成人哮喘生命質(zhì)量評(píng)分表

1、成人哮喘生命質(zhì)量評(píng)分表（5分制）本表共有35條項(xiàng)目，包括活動(dòng)受限（112），哮喘癥狀（1320），心理狀況（2226），對(duì)刺激原的反應(yīng)（2731），對(duì)自身健康的關(guān)心（3235）。按5分制評(píng)分，1分為最差，5分為最好，請逐項(xiàng)選擇打鉤。下面是人們最常見的日?；顒?dòng)，請指出您平日最經(jīng)常參與的5項(xiàng)活動(dòng)，若您平時(shí)生活中的活動(dòng)未列入下列表中，請您另選，然后將您選出的5條項(xiàng)目填到下列5個(gè)空格中，并逐項(xiàng)打分。騎自行車 室內(nèi)打掃 推自行車 快步走 慢步走 與兒童游戲 唱歌 跳舞 親戚家、朋友家串門 乘公共汽車 上樓梯或爬坡 日常身體鍛煉 搽地板 閑聊 商店購物1、 完全受限 重度受限 中度受限 輕度受限 不受限2

2、、 完全受限 重度受限 中度受限 輕度受限 不受限3、 完全受限 重度受限 中度受限 輕度受限 不受限4、 完全受限 重度受限 中度受限 輕度受限 不受限5、 完全受限 重度受限 中度受限 輕度受限 不受限6、 上兩周在您必須參加的活動(dòng)中，哮喘對(duì)您的影響程度是：1 完全受限 重度受限 中度受限 輕度受限 不受限7、 上兩周中，您應(yīng)該參加的活動(dòng)中，受哮喘的影響是：1 完全受限 重度受限 中度受限 輕度受限 不受限8、 在上兩周中，您因身邊或周圍環(huán)境中有香煙氣味而走：1 一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未9、 在上兩周中，您因身邊或周圍環(huán)境中有異味或香水味而走開：1 一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未10

3、、在上兩周中，您因身邊或周圍環(huán)境中有灰塵而走：1 一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未11、在上兩周中，您因身邊或周圍環(huán)境中有煤煙味或炒菜油煙而走：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未12、在上兩周中，您因身邊或周圍環(huán)境中煙霧或氣候變化而被迫呆在家中或被迫外出而走：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未13、在上兩周中，您常因哮喘而上氣不接下氣：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未14、在上兩周中，您的氣喘發(fā)作是：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未15、在上兩周中，您因咳嗽而覺得不適：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未16、在上兩周中，您有窒息感瀕死感：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未17、在上兩周中，您覺得胸悶：一直 頻繁 經(jīng)

4、常 有時(shí)候 從未18、在上兩周中，您在早晨醒來時(shí)哮喘發(fā)作：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未19、在上兩周中，您因哮喘發(fā)作而驚醒：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未20、在上兩周中，您因哮喘發(fā)作而影響睡眠：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未21、在上兩周中，您因哮喘發(fā)作而心情煩躁：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未22、在上兩周中，您因哮喘而感到悲觀或心情壓抑：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未23、在上兩周中，您因哮喘反復(fù)發(fā)作而對(duì)治療失去信心：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未24、在上兩周中，您當(dāng)著別人面吸入氣霧劑感到難為情：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未25、在上兩周中，您總擔(dān)心身邊沒有哮喘防治藥物：一直 頻繁

5、 經(jīng)常 有時(shí)候 從未26、在上兩周中，您擔(dān)心哮喘發(fā)作：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未27、在上兩周中，您因接觸到香煙而引起哮喘發(fā)作：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未28、在上兩周中，您因灰塵引起哮喘發(fā)作：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未29、在上兩周中，您因接觸到煤煙氣味或炒菜油煙引起的哮喘發(fā)作： 一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未30、在上兩周中，您因接觸到異味或香水味引起哮喘發(fā)作：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未31、在上兩周中，您因氣候變化或煙霧引起哮喘發(fā)作：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未32、在上兩周中，您因哮喘擔(dān)心目前的健康狀況：一直 頻繁 經(jīng)常 有時(shí)候 從未33、在上兩周中，您因哮喘擔(dān)心將來的健康狀況：一直 頻繁 經(jīng)常