早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書

1、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號胎齡矯正胎齡出生體重吸氧時間病情介紹與治療建議醫(yī)生已告知我的患兒眼患有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 期區(qū)，Plus有或無，需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是一種發(fā)生于早產(chǎn)兒或低體重兒由于患兒發(fā)育不成熟、視網(wǎng) 膜發(fā)育不成熟而引起視網(wǎng)膜缺血、視網(wǎng)膜新生血管形成、視網(wǎng)膜的纖維增殖。如果不治 療或錯過治療時機(jī)將引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者導(dǎo)致患兒失明，并可引起繼發(fā)青光 眼、眼球萎縮及面部發(fā)育異常等一系列嚴(yán)重后果。間接眼底鏡激光或視網(wǎng)膜冷凍術(shù)的目的就是通過激光或冷凍破壞視網(wǎng)膜無血管區(qū)，使視網(wǎng)膜的嵴或

2、新生血管消退，術(shù)后視網(wǎng)膜病變的消退與否取決于視網(wǎng)膜病變的位置及Plus的嚴(yán)重程度。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不冋病人的情況有所不冋，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是視網(wǎng)膜激光或冷凍手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列 出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1.我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。（詳見麻醉知情冋意書）2. 我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：盡管絕大部分視網(wǎng)膜病變是可以消退的，但仍有很

3、少部分患兒的視網(wǎng)膜病變繼續(xù)進(jìn)展（約540 %）,必要時加用其它治療，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)?？赡苡休^小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲?？赡苡休^小的幾率發(fā)生角膜、結(jié)膜感染、鞏膜破裂、眼肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后眼球運動障礙。少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能。手術(shù)最終達(dá)到的效果最長可能需要十幾年的時間才能得出結(jié)論。有些患兒術(shù)后發(fā)生屈光 不正（近視、遠(yuǎn)視及散光）的發(fā)生率要高于正常兒。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于視網(wǎng)膜 病變的部位、范圍、玻璃體混濁程度、纖維膜對視網(wǎng)膜牽拉程度等因素。手術(shù)前無法肯 定地預(yù)測哪些患者視

4、力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可 治療的疾?。ɡ缜喙庋?，腦部發(fā)育不良等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患兒致盲。除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患兒監(jiān)護(hù)人或家長 特別注意的其他情況，如： 特殊風(fēng)險或主要高危因素我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長理解根據(jù)患兒的病情，患兒術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或 風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；純罕O(jiān)護(hù)人或家長知情選擇我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào) 整。我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變組織、器官或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢 查和醫(yī)療廢物處理等?；純罕O(jiān)護(hù)人或家長簽名與患兒關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患兒監(jiān)護(hù)人或家長將要進(jìn)