循證醫(yī)學(xué)重點(diǎn)#優(yōu)選

1、1 循證醫(yī)學(xué)：臨床醫(yī)生在獲取患者疾病相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，分析患者主要臨床問題 （病因、診斷、治療、預(yù)后及康復(fù)等），通過檢索評價(jià)當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果和最 佳證據(jù)，在結(jié)合患者的實(shí)際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境做出科學(xué)、適用的診治決 策，在患者的配合下付諸實(shí)施并最后做出相關(guān)分析與效果評價(jià)。2 臨床問題的類型（ 1 ）背景問題：關(guān)于疾病一般知識的問題，主要由詢證醫(yī)學(xué)初學(xué)實(shí) 踐者提出。提出問題涉及的知識除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)外，還有人類健康和疾病的生物、心理及 社會因素等諸多方面。（ 2）前景問題：往往是醫(yī)學(xué)的前沿問題，是關(guān)于疾病最新治療 學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和當(dāng)前關(guān)于病因知識的問題，這些問題是循證醫(yī)學(xué)的核心問題。3、*

2、 原始研究證據(jù)：是直接以人群，即病人和（或）健康人為研究對象，進(jìn)行有關(guān)病 因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等研究所獲得的第一手研究資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分 析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。4、* 二次研究證據(jù)：是在全面收集針對某一問題的所有原始證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué) 的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)嚴(yán)格評價(jià)、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告。它是對原始研究證據(jù) 進(jìn)行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。5、系統(tǒng)評價(jià)：是指針對某一特定臨床問題，系統(tǒng)全面的收集全世界所有已經(jīng)發(fā)布或尚 未發(fā)表的相關(guān)研究，采用統(tǒng)一的文獻(xiàn)評價(jià)原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章， 進(jìn)行合并分析，盡可能的減少偏倚，得到綜合、可靠的結(jié)論?？煞譃槎ㄐ院投績?種

3、。6、Meta 分析：又稱薈萃分析，是對同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定 量的綜合性分析。是對文獻(xiàn)的量化綜述，是以同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果為研究 對象，在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對多個(gè)研究成果進(jìn)行系統(tǒng)、客 觀、定量的綜合分析。7、病因?qū)W：研究病因作用于人體，在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下，導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī) 制的科學(xué)。8、危險(xiǎn)因素：又稱致病因素，是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素， 但尚未充分證據(jù)能闡明其致病效應(yīng)。然而，當(dāng)這些因素存在時(shí)或被消除后，其相關(guān)的 疾病發(fā)生率會相應(yīng)的增高或下降。9、藥物不良反應(yīng) ADR: 般是指在正常用量和用法的情況下，藥物在預(yù)防、診

4、斷、治 療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)所發(fā)生意外的、與防治目的無關(guān)的不利或有害的反應(yīng)。10、相對危險(xiǎn)度RR：病因暴露組的發(fā)病率與未暴露組的發(fā)病率的比值，或治療組不良 反應(yīng)的發(fā)生率與非治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率的比值。11、比值比OR:病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對照組中該項(xiàng)比值的倍數(shù)。12、致成危害需要的人數(shù) NNH: 導(dǎo)致一例病例的發(fā)生所需要暴露在該可疑危險(xiǎn)的因素中 易感個(gè)體的人數(shù)。需要治療的患者數(shù) NNT:為了預(yù)防一例不良結(jié)果事件而需要治療的病例數(shù)。1 3 、金標(biāo)準(zhǔn):即標(biāo)準(zhǔn)方法，是指公認(rèn)的診斷某病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法，它能夠正確地講 研究對象區(qū)分為“有病”和“無病”，是新的診斷性試驗(yàn)的參照

5、標(biāo)準(zhǔn)。14、靈敏度SE、真陽性率：是指將實(shí)際有病的人正確的判斷為患者的能力。15、特異度SP、真陰性率：是指將實(shí)際未患某病的人真確的判斷為非患者的能力。16、假陰性率FNR、漏診率：是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率。17、假陽性率FPR、誤診率：是指實(shí)際無病者而被判定為有病者的百分率。18 、約登指數(shù)、正確診斷指數(shù)：是指靈敏度和特異度之和減去1 ，是綜合評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。19、似然比 LR :（1 ）陽性似然比：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗(yàn)陽性者所占的比率（真陽性率）與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗(yàn)陽性者所占的比率（假陽性率）的比 值。（2）陰性似然比：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗(yàn)陰性者所

6、占的比率（假陰性率）與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗(yàn)陰性者所占的比率（真陰性率）的比值。20、預(yù)測值、診斷價(jià)值：表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率，也表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。（1）陽性預(yù)測值PPV:是指試驗(yàn)為陽性者真正患有該病的可能性。（2）陰性預(yù)測值NPV：是指試驗(yàn)為陰性者真正沒有患該病的可能性。21、 ROC曲線、受試者工作曲線：用試驗(yàn)的靈敏度（真陽性率）為縱坐標(biāo)、以1-特異 度（假陽性率）為橫坐標(biāo)作圖，所獲得的不同曲線能較清晰的表示靈敏度與特異度之 間的相互關(guān)系，從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象，這種曲線稱 。22、雙盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治療藥還是對照藥。23、沾染：

7、當(dāng)對照組額外接受了實(shí)驗(yàn)組的治療措施或其他有利的治療，人為的夸大了 對照組的療效，稱為 。24、意向治療分析ITT :是在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者，不管是 否最終接受分配給患者的治療方案。25、完成治療分析PPT :是確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫(yī)囑 的對象。26、 危險(xiǎn)度:表示某一個(gè)給定結(jié)果的頻數(shù)分布。危險(xiǎn)度是概率，波動于01.0.27、疾病預(yù)后:指疾病發(fā)生后，對疾病未來發(fā)展的病程和結(jié)局（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、 致殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測，預(yù)后研究的主要內(nèi)容是探討疾病的各種結(jié)局、影響 因素及發(fā)生概率。28 零點(diǎn):被觀察疾病的起始時(shí)間，比如首次出現(xiàn)某種癥狀的時(shí)間、

8、第一次確診的時(shí)間 29:效用值:是一種表述疾病或健康結(jié)局相對優(yōu)劣的數(shù)量化指標(biāo)。一、循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的條件 1 、醫(yī)生:執(zhí)行主體。 2、患者:服務(wù)主體。3、最佳證據(jù):主要武器，是解決患者臨床問題的手段4、醫(yī)療環(huán)境:必要平臺。二、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)來源臨床研究動物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)搜集證據(jù)來源系統(tǒng)全面零散的臨床研究和過時(shí)的教科書療效指標(biāo)注重患者最終結(jié)局實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變、儀器（終點(diǎn)指標(biāo)）或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo)）臨床決策依靠最新最佳臨床研究的證據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療模式以患者為中心以疾病為中心循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法、步驟:1確定應(yīng)解決的臨床重要問 2檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3 嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn) 4

9、 應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 5 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)能力四、臨床實(shí)踐問題的來源 1 病史和體格檢查:怎樣恰當(dāng)?shù)牟杉徒忉尣∈芳绑w格檢 查的發(fā)現(xiàn)。 2 查找病因:怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3 分析臨床表現(xiàn):疾病的臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間怎樣？怎樣應(yīng)用這些知識對患者分類歸納。4 鑒別診斷:怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因。5 診斷性試驗(yàn):怎樣基于精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來 選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定和排斥某種診斷。 6 預(yù)后估計(jì):怎樣估計(jì)患 者可能的病程、預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。 7 治療效果:怎樣為患者選擇 利大于害并且價(jià)有所值的治療方法。 8 預(yù)防措施

10、：怎樣通過識別和糾正危險(xiǎn)因 素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病。五、構(gòu)建臨床循證問題的模式： PICO 模式P( Population )特定的患病人群I(intervention) 干預(yù)C(comparator) 對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施 O(outcome) 結(jié)局六、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源類型： 4S 模型：證據(jù)系統(tǒng)( system )、證據(jù)摘要 (synopses )、系統(tǒng)評價(jià)( syntheses )、原始研究( studies )+ 總結(jié) (summaries)=5S 模型七、選擇或評估信息資源的標(biāo)準(zhǔn)： 1 循證方法的嚴(yán)謹(jǐn)性 2 內(nèi)容的全面性和特異性3 易用性 4 可及性

11、八、*獲取證據(jù)的基本步驟確定臨床問題及類型按照 PICO 原則構(gòu)建問題選擇合適數(shù)據(jù)庫重新選擇合適數(shù)據(jù)庫制定檢索詞和檢索策略重新制定檢索記號和檢索策略評價(jià)總結(jié)研究證據(jù) 檢索不滿意 評價(jià)、總結(jié)研究證據(jù)應(yīng)用研究證據(jù)九、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟：統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)、收集資料、整理資料、分析資料。十、 假設(shè)檢驗(yàn)的步驟： 1建立檢驗(yàn)假設(shè)，確定檢驗(yàn)水平 2 選擇檢驗(yàn)方法， 計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量 3 確定 P 值，做出統(tǒng)計(jì)推斷十一、閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的方法( 1 )要明確閱讀的目的( 2)要具有較高的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索 技巧( 3)選擇性閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)： 1、閱讀文章的題目，看是否與閱讀目的相關(guān)2、快速瀏覽文獻(xiàn)摘要部分，決定是否需要進(jìn)一步精

12、讀3、精讀文章正文，按照證據(jù)評價(jià)要求提取資料 4、重視文章方法學(xué)部分 5、慎重使用文獻(xiàn)的結(jié)果十二、 *臨床研究證據(jù)評價(jià)的基本要素 1 內(nèi)在真實(shí)性：指研究結(jié)果能夠多大程度上反映 真實(shí)的情況，是研究證據(jù)評價(jià)的核心。 2 臨床重要性：指研究結(jié)果的實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià) 值。 3 外在實(shí)用性：指研究結(jié)果外推到其他人群的能力，是從一般到個(gè)別的過程。十三、臨床研究證據(jù)評價(jià)的基本內(nèi)容：研究目的、研究設(shè)計(jì)、研究對象、組間可比 性、測量指標(biāo)、結(jié)果表達(dá)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、數(shù)據(jù)分析、研究環(huán)境、研究結(jié)論十四、進(jìn)行診斷性試驗(yàn)必須具備的內(nèi)容包括（ 研究對象（ 3 ）進(jìn)行試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的對比十五、系統(tǒng)評價(jià)與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別特征系統(tǒng)評價(jià)目的

13、解決某一特定臨床問題原始文獻(xiàn)來源明確、全面檢索方法有明確的檢索的策略和檢索詞文獻(xiàn)篩選有清晰的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評價(jià)有嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價(jià)方法結(jié)果合成多采用定量方法，具有良好的重復(fù)性結(jié)果的更新定期更新所需時(shí)間需要的更多的時(shí)間、人力、財(cái)力，制作過程復(fù)雜1）有明確的金標(biāo)準(zhǔn)（ 2）有正確選擇的傳統(tǒng)綜述全面了解某一問題不明確、不全面不明確 無清晰的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 較少評價(jià)文獻(xiàn) 多采用定性分析， 結(jié)果重復(fù)性較差 未定期更新 所需時(shí)間、人力、財(cái)力較少十六、系統(tǒng)評價(jià)的基本步驟 1 、提出評價(jià)問題，制定納入研究標(biāo)準(zhǔn)2 、檢索研究3、篩選研究和收集數(shù)據(jù) 4 、評估納入研究的偏倚5 、分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行 Meta 分析6、解決報(bào)

14、告偏倚 7 、陳述結(jié)果 ，匯總研究發(fā)現(xiàn) 8 、解釋結(jié)果，推斷結(jié)論十七、 Meta 分析步驟 1 、確定研究目的 ，提出問題，制定研究計(jì)劃 2 、制定檢索策 略，全面廣泛地檢索收集相關(guān)文獻(xiàn) 3 、確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn)4、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 5 、提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息并描述特征6、資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理7 、敏感性分析8 、結(jié)果報(bào)告和討論十八、 * 研究方法的論證強(qiáng)度設(shè)計(jì)類型性質(zhì)可行性論證強(qiáng)度隨機(jī)對照試驗(yàn)前瞻性差+隊(duì)列研究前瞻性較好+病例對照研究回顧性好+斷面橫斷面研究描述性研究前瞻性 /回顧性好 +/-十九、病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)的真實(shí)性評價(jià)原則1、病因和不良反應(yīng)研究是否采用了

15、論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方案（研究方法的論證強(qiáng) 度） 2、實(shí)驗(yàn)組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致 （偏倚的控制 ） 3、隨訪時(shí)間是否足夠長，是否隨訪了全部納入的研究對象 （隨訪時(shí)間和失訪率 ） 4、因果效應(yīng)的先后順序是否合理 （因果關(guān)系的時(shí)序性 ）5、危險(xiǎn)因素（或診治干預(yù)措施）和疾?。ɑ虿涣挤磻?yīng)）之間有無（劑量- 效應(yīng)關(guān)系）6、研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律7、所論證的因果關(guān)系是否有充分的生物學(xué)證據(jù)8、所論證的因果關(guān)系在不同研究中是否有一致性二十、病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)的適應(yīng)性評價(jià)原則：1 你的患者是否與文獻(xiàn)中的研究對象存在較大差異，導(dǎo)致他人的研究結(jié)果不能應(yīng)用 2 你的患者發(fā)生疾病或

16、不良反 應(yīng)的危險(xiǎn)性有多大 3 你的患者最關(guān)注什么，希望從治療中獲得什么4 是否終止接觸危險(xiǎn)因素或更改治療措施二十一、診斷性試驗(yàn)研究方法 1 、選擇金標(biāo)準(zhǔn) 2 確定試驗(yàn)指標(biāo) 3 、樣本大小的估計(jì) 二十二、臨床治療性問題的循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟1、明確具體的臨床治療問題 2 、尋找證據(jù) 3 、評價(jià)證據(jù) 4、應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題二十三、評價(jià)治療性研究證據(jù)的科學(xué)性： 1 證據(jù)是否來源于隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)：隨機(jī) 化是評價(jià)研究證據(jù)科學(xué)性的最重要標(biāo)準(zhǔn) 2 報(bào)道的研究結(jié)果是否全面 3 評價(jià)文獻(xiàn)資料 的科學(xué)性 4 證據(jù)是否來源于系統(tǒng)評價(jià)的研究結(jié)果 5 證據(jù)是否來源于經(jīng)濟(jì)分析的結(jié)果6 證據(jù)是否來源于臨床決策分析結(jié)果二十

17、四、如何應(yīng)用評價(jià)后的證據(jù)解決患者的問題 1、患者情況是否與研究證據(jù)中的情況相似 2 治療措施的可操作性3 治療措施的利弊和成本 4 治療決策時(shí)應(yīng)考慮的其他問題 5 具體處理相關(guān)患者二十五、應(yīng)用預(yù)后性研究證據(jù)的（ 1）方法：前瞻性隊(duì)列研究、病例對照研究、描述性 研究 （2）實(shí)施步驟： 1 根據(jù)具體病人存在的情況提出臨床預(yù)后問題2 根據(jù)所提出的臨床預(yù)后問題收集相關(guān)資料 3 評價(jià)文獻(xiàn)資料 、確定預(yù)后證據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性4 評價(jià)研究結(jié)果的適用性二十六、影響疾病預(yù)后的常見因素 1 疾病的自然史 2 患者的人口學(xué)特征 3 診療的時(shí)間 和水平 4 患者對治療的依從性 5 社會與環(huán)境因素二十七、疾病預(yù)后的判斷指標(biāo) ：病死率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、病殘率、生存率二十八、預(yù)后性研究中常見偏倚1 失訪偏倚 2 存活隊(duì)列偏倚 3 集合偏倚4 遷移偏倚 5 測量偏倚6 零時(shí)不當(dāng)偏倚二十九、預(yù)后性研究中偏倚的控制1 隨機(jī)化 2 限制 3 配比 4 分層5 標(biāo)準(zhǔn)化 6多因素分析方法7 減少測量偏倚的方法三十、研究證據(jù)評價(jià)的原則和標(biāo)準(zhǔn)1明確疾病預(yù)后研究的起止點(diǎn) 2 樣本是否具有代表性 3 隨訪時(shí)間是否足夠 ，隨訪 是否完整 4 明確疾病預(yù)后研究的客