冠脈微血管病變

1、冠脈微血管病變冠脈微血管病變心血管內(nèi)科 沈澤寧2016年11月18日冠脈微血管病變涉及的原因冠脈微血管病變涉及的原因2冠心病冠心病微血管微血管病變病變冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病3 3心臟心臟X X綜合征綜合征3 3女性冠心病女性冠心病4 4 一半以上女性穩(wěn)定性心絞 痛患者冠脈造影正常或非阻塞性狹窄PCIPCI術(shù)后無復(fù)流術(shù)后無復(fù)流/ /慢血流慢血流2 2約有5% 50%的患者在PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象冠心病合并高血壓冠心病合并高血壓3 3急性心肌梗死后急性心肌梗死后1 1心梗后患者冠脈微血管病變的發(fā)生率為53%1. Van Assche , et al. Journal of Cardio

2、vascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147.2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92.3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11.4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery diseaseaddenda Jane S.T. Future Cardiol. (2015) 納

3、入60歲后男性、女性生存資料，結(jié)果顯示，相對于無胸悶癥狀人群，有癥狀但冠脈正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。冠脈微循環(huán)障礙？4存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015)冠狀動脈分級5心外膜冠狀動脈(直徑27.5mm) 及其主要分支(12mm)冠狀動脈小動脈(5001000m) 微動脈（500m)、心肌組織毛細血管(平均8m) 和微靜脈(500m)。冠脈微循環(huán)是指直徑150m的微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)外周阻力血管：小動脈和微動脈（直徑 300um微動脈)

4、冠脈微循環(huán)網(wǎng)：阻力血管床冠脈微循環(huán)網(wǎng)：阻力血管床和心肌心肌代謝場所代謝場所Coronary Artery vs. MicrocirculationThe coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree7Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)微血管功能的檢測方法 尚無法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能 心肌血流量PET：正電子發(fā)射計算機技術(shù)，是目前相對直接和準確技術(shù)心肌聲學(xué)造影：超聲+對

5、比劑（ml/min/g心肌）MRI：處于探索階段 冠脈血流量（僅評價心外膜冠脈；間接）冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）ml/minTIMI評分03分 冠脈血流儲備CFR 冠脈血流儲備分數(shù)FFR8現(xiàn)有冠脈微血管功能的評價方法現(xiàn)有冠脈微血管功能的評價方法（心外膜動脈）（微血管）（冠狀動脈血流儲備）PCIPCI無法進行干預(yù)無法進行干預(yù)可進行干預(yù)，例如可進行干預(yù)，例如PCIPCI或或CABGCABG（微循環(huán)阻力指數(shù)）)（血流儲備分數(shù)）心外膜心外膜微血管微血管冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備（Max/Basal, 為異常）通過冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈

6、血流儲備冠脈內(nèi)阻力主要來自微血管，冠脈血流儲備可測定微血管對刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時可間接反應(yīng)微血管功能10冠脈血流儲備CFR1125%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%MACEFemale，CFR2.0Female，CFR2.0Male，CFR2.0Male，CFR2.0 Year 0 1 2 3F，CFR2.0 435 264 125 43F，CFR 2.0 378 250 124 44M，CFR2.0 206 107 51 19M，CFR2.0 199 118 62 31 P0.0001 （CFR）P=0.56 （gender）冠脈血流儲備分數(shù)FFR 冠脈造

7、影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學(xué)評價，但狹窄到底對遠端血流的影響卻不得而知，且對于發(fā)現(xiàn)微小血管的狹窄與病變也存在一定局限。 1993年Nico Pijls 提出通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)（FFR），經(jīng)過長期基礎(chǔ)與臨床驗證，F(xiàn)FR已成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。12“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Jo

8、umal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996)PET-CT核素掃描13Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)PET-CT與心臟磁共振（CMR）14Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)PET-CT核素掃描和心臟磁共振均能有效的評估心肌血流灌注情況。冠脈無復(fù)流發(fā)生機制 成 功的再灌注治療后可發(fā)生無復(fù)流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流.n 部分患者在PCI成功（心外膜冠脈主支再通）后心肌并未獲得滿意的灌注n 是為急性冠脈微血功能障礙（CMD）15研究顯示:直接PCI后，即使TIMI達到3級，冠狀動脈微循環(huán)障礙也仍然可達