但也有研究161表明,使用蒸餾水可使患者心率增快,出現(xiàn)心律失常,組織水腫,血管擴(kuò)張,回心血量減少,導(dǎo)致血壓下降.1.2.2聚維酮碘溶液:有文章報道9_,稀釋10倍的聚維酮碘溶液可用于術(shù)中沖洗創(chuàng)面,盆腔,腹腔.以及手術(shù)完畢時處理切口,以預(yù)防感染并避免腫瘤細(xì)胞種植.1.2.3抗癌藥物的應(yīng)用:根據(jù)患者具體情況.可在生理鹽水或蒸餾水中放置抗癌藥物,常用的藥物有5.氟尿嘧啶及順鉑2.腹腔內(nèi)熱灌注化療是目前常用的方法之一,是一種集溫?zé)嵝?yīng),藥物化療和機(jī)械灌洗于一體的綜合療法,對癌細(xì)胞具有多重殺傷效應(yīng).腹腔內(nèi)熱灌注化療將化療藥直接注入腹腔.使種植或游離的癌細(xì)胞較長時間浸泡在高濃度藥

6、物中,增強(qiáng)了抗癌藥物直接殺傷癌細(xì)胞的作用,這種效果已得到肯定.此外,Nestler等通過動物模型實(shí)驗(yàn)表明.在腹腔鏡手術(shù)過程中.應(yīng)用血管生成抑制劑可以減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移,這也為預(yù)防腹腔鏡手術(shù)造成的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移提供了新思路.2術(shù)中無瘤操作技術(shù)2.1穿刺針道的處理腹腔鏡手術(shù)中存在腫瘤解剖,器械被污染等問題,加上術(shù)中反復(fù)充入氣體,器械提插及更換,最終瘤體需在相對狹小的穿刺針道中取出,使PsM概率增高.Lee等提出,應(yīng)用無瘤技術(shù)并提高外科操作技術(shù)有助于降低PSM的發(fā)生率.如套管穿刺成功后,用縫線將其固定在腹壁上,防止術(shù)中器械進(jìn)出套管時滑出:術(shù)中隨時檢查切口和套管的密封性,如有氣腹壓力持續(xù)偏低,切口或套管

7、密封圈處有漏氣聲,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施;手術(shù)結(jié)束時囑醫(yī)生先放氣再拔穿刺套管,防止煙囪效應(yīng).配合時隨時注意切口與腸管的安全隔離技術(shù)和預(yù)防切口種植的措施.腹壁小切口取出標(biāo)本時,用內(nèi)鏡取物袋,放入切口并打開,使切口與瘤體隔離,再于小切口牽引出病變腸管.2.2術(shù)中Co2氣腹管理術(shù)中CO氣腹壓力,持續(xù)時間,流量,氣腹溫度與腫瘤轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián).當(dāng)氣腹壓力30mmHg.氣腹時間60min,流量5L/min時,會增加CO2氣腹促進(jìn)腫瘤生長種植的可能性.因此,護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)配合技能,盡量縮短CO氣腹持續(xù)時間.采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī),當(dāng)CO氣體加溫至37時建立氣腹.降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài).術(shù)中調(diào)節(jié)氣腹壓力1

8、4mmHg,維持流量<5L/min.中華護(hù)理雜志2011年lO月第46卷第1O期ChinJNurs,October2011,Vol46,No.102.3術(shù)中器械的使用手術(shù)探查時嚴(yán)格遵循先非腫瘤區(qū),后腫瘤區(qū).由遠(yuǎn)及近的原則,盡量減少因牽拉,擠壓等對腫瘤病灶的刺激.器械護(hù)士要密切配合醫(yī)生.準(zhǔn)確傳遞器械.建立氣腹和關(guān)腹的手術(shù)器械應(yīng)和接觸腫瘤的器械分開使用.腔內(nèi)操作的電凝鉤,超聲刀不可用于腹壁小切口.術(shù)中暫時不用的腹腔鏡器械先將頭端浸沒于無菌蒸餾水中,用蒸餾水由上往下沖洗后備用E26.術(shù)中劃分有瘤區(qū)和無瘤區(qū).在切除腫瘤的過程中.有瘤區(qū)器械盤下方至切口周圍均鋪蓋無菌敷料,接觸過腫瘤的手術(shù)器械放人專

9、用器械盤,并嚴(yán)禁再應(yīng)用于正常組織.若術(shù)中無條件更換手術(shù)器械,需將被腫瘤細(xì)胞污染的器械浸泡于蒸餾水中5min后再使用.2.4腸管吻合消化道腫瘤需要做腹部小切口,拖出腸管前需將腸管裝入內(nèi)鏡取物袋,避免腫瘤直接接觸切口皮膚.腸管橫斷后.殘端用聚維酮碘或乙醇溶液消毒.切取的標(biāo)本放入備好的器械盤中,所用縫線等直接放入清潔袋內(nèi),以免污染器械臺面.若為直腸癌手術(shù),經(jīng)肛門放置吻合器前,需用稀釋聚維酮碘溶液和生理鹽水沖洗直腸13.切除標(biāo)本后,切口周圍蓋無菌單,更換手套,縫針等所有接觸過腫瘤的物品.2.5關(guān)閉腹膜對于腹腔鏡手術(shù).尤須強(qiáng)調(diào)關(guān)閉腹膜中應(yīng)用無瘤操作技術(shù)的重要性.尤其是腹壁戳口的處理.理論上如果腹腔中有游

10、離癌細(xì)胞.這些癌細(xì)胞就有可能隨腹腔液通過破損的腹膜流至切口而引起轉(zhuǎn)移.因此在關(guān)閉腹膜和放氣前應(yīng)吸凈腹腔內(nèi)液體.1項關(guān)于腹腔鏡卵巢癌手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn),關(guān)閉和不關(guān)閉腹膜的切口種植轉(zhuǎn)移率分別為2%和58%(P<0.01).證實(shí)了關(guān)閉腹膜對于防止癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的作用.另外.縫合前還應(yīng)對戳口進(jìn)行沖洗,縫合戳口還可減少戳口疝發(fā)生的概率.3術(shù)后器械的處理手術(shù)后將器械軸關(guān)節(jié)處打開,腹腔鏡器械拆卸,再按清洗一消毒一千燥一檢查與保養(yǎng),包裝等步驟進(jìn)行器械處置備用11.所有器械均按照感染器械標(biāo)準(zhǔn)處理.綜上所述,腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移將會嚴(yán)重影響患者預(yù)后.提高醫(yī)護(hù)人員的無瘤操作意識并加強(qiáng)培訓(xùn)是至關(guān)重要

11、的.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士需加強(qiáng)責(zé)任心,牢固樹立無瘤技術(shù)理念,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作.腹腔鏡手術(shù)的無瘤操作技術(shù)還需進(jìn)一步改進(jìn)和完善,對于一些有爭議的問題,還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究.參考文獻(xiàn)1SchoppmannSF,BayerG,AumayrK,eta1.Prognosticvalueoflymphan-giogenesisandlymphovascularinvasionincancerJ.AnnalsofSurgery,2004,240(2):306312.2沈鎮(zhèn)宙,師英強(qiáng).腫瘤外科手術(shù)學(xué)M.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1.5.3PearlstoneDB,MansfieldPF,Cur

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