后循環(huán)缺血性卒中整理完全綜述

1、.-后循環(huán)缺血性卒中2014最新綜述在英國(guó)，平均每年有150， 000 個(gè)人患缺血性卒中，其中大約有20 25%（具體范圍為17 40%）為后循環(huán)缺血性卒中，即累及椎- 基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)的腦組織，包括腦干、小腦、中腦、 丘腦、部分顳葉和枕葉皮質(zhì)。后循環(huán)缺血性卒中的早期診斷可以預(yù)防殘疾和挽救生命，但與其他類(lèi)型的缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中相對(duì)較難診斷，且治療效果往往不佳。遲診或誤診均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，當(dāng)急性期治療或二級(jí)預(yù)防措施沒(méi)能及時(shí)實(shí)施，則可能導(dǎo)致不必要的死亡或嚴(yán)重殘疾。據(jù)可靠資料顯示，澳大利亞后循環(huán)腦梗塞的發(fā)病率為18/100000 人 / 年（95%置信區(qū)間為10/100000 26/

2、100000 ）?；颊哂泻笱h(huán)TIA 發(fā)作史或其他短暫的腦干缺血癥狀，尤其反復(fù)發(fā)生， 提示即將發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，應(yīng)盡快尋求合理治療。針對(duì)后循環(huán)缺血性腦卒中，尋求新的急性治療方案和預(yù)防策略是當(dāng)前最熱門(mén)也是最重要的研究方向。本綜述旨在揭示正確診斷并治療后循環(huán)缺血性卒中（包括鑒別后循環(huán)與前循環(huán)缺血性卒中）的重要意義和面臨的重大挑戰(zhàn)。本文要點(diǎn)：1、后循環(huán)缺血性腦卒中通常占缺血性腦卒中的20 25%。2、后循環(huán)TIA 常表現(xiàn)為短暫或輕微的腦干缺血癥狀，較前循環(huán)缺血難診斷。3、與前循環(huán)缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中難以在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施溶栓治療。4、后循環(huán)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高

3、于前循環(huán)腦卒中，尤其是伴椎 - 基底動(dòng)脈狹窄的患者，其復(fù)發(fā)率增加三倍。5、伴腦積水或顱內(nèi)壓增高的患者需盡快行神經(jīng)外科手術(shù)治療。6、基底動(dòng)脈閉塞患者常伴較高的死亡率或嚴(yán)重致殘率，當(dāng)血供不能恢復(fù)時(shí)尤甚；如果患者出現(xiàn)急性昏迷、構(gòu)音障礙、吞咽困難、四肢癱瘓、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即向卒中專(zhuān)家尋求治療。一、后循環(huán)缺血性卒中的定義后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄、 原位血栓形成、 或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動(dòng)脈局部缺血的一種臨床綜合癥。 后循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)包括頸部椎動(dòng)脈，顱內(nèi)椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，大腦后.-動(dòng)脈等及其分支（圖1）。閉塞部位不同，引起的臨床表現(xiàn)不同（圖1、圖 2）。前、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差

4、異：檢查儀器的診斷價(jià)值不同，最佳診斷方式不同及臨床特征不同（見(jiàn)下表）。面 - 手臂 - 語(yǔ)言測(cè)試（ FAST）是一種廣泛應(yīng)用于院前卒中診斷的測(cè)試工具，它對(duì)前循環(huán)（頸動(dòng)脈系統(tǒng)：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支）缺血性卒中的診斷敏感性明顯高于后循環(huán)。雖然很難確定急性缺血性卒中具體累及的部位，但對(duì)治療方案和防治措施的正確選擇具有重要的指導(dǎo)意義。頭顱CT是急性腦卒中影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而對(duì)后循環(huán)缺血性卒中的檢測(cè)敏感性欠佳。以往認(rèn)為后循環(huán)缺血性卒中的復(fù)發(fā)率低于前循環(huán)，但近年來(lái)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，后循環(huán)缺血性卒中的復(fù)發(fā)率不比前循環(huán)低。二、后循環(huán)缺血性卒中的原因后循環(huán)缺血性卒中最常見(jiàn)的原因是椎塞，和心源性栓子脫落

5、引起動(dòng)脈栓塞。- 基底動(dòng)脈粥樣斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈閉在美國(guó)一所大型醫(yī)院的研究， 入組了 407 位后循環(huán)缺血性卒中患者， 發(fā)現(xiàn)栓塞引起的占40%，閉塞引起的占 32%，其余原因有原位小血管閉塞，某些已知原因及未知原因。 其中 40% 的栓塞病例中，有 24%為心源性栓塞， 14%為動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，而剩余的 2%為多源性混合來(lái)源。 最近的一項(xiàng)基于人群和醫(yī)院的觀察研究顯示， 在有后循環(huán) TIA 發(fā)作史或青少年卒中史的人群中， 伴椎 - 基底動(dòng)脈狹窄者患卒中的風(fēng)險(xiǎn)是不伴椎 - 基底動(dòng)脈狹窄者的 3 倍。顱外椎動(dòng)脈夾層也是引起卒中的一個(gè)重要原因， 尤其在年輕患者中。 它通常不引起疼痛， 也沒(méi)有

6、明確的癥狀。在一項(xiàng)對(duì)椎動(dòng)脈夾層患者的系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)癥狀為頭昏或眩暈（ 58%），其次為頭痛 （ 51%），頸部疼痛（ 46%）。有報(bào)道顯示， 椎動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率為1 1.5/100,000。不常見(jiàn)的原因有動(dòng)脈炎，椎- 基底動(dòng)脈延長(zhǎng)或扭曲。在年輕患者中，動(dòng)脈延長(zhǎng)或扭曲常見(jiàn)于Fabry?。ㄒ环N罕見(jiàn)的X 染色體連鎖遺傳的多系統(tǒng)溶酶體儲(chǔ)存障礙疾?。Ｅc其他類(lèi)型的腦血管、心血管疾病相似，后循環(huán)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素有高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、心房纖顫和冠狀動(dòng)脈疾病。3、后循環(huán)缺血性卒中的臨床癥狀和體征后循環(huán)缺血性卒中在臨床上診斷起來(lái)較困難，尤其與 TIA 鑒別時(shí)，當(dāng)然通過(guò)癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短還

7、是可以確定的。三、后循環(huán)缺血性卒中的常見(jiàn)癥狀：1. 運(yùn)動(dòng)缺失癥狀（乏力，笨拙，或不同組合的肢體癱瘓）.-2.交叉癥狀， 同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓和感覺(jué)障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)3.感覺(jué)缺失癥狀 （感覺(jué)麻木， 包括不同肢體組合的感覺(jué)缺失或異常，有時(shí)四肢甚至頭面部均出現(xiàn)感覺(jué)障礙）4. 同向偏盲兩眼同側(cè)半 ( 左側(cè)或右側(cè) ) 視野同向性視野缺失5. 共濟(jì)失調(diào)，姿勢(shì)、步態(tài)不穩(wěn)6. 眩暈，伴或不伴惡心嘔吐7. 眼肌麻痹引起的復(fù)視8. 吞咽困難或構(gòu)音障礙9. 單純的意識(shí)障礙并非典型的卒中癥狀，但雙側(cè)丘腦或腦干受損時(shí)可出現(xiàn)由于后循環(huán)負(fù)責(zé)供應(yīng)腦干、小腦和枕葉皮質(zhì)，所以后循環(huán)缺血性卒中通常會(huì)

8、引起頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn), 共濟(jì)失調(diào)和視野缺損等癥狀。急性交叉癥狀一旦發(fā)生同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓和感覺(jué)障礙， 則通常診斷為后循環(huán)缺血性卒中。在之前的407 例后循環(huán)缺血性卒中患者中, 常見(jiàn)的后循環(huán)癥狀分別依次如下: 頭暈 47%,單側(cè)肢體乏力41%,構(gòu)音障礙31%，頭痛28%，惡心和（或）嘔吐 27%。而常見(jiàn)的體征為單側(cè)肢體肌力下降38%，步態(tài)共濟(jì)失調(diào) 31%，單肢共濟(jì)失調(diào) 30%，構(gòu)音障礙28%，眼球震顫 24%。在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)大型觀察性研究試驗(yàn)中，納入大量經(jīng)頭顱磁共振診斷的前循環(huán)和后循環(huán)缺血性卒中病人。 研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價(jià)值的體

9、征有：交叉性感覺(jué)障礙（ 3.0%、0%；P<0.001 ；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（ PPV）100%；優(yōu)勢(shì)比3.98 ），交叉性運(yùn)動(dòng)障礙（ 4.0%、0.1%；P<0.001 ； PPV92.3%；優(yōu)勢(shì)比 36.04 ），動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 （4.0%、0%；P<0.001 ； PPV100%；優(yōu)勢(shì)比 4.00 ），象限盲（ 1.3%、 0%； P<0.001 ； PPV100%；優(yōu)勢(shì)比 3.93 ）。然而這些體征具有較低的敏感度，一般為1.3%4.0%。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)卒中患者僅表現(xiàn)為無(wú)特征性的共同體征時(shí)，前、后循環(huán)缺血性卒中則難以鑒別。眩暈和頭昏是相似而難以區(qū)別的癥狀， 因此給急診科

10、醫(yī)生帶來(lái)了一個(gè)特殊的挑戰(zhàn)，當(dāng)病人主訴頭暈時(shí)， 醫(yī)生很難判斷是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病。 當(dāng)患者出現(xiàn)急性眩暈伴其他局灶性神經(jīng)功能癥狀時(shí)，應(yīng)立刻請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診。當(dāng)患者有局灶性神經(jīng)功能癥狀，伴新發(fā)的頸痛或頭痛時(shí)，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診。TIA 發(fā)作常伴有構(gòu)音障礙或復(fù)視等輕微癥狀，往往是嚴(yán)重后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，此時(shí)應(yīng)立刻認(rèn)識(shí)到.-病情的嚴(yán)峻性， 并趕緊請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診評(píng)估。 這的確是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)， 因?yàn)檫@些癥狀十分輕微、短暫，往往沒(méi)達(dá)到典型 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。短暫的腦干癥狀 （如單純的眩暈） 通常不能滿足典型 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 近年來(lái)已被認(rèn)為是后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，當(dāng)然，并非每次出現(xiàn)之后都會(huì)有后循環(huán)缺血性卒中的

11、發(fā)生。四、容易與后循環(huán)缺血性卒中混淆的疾病全科醫(yī)生或急診科醫(yī)生往往難以鑒別急性周?chē)巴スδ苷系K與后循環(huán)缺血性卒中。急性周?chē)巴スδ苷系K通常表現(xiàn)為單純的眩暈，而不伴有其他腦干癥狀或體征，這比后循環(huán)缺血性卒中引起單純眩暈多見(jiàn)。頭位改變或Dix-Hallpike手法試驗(yàn)有助于急性周?chē)巴スδ苷系K的診斷。急性腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦腫瘤也可能與缺血性卒中有相似的表現(xiàn)，這時(shí)影像學(xué)檢查顯得更加重要。偏頭痛，伴頭暈和復(fù)視等先兆，伴枕部疼痛時(shí)，與后循環(huán)缺血性卒中癥狀相似，這種情況我們應(yīng)該立刻排除，尤其在病人第一次就診描述時(shí)。中毒或代謝紊亂疾病的最初表現(xiàn)也與腦血管疾病癥狀相似，包括藥物濫用， 低血糖， 腦橋

12、中央髓鞘溶解癥和感染后疾病，如抗體相關(guān)疾?。ㄈ鏜illerFisher綜合征，它引起眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和發(fā)射消失） 。 可逆性后部腦病綜合征可導(dǎo)致后循環(huán)缺血性卒中，可表現(xiàn)為視物模糊，癲癇發(fā)作，及其他局灶癥狀。該疾病往往累及后循環(huán)，且常伴有高血壓。神經(jīng)炎癥或慢性感染疾病，如肉狀瘤病、貝賽特氏癥和惠普爾氏病, 可能會(huì)累積腦干，通常還伴有一系列臨床特征。髓質(zhì)、 腦橋和小腦的病毒感染（如EB病毒或西尼羅河病毒） ，細(xì)菌感染（如李斯特菌） ，或真菌感染后的直接效應(yīng)和導(dǎo)致的感染性脈管炎癥狀也與卒中表現(xiàn)相似。五、卒中變色龍卒中變色龍看上去像其他疾病, 但實(shí)際上是一種卒中綜合征。雙側(cè)丘腦缺血損傷引起意識(shí)水平下

13、降或全面遺忘綜合征; 雙側(cè)枕葉卒中可能變現(xiàn)為混亂或精神錯(cuò)亂; 小腦下后動(dòng)脈梗塞引起的小腦蚓部缺血損傷通常導(dǎo)致眩暈癥狀, 與周?chē)郧巴スδ苷系K表現(xiàn)相似。罕見(jiàn)的急性腦干缺血可導(dǎo)致雙腿節(jié)律性運(yùn)動(dòng), 與肌束顫動(dòng)和癲癇抽搐較難區(qū)別。六、后循環(huán)缺血性卒中可導(dǎo)致的臨床綜合征.-盡管缺血可發(fā)生在椎- 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，然而來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)大型病例研究顯示，梗塞往往發(fā)生在血管末梢（腦干前部，小腦上部，枕葉和顳葉）。后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累積不同的部位，掌握這些綜合征對(duì)臨床醫(yī)生尤為重要。后循環(huán)缺血性卒中不同部位損傷引起的不同臨床特征: . 延髓外側(cè) ( 顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞 , 也稱延髓背外側(cè)綜合癥

14、): 眼球震顫、 眩暈、同側(cè)霍納綜合征、同側(cè)面部感覺(jué)缺失、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)缺失。. 延髓內(nèi)側(cè)：同側(cè)舌肌癱瘓，后期舌肌逐漸萎縮；對(duì)側(cè)上肢和（或）下肢輕癱；單側(cè)觸覺(jué)、本體感覺(jué)缺失。. 腦橋：偏癱或偏身感覺(jué)障礙，混合性輕癱，構(gòu)音障礙，水平方向眼球凝視麻痹；閉鎖綜合征，四肢癱，失語(yǔ)，意識(shí)及認(rèn)知功能保留，眼球垂直運(yùn)動(dòng)保留。. 基底動(dòng)脈尖：嗜睡，混亂（丘腦梗塞） ；雙側(cè)視野缺損，未察覺(jué)或否認(rèn)視野缺損（雙側(cè)枕葉梗塞）。. 小腦下后動(dòng)脈：軀干共濟(jì)失調(diào)，眩暈（累及小腦下腳時(shí)可伴肢體共濟(jì)失調(diào)）。 . 大腦后動(dòng)脈：對(duì)側(cè)同向偏盲（枕葉梗塞） ；偏側(cè)感覺(jué)缺失（丘腦梗塞） ；丘腦梗塞引起的偏身

15、疼痛（丘腦痛） ；如累及雙側(cè)，可能伴視物變形，視覺(jué)失認(rèn)。瑞士的一項(xiàng)調(diào)查研究 , 收集了 1000 位后循環(huán)缺血性卒中患者 , 發(fā)現(xiàn)椎 - 基底動(dòng)脈梗塞的患者中有 48%為腦干梗塞 ( 其中腦橋 27%,延髓 14%,中腦 7%),7%為小腦梗塞 ,36%為小腦下后動(dòng)脈梗塞 , 剩余 9%為多部位梗塞。延髓背外側(cè)綜合癥（圖 3）是顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞中最常見(jiàn)的臨床綜合征，是由于供應(yīng)延髓背外側(cè)的血管分支梗塞， 經(jīng)常被漏診或誤診。 臨床體征為對(duì)側(cè)頭面部及肢體的觸痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退，還有其他臨床特征（見(jiàn)Box2）。小腦下后動(dòng)脈梗塞常導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)，其供應(yīng)部位受損引起的各項(xiàng)局灶性神經(jīng)功能障礙（圖2）后既發(fā)引起同側(cè)

16、后枕部、頸部疼痛。同側(cè)同向偏盲、感覺(jué)缺失，而無(wú)肢體癱瘓，是大腦后動(dòng)脈梗塞的臨床特征（圖2B）?；讋?dòng)脈尖閉塞可導(dǎo)致中腦、丘腦、和部分顳葉、 枕葉（大腦后動(dòng)脈分支供應(yīng)的部分）的梗塞。腦干被蓋區(qū)梗塞主要會(huì)影響警覺(jué)、行為、記憶、動(dòng)眼和瞳孔等功能。完整的腦橋梗塞（圖2C、 2D）則導(dǎo)致“閉鎖綜合征”四肢癱瘓，構(gòu)音障礙，但意識(shí)保留， 患者可通過(guò)眼球或面部的部分運(yùn)動(dòng)與外界交流。還有許多與之齊名的后循環(huán)梗塞綜合征，但大多都是不完整的神經(jīng)功能損傷癥狀。此外，這些臨床綜合征的臨床癥狀常常會(huì)發(fā)生變化，尤其是感覺(jué)癥狀，例如小腦下后動(dòng).-脈綜合征， 初始癥狀可能表現(xiàn)為面部疼痛，后來(lái)則為單側(cè)面部感覺(jué)減退。后循環(huán)缺血性卒

17、中的首發(fā)癥狀很少為昏迷（一項(xiàng)調(diào)查研究的結(jié)果為2%），但確定其是否因基底動(dòng)脈血栓形成引起尤為重要。 首先通過(guò)詢問(wèn)是否有TIA 發(fā)作史和急性昏迷史，立刻檢查眼球運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射和瞳孔大小等判斷昏迷程度，再行頭顱CT、 CTA或 MRA等影像學(xué)檢查以明確診斷。七、后循環(huán)缺血性卒中如何診斷后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征的快速發(fā)展，并排除其他非血管源性病因。 首發(fā)癥狀和癥狀發(fā)展速度對(duì)卒中初步診斷或評(píng)估特別重要，當(dāng)患者出現(xiàn)急性復(fù)視， 視野缺損后吞咽困難時(shí)， 應(yīng)立刻考慮后循環(huán)缺血性卒中。還可以借助診斷工具，如急診室卒中識(shí)別指南，可以幫助急診室工作人員快速識(shí)別急性卒中。后循環(huán)缺血性

18、卒中的診斷主要依靠病史詢問(wèn)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查。眾所周知， 由卒中專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)卒中狀況進(jìn)行評(píng)估，決定卒中患者是否轉(zhuǎn)入卒中單元進(jìn)行治療為最佳策略。急診室評(píng)估可以通過(guò)檢查視野缺損、眼球運(yùn)動(dòng)， 觀察是否有霍納綜合征、偏側(cè)無(wú)汗、 雙側(cè)瞳孔大小、共濟(jì)失調(diào)等來(lái)幫助早期診斷。當(dāng)病人被懷疑腦卒中時(shí)，應(yīng)立刻行頭顱 CT或 MRI 影像學(xué)檢查以排除腦出血。如果患者具備溶栓治療指征時(shí)，必須行CTA以明確基底動(dòng)脈閉塞。這些檢查應(yīng)盡快完成，因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)，在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，越早溶栓，治療效果越好。在腦梗塞急性期，頭顱CT 可看清大血管閉塞或動(dòng)脈夾層。除后顱窩部位，CT或 CTA的敏感性明顯高于 MRI。尤

19、其當(dāng)某些醫(yī)院沒(méi)有磁共振檢查設(shè)備時(shí)，頭顱CT檢查的診斷價(jià)值顯得尤為重要。對(duì)于動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識(shí)別血管閉塞方面，與數(shù)字減影CT血管成像（ DSA）相比， CTA與 MRA具有更高的敏感性（分別為100%和 87%）。懷疑后循環(huán)缺血性卒中時(shí)，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（ DWI）檢查為最佳選擇，但在英國(guó)和其他許多國(guó)家都難以做到。對(duì)于急性缺血性卒中的診斷，MRI DWI成像比 CT的敏感性高得多。 研究顯示，在卒中后24 小時(shí)內(nèi)， MRI DWI的敏感性為8095%，而 CT的敏感性為 16%。對(duì)于后循環(huán)缺血性卒中早期，MRI 的敏感性較低，即假陰性率較高一項(xiàng)納入 31 位后循環(huán)缺血性卒中患者的

20、病例研究，結(jié)果顯示假陰性率為19%。MRI 或 MRA T1像有助于識(shí)別椎動(dòng)脈管壁剝離，但相對(duì)于識(shí)別頸動(dòng)脈管壁剝離，是具有一定挑戰(zhàn)性的。最新國(guó)際指南推薦使用 MRI檢測(cè) TIA，包括后循環(huán) TIA 。這有助于鑒別缺血性卒中與TIA,明確損傷部位， DWI像還可獨(dú)立預(yù)測(cè)TIA 發(fā)作后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在卒中發(fā)生后幾天內(nèi)，尤其是較輕微的卒中或 TIA ，頭顱 MRI成像具有最重要的診斷價(jià)值。為了鑒別卒中與其他表現(xiàn)相似的疾病（如腦炎） ，當(dāng)影像學(xué)檢查無(wú)特異性時(shí)，有必要行其他檢測(cè)手段（如腰椎穿刺取.-腦脊液化驗(yàn)）進(jìn)一步明確。八、后循環(huán)缺血性卒中的管理與其他類(lèi)型的卒中和大多急性神經(jīng)疾病一樣， 在后循環(huán)卒中

21、急性期， 穩(wěn)定病情、 防止加重和恢復(fù)癥狀至關(guān)重要。 在運(yùn)送病人至醫(yī)院的途中， 要保證呼吸通暢， 維持正常的血液循環(huán)，必要時(shí)配置專(zhuān)門(mén)的麻醉小組。九、溶栓治療歐洲協(xié)作性急性卒中研究-3（ ECASS3）大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的后循環(huán)缺血性卒中患者，在起病4.5 小時(shí)內(nèi)，可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物(tPA) 。該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組卒中患者行靜脈溶栓（tPA），三個(gè)月后用改良Rankin 評(píng)分法對(duì)患者功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示靜脈溶栓組較對(duì)照組功能恢復(fù)顯著。不幸的是，對(duì)于專(zhuān)業(yè)評(píng)估、靜脈溶栓的實(shí)施，后循環(huán)缺血性卒中往往比前循環(huán)來(lái)得慢，可能這是由于后循環(huán)缺血性卒中常常被誤診或遲診導(dǎo)致的。

22、一項(xiàng)納入 237 例卒中患者的觀察性病例研究顯示，這些患者從發(fā)病至溶栓開(kāi)始的平均間隔時(shí)間是：后循環(huán) 156.2 分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差 23.2 ），前循環(huán) 141.1 分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差 30.7 ）， P=0.01 。與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓更容易引起出血、過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫等。靜脈溶栓禁忌癥第一條則為顱內(nèi)出血， 包括一切已知或很大可能會(huì)在靜脈溶栓后發(fā)生出血的情況，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、血管畸形、動(dòng)脈瘤、挫傷或心內(nèi)膜炎；還有蛛網(wǎng)膜下腔出血，只要臨床表現(xiàn)提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，即使頭顱CT顯示正常，也不可行溶栓治療。其他的禁忌癥還包括難以控制的高血壓 ( 收縮壓 >180mmHg或舒張壓 &g

23、t;110mmHg)，顱內(nèi)出血史，活動(dòng)性內(nèi)臟出血，骨折，急性外傷，嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷，過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有過(guò)顱內(nèi)或脊柱手術(shù)，或出血性疾病。十、急性血管內(nèi)治療急性血管內(nèi)治療( 動(dòng)脈內(nèi)的凝塊移除或溶解) 已經(jīng)應(yīng)用于急性基底動(dòng)脈閉塞，因?yàn)?，如果血管不能再通?患者的死亡率、 嚴(yán)重致殘率將顯著增高。一項(xiàng)對(duì)已報(bào)道的大量病例研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，有420 位基底動(dòng)脈閉塞患者在動(dòng)脈或靜脈溶栓后仍未再通，而其中只有2%的患者沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重后果。然而，并無(wú)證據(jù)表明動(dòng)脈內(nèi)治療具有很好的療效。在一項(xiàng)納入592 位基底動(dòng)脈閉塞患者.-的國(guó)際病例研究中，動(dòng)脈內(nèi)治療與靜脈內(nèi)治療的療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果與來(lái)自基底動(dòng)脈國(guó)際研究協(xié)會(huì)的數(shù)

24、據(jù)基本一致，該研究納入了347 位神經(jīng)功能?chē)?yán)重?fù)p害( 昏迷、閉鎖綜合征或四肢癱瘓) 的患者，觀察了接受靜脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)治療后的預(yù)后情況（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值為1.06,95% 置信區(qū)間為0.91 1.22 ）。同時(shí)有另一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在研究基底動(dòng)脈閉塞患者早期行動(dòng)脈內(nèi)治療的效果?；讋?dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗可能比其他類(lèi)型的卒中要寬，雖然4.5 個(gè)小時(shí)尚且足夠，但可以考慮把靜脈內(nèi)或血管內(nèi)的治療時(shí)間窗上調(diào)至24 小時(shí)。在芬蘭的一項(xiàng)觀察性病例研究，采用血管造影技術(shù)觀察184 位基底動(dòng)脈閉塞后行靜脈內(nèi)治療的患者治療時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)， 治療時(shí)間與預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系。有人推測(cè)，后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織比前循環(huán)梗塞半暗

25、帶腦組織的抗缺血能力強(qiáng)，所以治療時(shí)間窗相對(duì)要寬。這可能是因?yàn)楹笱h(huán)中腦干的白質(zhì)成分比例高，抗缺血能力比其他腦組織強(qiáng)，所以后循環(huán)梗塞后組織壞死過(guò)程比前循環(huán)緩慢。對(duì)于伴口吃癥狀的TIA 患者或無(wú)影像學(xué)證據(jù)的廣泛梗塞患者，溶栓治療可能是最有效的治療手段。急癥血管成形術(shù)或顱外椎動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)于廣泛卒中病人并非實(shí)用。十一、神經(jīng)外科對(duì)于大范圍的小腦梗塞，伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識(shí)水平下降時(shí)，神經(jīng)外科介入治療可能是救命的治療手段。小腦大范圍梗塞往往會(huì)引起水腫。雖然早期僅表現(xiàn)為小腦功能受損， 然而水腫會(huì)壓迫腦干，快速引起腦干功能受損?？焖俸箫B窩解壓，移除部分壞死組織很可能是救命性治療手段，然而這一推論缺

26、乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證明。一項(xiàng)納入52 位小腦梗塞患者的病例研究，頭顱CT 證實(shí)了后顱窩的水腫占位，其中有39 人發(fā)展為腦干壓迫的癥狀，41 人出現(xiàn)意識(shí)障礙。手術(shù)前先行減壓手術(shù)的21 位患者均恢復(fù)良好，而不能做手術(shù)的患者恢復(fù)情況則不盡人意。十二、后循環(huán)缺血性卒中治療后需注意哪些情況識(shí)別引起卒中的可能原因或危險(xiǎn)因素對(duì)卒中防治具有重要意義， 因?yàn)樗鼘?duì)卒中的治療有指導(dǎo)意義， 如對(duì)于心房纖顫的卒中患者， 我們應(yīng)考慮抗凝治療。因此， 國(guó)際卒中防治指南推薦的各項(xiàng)指導(dǎo)方針應(yīng)遵守執(zhí)行， 有助于明確可控制的危險(xiǎn)因素并指導(dǎo)卒中二級(jí)預(yù)防策略的實(shí)行。需進(jìn)行的檢查包括有心電圖，肝腎功能，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）電解質(zhì)，

27、凝血酶原時(shí)間， 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 及活化部分凝血活酶時(shí)間。，血糖，血脂，一些卒中類(lèi)型，.-如單純的大腦后動(dòng)脈梗塞和基底動(dòng)脈尖綜合征，往往是心源性栓塞引起的。新英格蘭雜志報(bào)道， 40%的大腦后動(dòng)脈梗塞屬于心源性腦栓塞。當(dāng)遇到這些臨床綜合征時(shí)，有必要對(duì)心源性病因做詳細(xì)評(píng)估，如監(jiān)測(cè)心率以識(shí)別心房纖顫。當(dāng)卒中患者找不到明顯可能機(jī)制和危險(xiǎn)因素時(shí)，我們應(yīng)把注意力放到心源性因素上，此時(shí)，長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率可提高心房纖顫的檢出率。超聲心動(dòng)圖檢查可選擇性應(yīng)用于有心臟疾病和懷疑有心臟、大動(dòng)脈栓塞或空氣栓塞的患者。當(dāng)仍然找不出原因時(shí)，還可針對(duì)全身性疾病行血清學(xué)檢驗(yàn)，明確是否有感染或其它可引起動(dòng)脈血栓形成的疾

28、病。十三、后循環(huán)缺血性卒中該如何治療最新國(guó)際卒中防治指南推薦健康的生活方式和藥物控制來(lái)實(shí)現(xiàn)卒中二級(jí)預(yù)防，其中具體包括抗血小板聚集，降血脂，血壓控制在140mmHg/80mmHg以下。當(dāng)卒中患者排除腦出血及溶栓治療24 小時(shí)之后，便可開(kāi)始使用抗血小板聚集藥物。血栓形成的長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防推薦單獨(dú)使用氯吡格雷（阿司匹林或雙嘧達(dá)莫）。急性缺血性卒中患者治療兩周后，符合抗凝治療指征時(shí)（如有心房纖顫） ，應(yīng)考慮梗塞損害及出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊后即可開(kāi)始抗凝治療。當(dāng)患者有患腦梗塞高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，如有癥狀的椎基底動(dòng)脈狹窄，應(yīng)考慮使用雙重抗血小板聚集藥物。最近一項(xiàng)納入5170 位中國(guó)卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，輕微卒中發(fā)生24 小時(shí)內(nèi)或TIA發(fā)作剛開(kāi)始后短期同時(shí)使用氯吡格雷和阿司匹林后，卒中復(fù)發(fā)率顯著降低。一項(xiàng)降低膽固醇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)各