卵巢囊腫鑒別診斷

1、1、卵巢畸胎瘤 ：多為良性卵巢腫瘤，可發(fā)生于各年齡，均可無癥狀， 若發(fā)生 扭轉(zhuǎn)可有突發(fā)下腹痛等急腹癥表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，查體單側(cè)多見，光 滑，活動(dòng)，囊性， 多無腹水，腫瘤標(biāo)記物多不升高。本患者無自覺癥狀，9個(gè)月前 B 超提示左卵巢畸胎瘤 ，婦科查體：左附件區(qū)可及一直 徑約 5cm 大小包塊，質(zhì)韌，邊界清， 可活動(dòng)，無壓痛，目前考慮此診斷可 能性大，待術(shù)中所見及術(shù)后病理進(jìn)一步明確診 斷。1、卵巢巧克力囊腫 ：為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，多發(fā)生于年輕育齡女 性，多有 繼發(fā)痛經(jīng)進(jìn)行性加重， B 超可見卵巢無回聲內(nèi)見致密光點(diǎn)， 血 CA125 水平明顯升 高可協(xié) 助診斷。本例患者無痛經(jīng)表現(xiàn)，但血 CA125 4

2、9.61U/ml 略增高， B 超提示右卵巢 囊腫 、巧囊可能，該診斷可能性大， 待術(shù)中所見及術(shù)后病 理進(jìn)一步明確此診斷。2、卵巢良性腫瘤：可發(fā)生于各年齡，均可無癥狀，若發(fā)生扭轉(zhuǎn)可有突發(fā)下腹痛等急腹癥表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)， 查體單側(cè)多見，光滑，活動(dòng)，囊性， 多無腹水，腫瘤 標(biāo)記物多不升高。本患者無自覺癥狀， ，婦科查體：右附 件區(qū)可及一直徑約 6*5*5cm 大小包塊，質(zhì)韌，邊界清，可活動(dòng)，無壓痛，B 超提示右卵巢囊腫 巧囊可能，目前考慮此診斷不能除外，待術(shù)中所見 及術(shù)后病 理進(jìn)一步明確診斷。3、子宮內(nèi)膜息肉：患者既往2 次宮腔鏡檢查，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉并經(jīng)術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后易

3、復(fù)發(fā)，本次入院 B 超 示：子宮內(nèi)膜回聲欠均，厚 12cm, 故子宮內(nèi)膜不均質(zhì)回聲考慮為子宮內(nèi)膜 息肉可能 性大，待術(shù)中所見及術(shù)后病理進(jìn)一步明確診斷。4、盆腔炎性包塊：多有腹痛、發(fā)熱等盆腔炎癥病史，查體：盆腔包塊邊界不清，有壓痛，活動(dòng)差，可有血象升高。該患無盆腔炎病史，婦科 查體：宮頸光滑，子 宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛，右附件 區(qū)可及一直徑約 6*5*5cm 大小 包塊，質(zhì)韌，邊界清楚，可活動(dòng)，無壓痛， 左附件區(qū)未及異常，血象正常， B 超提 示 右卵巢囊腫 、 巧囊可能，故該診斷可能性不大，據(jù)術(shù) 中情況進(jìn)一步除外。4、卵巢惡性腫瘤：根據(jù)不同類型可于各年齡發(fā)病，早期無癥狀，可在婦

4、科查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。 主要癥狀有腹脹、 腹部包塊及腹水。 晚期可表現(xiàn)為消瘦、 重度貧血等惡 液質(zhì)表現(xiàn)。查體可及盆腔腫物，多為雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性， 表面不平，活動(dòng)差，常伴 腹水。可及淺表淋巴結(jié)腫大。 B 超、腫瘤標(biāo)記物 可有提示意義。術(shù)后病理明確診 斷。本例患者無腹脹等不適主訴，婦科查 體：右附件區(qū)可及一直徑約 6*5*5cm 大小 包塊，質(zhì)韌，邊界清，可活動(dòng)， 無壓痛， B 超提示右卵巢巧囊，無腹水，本病可能 性小，需依據(jù)術(shù)中所見 及術(shù)后病理進(jìn)一步除外此診斷。四、診療計(jì)劃1、完善相關(guān)輔助檢查。2 、向患者及家屬交代病情，積極術(shù)前準(zhǔn)備。 。3、匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。1、子宮肌瘤 ：多發(fā)于育齡婦女，多無癥狀可于

5、查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，可有月經(jīng) 改變，生 長(zhǎng)較快時(shí)可肌瘤玻璃樣變性及紅色變性，出現(xiàn)下腹墜痛及尿頻等 壓迫癥狀， B 超可 見低回聲結(jié)節(jié)。本患者發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 22 個(gè)月，有腰部 酸痛癥狀及白帶增多。婦科檢 查：子宮增大如孕 14 周大小，形狀不規(guī)則， 于子宮體前壁突起一結(jié)節(jié) 10*9*8cm ， 質(zhì)硬，邊界清，表面光滑，無壓痛， 雙側(cè)附件未觸及異常。（ 北大一院） 婦科 B 超“子宮右前壁外突 約 10cm 大小欠均質(zhì)回聲團(tuán)，血流信較號(hào)豐富RI0.44 ，子宮內(nèi)膜厚 1.1cm ， 提示：子宮肌瘤?！贝嗽\斷可能性大，該肌瘤生長(zhǎng)較快， B 超提示血流豐富， 肌瘤回 聲欠均質(zhì)，有子宮肌瘤玻璃樣變性或紅色變性可

6、能，待術(shù)中所見及 術(shù)后病理明確診 斷。2、子宮腺肌癥：多發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦，約半數(shù)患者可合并子宮肌瘤。多表現(xiàn)為繼發(fā)痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重或月經(jīng)過多。婦科檢查子宮多均勻性增 大，質(zhì)較硬，多不超 過妊娠 3 個(gè)月大小， B 超檢查子宮增大，肌層增厚， 一般后壁更明顯，與周圍無明 顯界限，血 CA125 水平可升高。本患者無痛 經(jīng)及月經(jīng)過多癥狀，婦科檢查 :子宮增大如孕 14 周大小，形狀不規(guī)則，于 子宮體前 壁突起一結(jié)節(jié) 10*9*8cm ，質(zhì)硬，邊界清，表面光滑，無壓痛，婦 科 B 超提示：子 宮肌瘤，故此診斷可能性不大。需待術(shù)中所見及術(shù)后病理 進(jìn)一步明確。3 、子宮肉瘤：較少見，多發(fā)于絕經(jīng)前后婦女，無

7、特征性臨床表現(xiàn)，易早期血行轉(zhuǎn)移， 可有異常或不規(guī)則陰道出血、 經(jīng)期延長(zhǎng)、 下腹墜痛等不適， 婦科檢查比子 宮肌瘤質(zhì)軟，可與子宮肌瘤同時(shí)存在， B 超可測(cè)定子宮及腫 物血流信號(hào)豐富協(xié)助診 斷。本患者為育齡 39 歲女性，無不規(guī)則陰道出血 及白帶異常，婦科查體及超聲檢查 支持子宮肌瘤，故子宮肉瘤可能性??； 但該患肌瘤生長(zhǎng)較快， B 超提示血流豐富， 肌瘤回聲欠均質(zhì)，不能完全除 外子宮肉瘤，可待術(shù)中所見及術(shù)后病理進(jìn)一步除外。1、異位妊娠 ：多為輸卵管妊娠，患者多有停經(jīng)史，可有陰道出血及下 腹痛， B 超宮內(nèi)無胎囊。本例患者 IVF-ET 移植術(shù)后 30 天，陰道流咖啡 色液 9 天，有血 HCG 明

8、顯升高 7121mIU/ml ， B 超提示左附件包塊 ，低回聲內(nèi)可探及 妊娠囊 ，內(nèi)探及胎芽 0.5cm ， 見心管搏動(dòng)，提示左附件區(qū)包塊 宮外孕活胎，相當(dāng)于 6 周 2 天，宮內(nèi)未 見胎囊，考慮此診斷可能大， 可待術(shù)中所 見及術(shù)后病理進(jìn)一步明確此診斷。2、先兆流產(chǎn)：患者多表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛及陰道出血，查體宮口松有時(shí)可見妊娠組織堵塞，子宮增大，軟，尿 HCG （+）， B 超檢查宮內(nèi)可見胎 囊，本例患者陰 道無組織物排出，無腹痛，宮內(nèi)未見胎囊，宮外探及低回 聲包塊一提示宮外孕活胎， 相當(dāng)于 6 周 2 天，但患者胚胎移植 3 個(gè)，B 超 子宮內(nèi)膜厚 1.5cm ，故不能除外宮外 孕合并宮內(nèi)孕先

9、兆流產(chǎn)可能。3、黃體破裂：患者可表現(xiàn)為月經(jīng)中后期性生活后腹痛，B 超可及附件區(qū)增大無回聲， 盆腔積液， 血 HCG （-），本例患者血 HCG 升高為 7121 mIU/ml ，無盆腔積液， B 超宮內(nèi)未見胎囊，宮外探及低回聲包塊，提示 宮外孕， 活胎，故目前支持證據(jù)不充分，考慮此診斷可基本除外。1 、宮頸上皮內(nèi)瘤變 ：可見于各年齡女性，初期可無明顯臨床癥狀， 查體發(fā) 現(xiàn)，重者可有陰道不規(guī)則出血，以接觸性出血較為多見，如同房后 出血，可有下腹墜 痛，陰道排液等，查體宮頸糜爛， TCT 具有提示意義， 陰道鏡活檢、宮頸錐切可明 確診斷，宮頸內(nèi)瘤樣病變是與宮頸癌密切相關(guān) 的一組癌前病變，一部分具有

10、癌變潛 能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。本患者陰道 鏡提示宮頸 6、12 點(diǎn)濕疣伴 CIN I - U 級(jí)， 12 點(diǎn)伴累及腺體， 2 點(diǎn)濕疣伴 CIN I 級(jí)，免疫組化 HPV（ +），瘤樣病變是與宮頸癌密 切相關(guān)的一組癌前病 變，一部分具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，待術(shù)中所見，冰 凍及術(shù)后 病理進(jìn)一步明確診斷。2、宮頸癌：多見于 40 歲以上女性，可有多個(gè)性伴侶，早婚早育及多 產(chǎn)史，初 期可無 明顯癥狀，后可有陰道不規(guī)則出血，白帶增多，陰道排液等，晚期可有腹 脹、腹痛，尿頻，消瘦、乏力等惡性液質(zhì)表現(xiàn)。查體為宮頸糜爛，宮頸肥 大，質(zhì)硬， 部分可呈菜花狀，觸血， TCT 具有提示意義，宮頸活檢明確診

11、斷。本患者無同房后 出血， 活檢提示 CIN I -U 級(jí)，根據(jù)病史以及陰道鏡結(jié) 果顯示暫無發(fā)展為宮頸癌， 由于陰道鏡取材局限的問題，不能排除某些病 灶已經(jīng)發(fā)展為宮頸癌的可能，待術(shù)后病 理明確診斷。3、宮頸炎：可見于各年齡女性，初期可無明顯臨床癥狀，查體發(fā)現(xiàn)，重者可有陰道不規(guī)則出血，以接觸性出血較為多見，如同房后出血。查體 為宮頸糜爛， TCT 陰道鏡檢查提示宮頸炎，抗炎治療可好轉(zhuǎn)。宮頸上皮內(nèi) 瘤樣病變以及宮頸癌也部分并 發(fā)宮頸炎，本患者活檢提示 CIN I -U 級(jí)，待術(shù)后病理明確診斷。1、子宮腺肌癥： 多發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦，約半數(shù)患者可合并子宮腺肌 瘤、子 宮肌瘤。多表現(xiàn)為繼發(fā)痛經(jīng)伴進(jìn)行性加

12、重或月經(jīng)過多。婦科檢查子 宮增大較硬， B 超檢查子宮增大，肌層增厚，一般后壁更明顯，血 CA125 水平可升高， MRI 可協(xié) 助診斷。本患者痛經(jīng)進(jìn)行性加重 9 年，痛經(jīng)嚴(yán)重， 需口服止痛藥止痛，嚴(yán)重影響日 常生活及工作，查體子宮增大如孕 4 個(gè)月 大小，活動(dòng)，質(zhì)中，無壓痛， B 超提示子 宮腺肌癥，子宮體大小 10.7X 9.3X 8.4cm ，子宮前后壁增厚，回聲不均，后壁明顯，CA125 427.8U/mLCA153 29.28 故考慮子宮腺肌癥診斷明確，需待術(shù)中所見及術(shù)后病理進(jìn)一 步明確診 斷。2、子宮肌瘤：多發(fā)于育齡期婦女，多無癥狀可于查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的可有月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)

13、期延長(zhǎng)等或伴白帶增多、腹痛下墜等， 婦檢子宮增大表面不 規(guī)則，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)堅(jiān)硬。 B 超可提供 診斷依據(jù)。本患者痛經(jīng)進(jìn)行性 加重 9 年，查體子宮增大如孕 4 月大小，質(zhì) 硬，界清，行 B 超檢查提示子宮腺肌 癥，子宮肌瘤與子宮腺肌癥常同時(shí)存 在，考慮子宮肌瘤診斷不除外，需依術(shù)中情況及 術(shù)后病理結(jié)果明確診斷。3、子宮肉瘤：較少見，多發(fā)于絕經(jīng)前后婦女，無特征性臨床表現(xiàn)，可有異?；虿灰?guī)則陰道出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹墜痛等不適，婦科檢查可發(fā) 現(xiàn)位于粘膜下、肌層、 及漿膜下，比子宮肌瘤質(zhì)軟，可與子宮肌瘤同時(shí)存在，B 超測(cè)定子宮及腫物血流信號(hào)RI 小于 0.42 可協(xié)助診斷，本患者痛經(jīng) 進(jìn)行性

14、9 年，無不規(guī)則陰道流血及陰道排 液，無消瘦，查體子宮增大如孕 4 月大小，質(zhì)硬，界清，無壓痛，可活動(dòng)， B 超檢 查提示子宮腺肌癥， ， 故考慮子宮肉瘤診斷可能性小，需待術(shù)中所見及術(shù)后病理明 確診斷。二、初步診斷1、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（剖宮產(chǎn)切口）2 、 剖宮產(chǎn)史三、診斷依據(jù)及鑒別診斷1、 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥：本患者有剖宮產(chǎn)術(shù)史，切口處有一質(zhì)硬包塊，活動(dòng)不好，有壓痛，會(huì)有月經(jīng)時(shí)周期性脹痛，故目前考慮本診斷可能 大，明確需術(shù)后病 理。2、脂肪瘤：本病大多無明顯癥狀，僅查體時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，分葉狀，活動(dòng)，無壓痛。本患者此結(jié)節(jié)會(huì)有周期性痛，查體見質(zhì)硬，活動(dòng) 不好，有壓痛，故考 慮本診斷可能不大

15、，明確需病理。3，纖維瘤：本病大多無明顯癥狀，僅查體時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，界清，活動(dòng)，無壓痛。本患者此結(jié)節(jié)會(huì)有周期性痛，查體見質(zhì)硬，活動(dòng)不 好，有壓痛，故考慮 本診斷可能不大，明確需病理。 。1、剖宮產(chǎn)切口處妊娠： 患者平素月經(jīng)規(guī)律 7/30, LMP2008-06-23, 停經(jīng) 37 天出現(xiàn) 少量陰道出血，停經(jīng) 38 天出現(xiàn)陰道多量出血，多于月經(jīng)量，兩次 出血均無腹痛，停 經(jīng) 40 余天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，患者患病前后均無腹痛，腹 脹感，無肛門墜脹感， B 超 示：剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊內(nèi)可見胎芽， 長(zhǎng)徑 1.6cm ， 胎心搏動(dòng)可見，示宮內(nèi)孕相當(dāng) 于 8 周，胎囊位于宮腔，至宮頸管內(nèi)，切口 妊娠可疑

16、。血 HCG207090 mIU /ml 。 因此考慮剖宮產(chǎn)切口妊娠可能性大，待術(shù)中以及術(shù)后病理明確診斷。2、宮頸妊娠：患者平素月經(jīng)規(guī)律 7/30, LMP2008-06-23, 停經(jīng) 37 天 出現(xiàn) 少量陰道出血，停經(jīng) 38 天出現(xiàn)陰道較多量出血，多于月經(jīng)量，出血 時(shí)無腹痛，停經(jīng) 40 余天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，患者患病前后無腹痛，腹脹感， 婦科查體示宮頸口松，似有 組織物； B 超示：宮內(nèi)孕相當(dāng)于 8 周，切口妊 娠可疑，血 HCG 207090mIU/ml ，宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)切口妊娠位臵接近， 癥狀接近，患者有陰道無 痛流血病史， 宮頸口松， 因此考慮宮頸妊娠可能， 待術(shù)中以及術(shù)后病理明確診斷。

17、3、先兆流產(chǎn)：患者平素月經(jīng)規(guī)律 7/30, LMP2008-06-23, 停經(jīng) 37 天出現(xiàn) 少量陰道 出血，停經(jīng) 38 天出現(xiàn)陰道較多量出血，多于月經(jīng)量，停經(jīng) 40 余 天出現(xiàn)早孕反應(yīng)， 患者患病前后無腹痛腹脹感， B 超示：宮內(nèi)孕相當(dāng)于 8 周，切口妊娠可疑，血 HCG207090mIU/ml ，患者兩次陰道出血均無腹痛， 血 HCG 值高，考慮宮內(nèi)孕先 兆流產(chǎn)可能性不大，但不能完全排除，待術(shù) 中以及術(shù)后病理明確診斷。1 、子宮內(nèi)膜癌：多發(fā)于老年女性，主要癥狀為絕經(jīng)后陰道出血或異常排液。 查體可及子宮略大或正常大小， 質(zhì)地略軟。 B 超多提示宮腔內(nèi)異常回聲， 病理可 確診。 本例患者老年女

18、 性，有異常陰道排液，乳癌術(shù)后，考慮此診斷可能性 大， 需 待術(shù)后病理進(jìn)一步明確診斷。2 、子宮內(nèi)膜增生：可發(fā)生于各年齡段女性，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。 查體子宮多正常大小， B 超多提示內(nèi)膜增厚 或異常回聲， 本例目前不能排除此診斷 可能， 需待術(shù)后病理 進(jìn)一步明確。3、子宮內(nèi)膜炎：可發(fā)生于產(chǎn)后流產(chǎn)后因胎盤胎膜殘留或子宮復(fù)舊不良所致感染，也見于絕經(jīng)后雌激素低下的老年婦 女，由于內(nèi)膜菲薄易受感染， 可表現(xiàn)為 下腹墜脹痛及膿血性 分泌物，婦科查體子宮可增大壓痛， B 超可提示子宮內(nèi)膜 回聲不均，進(jìn)一步明確診斷需待術(shù)后病理。1、子宮內(nèi)膜息肉： 患者 1+月前出現(xiàn)間斷陰道少量出血，色暗紅到淡 粉，無腹 痛、無陰道排液等。查體無明顯異常。外院 B 超提示內(nèi)膜顯著增 厚回