精品資料（2021-2022年收藏）江西三級綜合醫(yī)院病理科建設(shè)與管理評價標(biāo)準(zhǔn)江西衛(wèi)生和計劃

1、附件4 江西省病理科建設(shè)與管理評價標(biāo)準(zhǔn)一、組織管理（26分）項目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1.科室設(shè)置（12分）1.1醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中核準(zhǔn)登記“病理科”，醫(yī)院只設(shè)立一個獨立建制的病理科，并列為一級科室管理。6查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件。無病理科診療科目不評分；無獨立設(shè)置病理科扣4分。 1.2集中設(shè)置病理科，統(tǒng)一管理。2查看細胞學(xué)檢查，查看皮膚、腎和肌肉活檢等?？茩z查。病理檢查未統(tǒng)一管理扣2分。1.3病理科配備專職科主任，三級醫(yī)院科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師或以上職稱；二級醫(yī)院科主任應(yīng)具備主治醫(yī)師及以上職稱。2查科主任任職文件及資格證書。無專職科主任扣2分；科主任不符合任職要求扣1分。1

2、.4 服務(wù)項目滿足臨床工作需求，三級醫(yī)院至少開展石蠟切片、免疫組織化學(xué)染色、特殊染色、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷等（其中免疫組織化學(xué)染色、特殊染色二級醫(yī)院為可選項目）。有條件的可開展尸體剖驗。根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。具有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。21、查相關(guān)文件，看是否建立病理檢查服務(wù)項目目錄，同時抽查每項服務(wù)開展記錄；2、三級醫(yī)院免疫組織化學(xué)染色60項，（二級醫(yī)院30項）；3、三級醫(yī)院特殊染色10種（二級醫(yī)院5種）。4、查看承包方的資質(zhì)材料以及外包服務(wù)協(xié)議。5、查看新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的

3、審批與管理制度。1、必備服務(wù)項目未開展，每少1項扣0.3分；2、第2、3條未達標(biāo)每項扣0.2分；3、承包方無資質(zhì)扣2分；4、無外包服務(wù)協(xié)議扣0.5分；5、無審批與管理制度扣1分。 2.人員配備（8分）2.1醫(yī)師配備應(yīng)滿足臨床工作需要。根據(jù)醫(yī)院實際床位數(shù)，三級醫(yī)院應(yīng)按照每百張病床1-2人配備醫(yī)師（二級醫(yī)院應(yīng)按照每百張病床0.5-1人配備醫(yī)師）；有具備病理專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師完成細胞學(xué)診斷；承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)增加人員。病理醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)注冊范圍為“病理專業(yè)”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。41、查閱人事科分科花名冊、科室排班表和醫(yī)院核定床位數(shù)等資料，看人員與床位之比能否達到標(biāo)準(zhǔn)比率；2、檢查科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，看

4、是否符合執(zhí)業(yè)范圍。1、診斷醫(yī)師與床位比未達要求扣1分；2、執(zhí)業(yè)資格及范圍不符合，每1人扣1分。2.2應(yīng)按照與醫(yī)師1:1的比例配備技術(shù)人員和輔助人員。技術(shù)人員須為大（中）?；蛞陨蠈I(yè)學(xué)歷，獲得病理技術(shù)員資格，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)；從事分子病理技術(shù)人員應(yīng)具有本科以上學(xué)歷；根據(jù)需要應(yīng)配備從事電腦操作及檔案管理的人員。21、查閱人事科分科花名冊和科室排班表等資料，看技術(shù)人員及輔助人員與醫(yī)師之比能否達到標(biāo)準(zhǔn)比率；2、檢查科室技術(shù)人員學(xué)歷及職稱證書，看是否達到要求。1、技術(shù)人員和輔助人員與醫(yī)師之比未達要求扣0.5分；2、技術(shù)人員學(xué)歷及資格不符合要求扣0.5分。2.3醫(yī)技人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，均應(yīng)受過專業(yè)訓(xùn)

5、練、掌握病理診斷和病理技術(shù)基本知識和基本技能、能獨立開展工作。21、查看醫(yī)師、技術(shù)員的資格證；2、現(xiàn)場詢問相關(guān)醫(yī)技人員。1、具有高、中、初級醫(yī)技人員梯隊不扣分；2、少一級人員結(jié)構(gòu)扣1分（二級醫(yī)院可為2級梯隊）；3、現(xiàn)場詢問不少于2人的基本知識和基本技能，每1人不達標(biāo)扣0.5分。3.科室管理（6分）3.1行政管理組織落實，實行科主任負責(zé)制；各項規(guī)章制度健全，管理有序，崗位職責(zé)明確?；疽?guī)章制度包括：（1）核對制度；（2）技術(shù)工作規(guī)范（各項開展技術(shù)操作SOP文件）；（3）診斷制度；（4）疑難病例會診制度；（5）危機值管理制度；（6）質(zhì)量管理制度；（7）檔案管理制度；（8）物品、危險品及生物安全管理

6、制度；（9）設(shè)備管理制度；（10）標(biāo)本管理制度。51、現(xiàn)場查看文件、記錄，看是否建立各項制度；2、查閱資料，看各級醫(yī)師、技術(shù)人員崗位職責(zé)3、現(xiàn)場詢問不少于2名相關(guān)人員對制度及崗位職責(zé)的了解情況。1、組織不健全、未實行科主任負責(zé)制扣1分；2、無基本規(guī)章制度扣3分；3、制度不健全或未落實每缺1項扣0.2分；4、未建立崗位職責(zé)扣1分；5、崗位職責(zé)不健全，每缺1項扣0.1分。3.2實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有年度工作計劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎懲。有完善的人才培養(yǎng)計劃。11、查看科主任與院長簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任狀；2、三級醫(yī)院查看3年（二級醫(yī)院查看2年）科室工作計劃和總結(jié)；查看科室人才培養(yǎng)計劃。1、未實行

7、目標(biāo)管理責(zé)任制扣0.5分；2、無工作計劃、總結(jié)扣0.4分；3、無人才培養(yǎng)計劃扣0.1分。二、設(shè)施與設(shè)備（18分）1.建筑布局（8分）1.1業(yè)務(wù)用房應(yīng)滿足工作需要，三級醫(yī)院病理科用房總面積應(yīng)一般應(yīng)在600-1000 平方米；污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒制度及記錄；科室設(shè)置地點合理，新設(shè)病理科應(yīng)設(shè)在手術(shù)室附近。31、查看房管科圖紙，了解病理科面積，三級醫(yī)院600-1000平方米，二級醫(yī)院300平方米；2、實地查看病理科各功能區(qū)的設(shè)置與劃分；3、查看消毒制度及執(zhí)行記錄。1、面積不達標(biāo)扣1分；2、三區(qū)劃分不明確扣1分；3、缺制度和記錄各扣 0.5分。 1.2病理科布局合理，

8、符合生物安全的要求，設(shè)置接診工作室、標(biāo)本接收和檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學(xué)制片室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室、分子病理檢測室、標(biāo)本存放室和病理檔案室等；各室內(nèi)分區(qū)合理，空間滿足工作需要。有條件的醫(yī)院，可設(shè)置超薄切片室、電鏡室。31、二級醫(yī)院必須設(shè)置標(biāo)本接收和檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學(xué)制片室、標(biāo)本存放室和病理檔案室； 2、三級醫(yī)院必須設(shè)置接診工作室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室、分子病理檢測室。1、每缺少1個工作室扣0.5分；2、空間不能滿足工作需要扣0.2分/室。1.3有獨立的淋浴室和淋浴設(shè)備。應(yīng)設(shè)立工作人員休息室、學(xué)術(shù)活動室（會議室），

9、為教學(xué)基地的應(yīng)有進修（或規(guī)培）醫(yī)師學(xué)習(xí)室。11、現(xiàn)場查看是否有獨立的淋浴室；2、三級醫(yī)院還必須設(shè)有學(xué)術(shù)活動室（會議室）、工作人員休息室、進修（或規(guī)培）醫(yī)師學(xué)習(xí)室。1、缺淋浴室扣0.5分；2、其它每缺1個室扣0.1分。1.4可根據(jù)需要設(shè)置尸體解剖室，尸體解剖室應(yīng)獨立設(shè)置，通風(fēng)良好，污水處理、消毒和淋浴設(shè)施齊全，并配備相應(yīng)的解剖專用器具。11、現(xiàn)場查看有明確標(biāo)識、獨立設(shè)置的尸體解剖室；2、設(shè)施齊全。1、無尸體解剖室的扣0.5分；2、相應(yīng)設(shè)施不齊全扣0.5分。2.設(shè)施設(shè)備 （8分）2.1配備多人共覽顯微鏡、圖像傳輸設(shè)備、熒光顯微鏡及顯微圖像采集設(shè)備、雙目（或三目）帶光源優(yōu)質(zhì)生物顯微鏡按1臺/醫(yī)師配備

10、，技術(shù)室配備1-2臺。 11、現(xiàn)場查看是否按1臺/醫(yī)師配備顯微鏡；技術(shù)室配備1-2臺顯微鏡；2、三級醫(yī)院必須具備多人共覽顯微鏡、圖像傳輸設(shè)備、萬能顯微鏡。每缺1項/臺扣0.2分。2.2病理取材室應(yīng)按P2級實驗室設(shè)計，應(yīng)有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒設(shè)備、空調(diào)、標(biāo)本低溫冷藏柜等；巨檢臺應(yīng)安裝足夠的照明、符合個人和環(huán)境污染要求的上下水系統(tǒng)（包括獨立的污水排泄系統(tǒng)和污水處理池）。31、查看取材室是否符合P2級實驗室設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)；2、現(xiàn)場查看各設(shè)備及設(shè)施是否能正常使用；3、現(xiàn)場查看個人防護保護措施（口罩、帽子、隔離衣等）；4、現(xiàn)場查看污水處理情況；5.查看取材

11、室紫外線消毒記錄。1、取材室不符合P2實驗室設(shè)計扣0.5分；2、缺專業(yè)取材臺和大體照相設(shè)備各扣0.5分，其余每缺1項設(shè)備/設(shè)施扣0.1分，不能正常使用扣0.1分/項；3、缺個人防護，每缺1項扣0.1分；4、缺污水處理扣0.1分。缺紫外線消毒記錄扣0.1分。2.3常規(guī)技術(shù)室配備石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、染色設(shè)備、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、冰箱、空調(diào)和專業(yè)排毒、排風(fēng)設(shè)備等。 有條件可酌情配備全自動染色機、封片機、組織盒打號機、玻片打號機。11、現(xiàn)場查看常規(guī)技術(shù)室設(shè)備，必備設(shè)備：石蠟切片機、自動脫水機、組織包埋機（三級醫(yī)院必備冰凍切片

12、機）；2、抽查設(shè)備是否正常運行。1、必備設(shè)備每缺1項扣0.3分；2、其余應(yīng)備設(shè)備每缺1項扣0.1分，設(shè)備不能正常運行扣0.1分/項。2.4組織化學(xué)及免疫組化室配備實驗臺、恒溫箱、烤箱、空調(diào)、冰箱、高壓鍋、微波爐和試劑柜。有條件的可增加全自動免疫組化儀。 分子病理室配備熒光原位雜交系統(tǒng)，有條件可配備PCR儀。11、現(xiàn)場查看組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)室的配置；2、查看分子病理室的工作制度。3、三級醫(yī)院分子室要求配備熒光原位雜交系統(tǒng)。1、組織化學(xué)及免疫組化室內(nèi)配置每缺1項扣0.1分；2、缺制度扣0.5分。3、缺熒光原位雜交系統(tǒng)扣0.2分2.5細胞室配備液基制片及報告系統(tǒng)、離心機、烘箱、冰箱、恒溫箱、空調(diào)

13、。11、現(xiàn)場查看細胞室內(nèi)的儀器設(shè)備；2、抽查設(shè)備運行情況。1、缺液基制片及報告系統(tǒng)扣0.5分；2、其余每缺1項扣0.1分；3、設(shè)備不能正常使用扣0.1分/臺。2.6檔案資料室配備專用蠟塊、切片及資料儲藏柜、電腦、打印機等。1查看檔案資料室應(yīng)配備的蠟塊、切片及資料儲藏柜，且數(shù)量滿足工作需要。每缺1項扣0.2分；3.設(shè)備管理（2分）3.1病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行定期校準(zhǔn)。計量儀器應(yīng)經(jīng)過計量部門檢定合格。11、查看由醫(yī)院相關(guān)職能部門提供的設(shè)備、試劑和耗材等的招標(biāo)資料（設(shè)備和試劑至少各一份）；2、查看技術(shù)監(jiān)督部門出具

14、的校準(zhǔn)合格證。1、不符合規(guī)定的扣0.5分/項。2、無校準(zhǔn)記錄扣0.1分。3.2制定儀器和設(shè)備使用管理制度，儀器和設(shè)備必須保持隨時啟用狀態(tài)，定期進行質(zhì)量檢查，由專人負責(zé)維護和保養(yǎng)，醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握各種儀器的操作。主要儀器設(shè)備建有操作卡，有使用記錄，有專人負責(zé)保養(yǎng)，維修記錄齊全。11、查看儀器設(shè)備的使用管理制度；2、抽查當(dāng)年的維護和保養(yǎng)記錄及維修記錄；3、檢查冰箱運行溫度記錄；4、現(xiàn)場考核不少于2名人員使用儀器的熟練情況。1、每缺1項制度或記錄扣0.1分；2、工作人員不能熟練使用儀器設(shè)備扣0.2分/人。三、醫(yī)療技術(shù)水平（20分）1.醫(yī)師 （10分）1.1出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

15、并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)13年；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓(xùn)人員90%；快速病理診斷醫(yī)師具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。41、查執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及各級醫(yī)生技術(shù)等級資格證；2、抽查病理診斷報告10份；3、抽查術(shù)中快速病理診斷報告5份；4、查繼續(xù)教育合格證。1、無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及等級資格證每1人次不符合要求扣1.0分；2、繼續(xù)教育合格率90%扣1.0分。1.2無病理專業(yè)執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告。31、抽查病理報告單10份；2、抽查細胞病理學(xué)報告單10份。每1人次

16、不符合要求扣3.0分。1.3病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符，閱片時必須全面，不得遺漏病變。遇到疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并有記錄、簽名。病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床，參考影像學(xué)和有關(guān)生化檢查，有時還應(yīng)參考相關(guān)文獻。組織病理報告（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確、及時，常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率95%，術(shù)中快速診斷報告準(zhǔn)確率90%。21、抽查科內(nèi)疑難會診病例5份；2、檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄是否達標(biāo)。1、疑難病例1份不合格扣0.1分；2、室內(nèi)質(zhì)控記錄不達標(biāo)每項扣0.5分。1.4有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序，并遵照執(zhí)行。11、查閱制度和SOP文件；2、抽查5份病例。1、無制度和SOP文件扣0.5分

17、；2、未執(zhí)行的扣0.5分。2.技師 （10分）2.1病理技師負責(zé)病理技術(shù)工作，不得出具病理診斷報告；有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓(xùn)人員90%。31、查看分級授權(quán)管理制度；2、現(xiàn)場查看10份病理報告單；3、查繼續(xù)教育合格證。1、病理技師出具病理診斷報告扣3.0分；2、無授權(quán)管理制度扣2.0分；未經(jīng)授權(quán)有1人次執(zhí)行不符合要求扣1.0分；3、繼續(xù)教育合格率90%扣1.0分。2.2 細胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時限；常規(guī)切

18、片的優(yōu)良率應(yīng)90%。41、查閱技術(shù)員資格證及SOP文件；2、檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄是否達標(biāo)；3、現(xiàn)場查看切片記錄和抽查切片（大、小標(biāo)本各5例）。1、無專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)員制片扣2.0分；2、無SOP文件或未執(zhí)行規(guī)范扣1.0分；3、室內(nèi)質(zhì)控記錄不達標(biāo)或切片質(zhì)量不合格扣1.0分。2.3冰凍切片由專職技術(shù)人員負責(zé)，應(yīng)在工作前1小時開機預(yù)冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在-20度左右），使之處于備用狀態(tài)。1現(xiàn)場查看，查閱工作記錄操作不合格扣1.0分。2.4組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)技師必須由經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)人員負責(zé)，熟悉其基本原理，并能熟練操作染色中的基本技術(shù)，保證陽性結(jié)果定位準(zhǔn)確，背景清晰。2現(xiàn)場查看SOP文件并抽查有關(guān)人

19、員（三級醫(yī)院不少于2人）。無SOP文件的扣1分，詢問有關(guān)工作人員的操作流程，每1人次不合格的扣1.0分。四、醫(yī)療質(zhì)量（36分） 1.質(zhì)量管理（23分）1.1病理科應(yīng)當(dāng)加強質(zhì)量控制和管理，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。對開展的各種技術(shù)或檢測項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。積極參加江西省病理質(zhì)量控制中心組織的各種病理技術(shù)和檢測項目室間質(zhì)量評價。31、查看科內(nèi)質(zhì)控小組的名單；2、查看科內(nèi)質(zhì)控制度；3、查看各項技術(shù)的SOP文件；4、查看室內(nèi)質(zhì)控記錄。1、未成立質(zhì)控小組扣2.0分；2、無室內(nèi)質(zhì)控制度扣0.5分；3、無各項技術(shù)

20、操作規(guī)范扣0.5分；4、無每月或每季進行質(zhì)控，并無對失控原因進行分析和記錄扣1.0分。1.2建立規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度等；科內(nèi)疑難病例會診應(yīng)由2名以上高級職稱人員參與，并有相應(yīng)的記錄和簽字。21、查看病理診斷制度、復(fù)核制度、危機值報告制度、科內(nèi)會診制度、疑難病例會診制度；2、查看科內(nèi)疑難會診討論記錄；3、抽查5份會診、疑難會診病例。1、 無制度扣3.0分；2、制度不全，每缺1項扣0.5分；3、無科內(nèi)疑難病例會診記錄扣1.0分；4、無2名以上高級職稱人員參與疑難病例會診的扣 0.5分。1.3標(biāo)本的巨檢及取材必須按照有關(guān)要求進行；檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料

21、，字跡清晰、內(nèi)容完整。21、查看標(biāo)本取材的SOP文件；2、抽查10份病理申請單；3、抽查早期胃癌、宮頸CIN、乳腺癌根治等大體標(biāo)本的病理取材記錄（?？漆t(yī)院酌情考慮）。1、無病理標(biāo)本取材SOP文件扣1.0分；2、取材不規(guī)范扣0.5分；3、無取材后組織塊的核對記錄扣0.3分；4、申請單填寫不完整、字跡不清扣0.2分。1.4制定標(biāo)本采集、運送、交接和不合格標(biāo)本處理的制度與程序；申請單不完整規(guī)范或標(biāo)本不合格應(yīng)立即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄；有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。31、查看標(biāo)本核對、簽收制度；2、查看標(biāo)本接收登記本；3、現(xiàn)場查看標(biāo)本的接

22、收及固定情況（固定液的PH值、量）；4、查看質(zhì)控登記本是否有對不合格標(biāo)本的原因進行分析并反饋到責(zé)任科室或個人或質(zhì)控科。1、無制度扣3.0分；2、沒有臺帳記錄扣1.0分；3、對不合格的標(biāo)本無定期質(zhì)控分析、反饋的扣1.0分。4、無對不合格的標(biāo)本進行退回并登記扣0.5分；5、無對不合格標(biāo)本進行總結(jié)分析并反饋責(zé)任科室扣0.5分。1.5病理診斷報告書準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確、字跡清楚；使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，應(yīng)用電腦打印，不得任意涂改，必須由病理診斷醫(yī)師本人簽名。病理診斷報告一般應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出（大于85%，疑難、特殊及傳染病標(biāo)本除外）；細胞病理診斷常規(guī)在2個工作日內(nèi)發(fā)出報告；嚴禁偽造病理診斷報

23、告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。31、查看相關(guān)制度和SOP文件；2、抽查10份病理報告單及5份細胞病理報告單（或電子記錄）。1、無病理診斷的制度和SOP文件扣1.5分；2、病理診斷不規(guī)范、字跡不清、有涂改或未簽全名，扣0.5分；3、病理報告發(fā)出不及時，組織病理5個工作日內(nèi)報告發(fā)出率85%的扣0.5分；細胞病理2個工作日內(nèi)報告發(fā)出率90%的扣0.5分；4、出具假病理診斷報告及空白病理診斷報告扣3.0分。1.6對不能診斷的病例應(yīng)暫緩報告，待特殊染色、免疫組化、電鏡或分子生物學(xué)檢測后再行決定，必要時組織科內(nèi)討論或外送會診。1、查看特殊染色、免疫組化SOP文件；、查看病理

24、報告延遲發(fā)出的工作制度；、抽查5份含特殊染色和免疫組化病例。1、 無相關(guān)的制度扣0.5分；2、無病理報告延遲發(fā)出的工作記錄或佐證材料扣0.5分。1.7快速病理診斷由具有資質(zhì)的人員簽發(fā)，凡重要器官切除或截肢的病例須有兩位具有中、高級職稱的病理醫(yī)師共同簽署發(fā)出；簽署快速病理診斷的知情同意書；有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序，快速病理報告應(yīng)在30分鐘內(nèi)發(fā)出且有記錄。21、查看簽發(fā)快速病理診斷相關(guān)人員的資質(zhì)；2、查看快速病理診斷的相關(guān)制度和SOP文件；3、抽查10份快速病理診斷的病例；4、現(xiàn)場查看1例快速病理診斷過程；5、查看5例快速病理診斷的知情同意書。1、 簽發(fā)報告者資質(zhì)不符

25、合要求，扣2.0分；2、無SOP文件的扣1.0分；3、快速病理報告無特殊原因超過30分鐘發(fā)出扣0.5分。4、無快速冰凍知情同意書簽字扣0.5分；5、術(shù)中快速冰凍未以文字形式報告的每例扣0.5分。 1.8常規(guī)制片應(yīng)在2個工作日內(nèi)完成，制片完成后應(yīng)在顯微鏡下復(fù)核，清點組織塊是否與組織相符。21、抽查大體和活檢病例各5例；2、查看常規(guī)制片時間、核對記錄；3、查看常規(guī)切片優(yōu)良率的情況。1、 常規(guī)制片>2個工作日每例扣0.5分；2、無組織塊、蠟塊及切片的核對記錄扣0.5分；3、常規(guī)切片的優(yōu)良率小于90%扣0.5分。1.9 組織化學(xué)試劑和免疫組化試劑均應(yīng)在保質(zhì)期內(nèi)使用；每一批次染色均必須設(shè)陽性對照，

26、可利用組織中的內(nèi)對照。每種特殊染色和免疫組化染色必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程，并及時更新。更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。21、查看相關(guān)SOP文件2、查看組織化學(xué)和免疫組化室內(nèi)質(zhì)控記錄；3、抽查特殊染色及免疫組化染色各5例的室內(nèi)質(zhì)控記錄；4、查看特殊染色及免疫組化室間質(zhì)控記錄。1、 無試劑管理的SOP文件扣1.0分；2、無室內(nèi)質(zhì)控扣0.5分；3、特殊染色及免疫組化無室間質(zhì)控扣0.5分。1.10加強對病理檔案的保存和管理，管理制度健全；病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報

27、告發(fā)出后2周；病理診斷報告的保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2、 查看病理資料管理的相關(guān)制度、 抽查10份不同年份的病理資料1、 無病理資料及檔案管理的制度扣1.0分；2、病理切片、蠟塊、細胞涂片未按規(guī)定保存扣0.5分；、 組織標(biāo)本保存期小于報告發(fā)出后2周每例扣0.5分。1.11應(yīng)當(dāng)按照病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度，記錄完整。11、 查看相關(guān)的病理切片（涂片）借閱制度2、 抽查10例病理資料借閱登記本1、無病理切片、蠟塊借閱及會診的工作制度扣0.5分；2、無病理切片、蠟塊借閱及會診的記錄扣0.5分。2.質(zhì)量改進（7分）2.1科主任全面負責(zé)本科

28、室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，定期開展活動（至少每季度一次）。1查看質(zhì)量小組名單及活動計劃、檢查結(jié)果等，查看3年相關(guān)資料。1、無質(zhì)量管理小組及制度扣0.5分；2、有制度但未落實，缺1次記錄扣0.1分，記錄不規(guī)范1次扣0.1分2.2病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理制度和記錄，包括標(biāo)本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、已開展的室間質(zhì)評項目結(jié)果等內(nèi)容。三級醫(yī)院檢查3年內(nèi)（二級醫(yī)院檢查年內(nèi)）的質(zhì)量管理記錄保存。31、查看質(zhì)量管理的相關(guān)制度和SOP文件；2、查看相關(guān)記錄和改進措施；3、查看各種室內(nèi)質(zhì)控（常規(guī)技術(shù)、取材、病理診斷、冰凍、特染、免疫組化、細胞學(xué)）標(biāo)

29、準(zhǔn)操作程序及資料（質(zhì)控記錄、報表、分析記錄、失控糾錯等）至少每季度一次，每年有年終總結(jié)及改進；4、查看室間質(zhì)控管理程序每年一次（包括省級、市級），有總結(jié)評價分析。1、缺質(zhì)量管理制度和SOP文件扣1.0分；2、無質(zhì)量管理記錄和改進措施扣1.0分；3、查看各種室內(nèi)質(zhì)控，未做室內(nèi)質(zhì)控扣0.4分；4、查看各種室間質(zhì)控，未參加室間質(zhì)控扣0.1分。2.3病理科應(yīng)當(dāng)制定病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產(chǎn)生的原因，制定防范措施，以持續(xù)改進。11、查看病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理的制度，2、每月的差錯記錄及原因分析、改進措施等1、無相關(guān)制度扣0.5分；2、無每月的差錯記錄扣

30、0.3分；3、無原因分析，改進等扣0.2分。2.4建立質(zhì)量管理培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，至少每月有一次專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄。1查看質(zhì)量管理培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)記錄等。1、缺質(zhì)量管理培訓(xùn)制度扣0.2分；2、缺培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃扣0.2分；3、缺1次記錄扣0.2分，記錄不規(guī)范1次扣0.1分。2.5加強與臨床醫(yī)師溝通，2.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實執(zhí)行、記錄完整。臨床科室對病理科的滿意度評價。2.5.2定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。2.5.3有支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序。能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與

31、技術(shù)人員進修與培訓(xùn)。2.5.4有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計劃與事實。11、查看臨床病理溝通制度及相關(guān)記錄本，查看臨床對病理科滿意度調(diào)查情況并暗訪；2、查看臨床病理討論記錄。以下二級醫(yī)院不做要求3、查看支持下級醫(yī)院病理診斷的制度、程序及落實情況。4、現(xiàn)場檢查進修生培訓(xùn)情況，現(xiàn)場檢查住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況。1、無相關(guān)制度扣0.5分；2、無執(zhí)行記錄扣0.3分；3、缺臨床病理討論會扣0.2分；4、無支持下級醫(yī)院的會診的扣0.2分；5、未接受下級醫(yī)院進修的扣0.1分。3.安全管理（6分）3.1 生物安全符合要求：制訂生物安全基本管理規(guī)章制度，遵照實施并記錄。制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。11、查看生物安全管理科內(nèi)管理制度（安全防護制度、實驗室安全制度、標(biāo)本采集運輸、尖銳器具安全使用、廢棄物處理、安全事故