早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書(shū)

1、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書(shū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書(shū)患兒姓名性別年齡病歷號(hào)胎齡矯正胎齡出生體重吸氧時(shí)間病情介紹與治療建議醫(yī)生已告知我的患兒眼患有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 期區(qū)，Plus有或無(wú)，需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是一種發(fā)生于早產(chǎn)兒或低體重兒由于患兒發(fā)育不成熟、視網(wǎng) 膜發(fā)育不成熟而引起視網(wǎng)膜缺血、視網(wǎng)膜新生血管形成、視網(wǎng)膜的纖維增殖。如果不治 療或錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)將引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者導(dǎo)致患兒失明，并可引起繼發(fā)青光 眼、眼球萎縮及面部發(fā)育異常等一系列嚴(yán)重后果。間接眼底鏡激光或視網(wǎng)膜冷凍術(shù)的目的就是通過(guò)激光或冷凍破壞視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，使視網(wǎng)膜的嵴或

2、新生血管消退，術(shù)后視網(wǎng)膜病變的消退與否取決于視網(wǎng)膜病變的位置及Plus的嚴(yán)重程度。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不冋病人的情況有所不冋，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策以下是視網(wǎng)膜激光或冷凍手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列 出，如果你有特殊的問(wèn)題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。1.我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。（詳見(jiàn)麻醉知情冋意書(shū)）2. 我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3. 我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：盡管絕大部分視網(wǎng)膜病變是可以消退的，但仍有很

3、少部分患兒的視網(wǎng)膜病變繼續(xù)進(jìn)展（約540 %）,必要時(shí)加用其它治療，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)。可能有較小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。可能有較小的幾率發(fā)生角膜、結(jié)膜感染、鞏膜破裂、眼肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)障礙。少數(shù)治療不滿(mǎn)意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能。手術(shù)最終達(dá)到的效果最長(zhǎng)可能需要十幾年的時(shí)間才能得出結(jié)論。有些患兒術(shù)后發(fā)生屈光 不正（近視、遠(yuǎn)視及散光）的發(fā)生率要高于正常兒。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于視網(wǎng)膜 病變的部位、范圍、玻璃體混濁程度、纖維膜對(duì)視網(wǎng)膜牽拉程度等因素。手術(shù)前無(wú)法肯 定地預(yù)測(cè)哪些患者視

4、力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可 治療的疾病（例如青光眼，腦部發(fā)育不良等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患兒致盲。除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng) 特別注意的其他情況，如： 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)理解根據(jù)患兒的病情，患兒術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或 風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；純罕O(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)知情選擇我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào) 整。我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我作為患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變組織、器官或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢 查和醫(yī)療廢物處理等?；純罕O(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)簽名與患兒關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)將要進(jìn)