教育資料（2021-2022年收藏的）雜物電梯新安裝自檢報(bào)告樣板

1、 雜物電梯新 安 裝 自 檢 報(bào) 告報(bào)告編號(hào) 使用單位 自檢日期 編制 審核 批準(zhǔn) 公司說 明1、本報(bào)告格式適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。2、檢驗(yàn)依據(jù)TSG T7006-2012 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則雜物電梯GB725194-2010 雜物電梯制造與安裝安全規(guī)范電梯相關(guān)設(shè)計(jì)文件3、“自檢結(jié)果”、“審查結(jié)果”欄中“”、“”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和“無此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)試多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在附表或附圖中記錄。4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合TSG T7006-2012電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則雜物電

2、梯的規(guī)定。6、對(duì)于改造和重大維修的電梯，對(duì)改造和重大維修涉及的相關(guān)項(xiàng)目及其內(nèi)容按照本報(bào)告進(jìn)行檢驗(yàn)，其他項(xiàng)目按照定期檢驗(yàn)的要求進(jìn)行檢驗(yàn)，并在備注欄加以必要的說明。7、本報(bào)告無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋檢驗(yàn)專用章或公章無效。8、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修改，修改處應(yīng)有修改人員的簽章。9、本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和施工單位分別保存。信 息 表設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)制造單位產(chǎn)品編號(hào)制造日期施工單位施工單位許可證編號(hào)施工類別（安裝、改造、重大維修）使用單位使用單位地址所屬區(qū)縣安裝地點(diǎn)使用單位設(shè)備編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話維護(hù)保養(yǎng)單位維護(hù)保養(yǎng)單

3、位聯(lián)系人維護(hù)單位聯(lián)系電話設(shè)備技術(shù)參數(shù)額定載重量kg 額定速度m/s層站數(shù) 層 站控 制 方 式按鈕控制、自動(dòng)門；按鈕控制、手動(dòng)門轎廂尺寸底面積： m2 轎廂深度： m 轎廂高度： m總高度： m備注使用單位技術(shù)資料審查項(xiàng)目文件資料內(nèi)容見證材料審 查 結(jié) 果使用單位資料(1)使用登記資料，內(nèi)容與實(shí)物相符 使用注冊(cè)登記表(2)以崗位責(zé)任制為核心的電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用管理制度等電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度(3)與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護(hù)保養(yǎng)合同維保合同編號(hào)（或者免保協(xié)議）(4)電梯安全管理人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證管理人員證號(hào)：其 它自 查 結(jié) 論經(jīng)審查

4、，本電梯的使用資料完整齊全，符合TSG T7006-2012電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則雜物電梯的規(guī)定。 安全管理人員（簽名）： 使 使用單位（蓋章） 年 月 日施 工 單 位 技 術(shù) 資 料 審 查項(xiàng)目資 料 內(nèi) 容見 證 材 料自 檢 結(jié) 果1.1制造資料(1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號(hào)：TS(2)電梯整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的電梯相應(yīng)參數(shù)證書編號(hào)：TX(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號(hào)、該電梯的產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù)，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)裝置、

5、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜等安全保護(hù)裝置和主要部件的型號(hào)和編號(hào)等內(nèi)容，并有電梯整機(jī)制造單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及出廠日期質(zhì)量證明文件號(hào)：(4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)裝置、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜等安全保護(hù)裝置和主要部件的型式試驗(yàn)合格證，以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書門鎖型試證號(hào)：TX限速器型試證號(hào)：TX安全鉗型試證號(hào)：TX緩沖器型試證號(hào)：TX破裂閥型試證號(hào)：TX安全電路型試證號(hào)：TX上行超速保護(hù)型試證號(hào):TX驅(qū)動(dòng)主機(jī)型試證號(hào)：TX控制柜型試證號(hào)：TX限速器調(diào)試證號(hào)：漸進(jìn)式安全鉗調(diào)試證號(hào)：(5)電氣原理圖或液壓原理圖，包括動(dòng)力電路和連接電氣安全裝

6、置動(dòng)力電路圖號(hào)：電氣安全裝置電路圖號(hào)：(6)安裝使用維護(hù)說明書，包括安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容安裝使用維護(hù)說明書(7)機(jī)房或機(jī)器設(shè)備間及井道布置圖，其頂層高度、底坑凈空間、機(jī)房主要尺寸，層門、檢修門及檢修活板門的布置與尺寸、安全距離滿足要求機(jī)房或機(jī)器設(shè)備間布置圖號(hào)：井道布置圖號(hào)： （8）其他必要材料 轎廂、對(duì)重之下有人能到達(dá)的空間；單繩懸掛或者允許人員進(jìn)入機(jī)房井道、轎頂、地坑的說明1.2安裝資料(1)安裝許可證和安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)安裝許可證號(hào)：TS告知書編號(hào)：(2)施工方案，審批手續(xù)齊全方案編號(hào)：(3)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作

7、業(yè)人員證證書編號(hào)：(4)施工過程記錄，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全施工過程記錄編號(hào)： (5)變更設(shè)計(jì)證明文件，履行了由使用單位提出、經(jīng)整機(jī)制造單位同意的程序變更設(shè)計(jì)證明文件1.3改造、重大維修資料(1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許可證范圍能覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號(hào)：TS告知書編號(hào)：(2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的審批手續(xù)齊全清單號(hào)：施工方案編號(hào)：(3)所更換的安全保護(hù)裝置或者主要部件產(chǎn)品合格證、型式試驗(yàn)合格證書以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書（如發(fā)生更換）合格證號(hào)：型式試驗(yàn)證書號(hào)：調(diào)試證書號(hào)：(4)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有特種設(shè)備

8、作業(yè)人員證作業(yè)人員證：(5)施工過程記錄，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全施工過程記錄編號(hào)：施 工 單 位 自 檢 項(xiàng) 目 與 結(jié) 果序號(hào)檢驗(yàn)類別檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)論1A1技術(shù)資料1.1制造資料(1)制造許可證明文件(2)整機(jī)型式試驗(yàn)合格證或報(bào)告書(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件(4)安全裝置、主要部件型式試驗(yàn)合格證及有關(guān)資料(5)機(jī)房和井道布置圖(6)電氣原理圖或者液壓系統(tǒng)圖(7)安裝使用維護(hù)說明書(8)其他必要的資料2A1.2安裝資料(1)安裝許可證和告知書(2)施工方案(3)特種設(shè)備作業(yè)人員證(4)施工過程記錄和自檢報(bào)告(5)設(shè)計(jì)變更證明文件(6)安裝質(zhì)量證明文件3A1

9、.3改造、重大維修資料(1)改造（維修）許可證和告知書(2)施工方案(3)更換的安全裝置和主要部件的型式試驗(yàn)合格證及有關(guān)資料(4)特種設(shè)備作業(yè)人員證(5)施工過程記錄和自檢報(bào)告(6)改造質(zhì)量證明文件4B1.4使用資料(1)使用登記資料(2)安全技術(shù)檔案(3)管理規(guī)章制度(4)日常維護(hù)保養(yǎng)合同(5)特種設(shè)備作業(yè)人員證5C2機(jī)房及相關(guān)設(shè)備2.1通道及檢修門、檢修活板門(1)通道(2)門鎖(3)警示標(biāo)志6C2.2 機(jī)房專用7C2.3 斷錯(cuò)相保護(hù)8B2.4 主開關(guān)(1)主開關(guān)設(shè)置(2)與照明等電路的控制關(guān)系(3)防止誤操作裝置(4)標(biāo)志序號(hào)檢驗(yàn)類別檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)論9C2機(jī)房及相關(guān)設(shè)備2

10、.5 電源插座10C2.6 電力驅(qū)動(dòng)主機(jī)(1)主機(jī)、制動(dòng)器工作狀況(2)制動(dòng)器電氣裝置設(shè)置(3)輪槽、卷筒、鏈輪齒磨損(4)曳引電梯的電動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間限制器11C2.7 液壓驅(qū)動(dòng)主機(jī)(1)液壓軟管標(biāo)記(2)管路和附件的敷設(shè)(3)溢流閥(4)破裂閥銘牌12B2.8 電力驅(qū)動(dòng)電梯的緊急操作(1)電氣安全裝置(2)緊急操作裝置安全色(3)轎廂運(yùn)行方向標(biāo)記(4)手動(dòng)松閘裝置13B2.9 液壓電梯的緊急操作14B2.10限速器(1)限速器銘牌(2)動(dòng)作速度校驗(yàn)15C2.11 接地(1)N線與PE線的設(shè)置(2)接地連接16C3機(jī)房(機(jī)器設(shè)備間)及相關(guān)設(shè)備3.1 井道封閉17C3.2 頂部空間(1)頂部間距(

11、2)轎頂上方自由垂直距離18C3.3 檢修門和檢修活板門(1)門的開啟方向(2)門鎖(3)電氣安全裝置19C3.4 導(dǎo)軌20B3.5 極限開關(guān)21C3.6 井道內(nèi)的防護(hù)(1)對(duì)重（平衡重）運(yùn)行區(qū)域防護(hù)(2)多臺(tái)電梯運(yùn)動(dòng)部件之間的防護(hù)序號(hào)檢驗(yàn)類別檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)論22C3機(jī)房(機(jī)器設(shè)備間)及相關(guān)設(shè)備3.7 底坑設(shè)施與裝置(1)底坑地面(2)底坑安全空間 m(3)底坑停止裝置和電源插座(4)底坑地面的清掃23C3.8 緩沖器或限位擋塊(1)緩沖器或限位擋塊的設(shè)置(2)緩沖器液位和電氣安全裝置24B3.9 限速繩 或安全繩(1)張緊形式、導(dǎo)向裝置(2)電氣安全裝置25B4.1 轎廂尺寸

12、26C4.2 轎廂銘牌27B4.3 防止轎廂移動(dòng)裝置28C4.4 護(hù)腳板 和自動(dòng)搭接地坎(1)轎廂地坎護(hù)腳板(2)自動(dòng)搭接地坎29C4.5 轎廂 入口(1)電氣安全裝置(2)門的運(yùn)行和導(dǎo)向30C4.6 對(duì)重（平衡重）的固定31B4.7 安全鉗(1)銘牌(2)電氣安全裝置32C5轎廂與對(duì)重5.1 懸掛裝置的磨損、斷絲、變形等情況33C5.2 端部固定34C5.3 鋼絲繩的卷繞(1)鋼絲繩余留圈數(shù) 圈(2)鋼絲繩卷繞層數(shù) 層35B5.4 松繩（鏈）保護(hù)36C5.5 旋轉(zhuǎn)部件保護(hù)37C6層門與層站6.1轎廂與層門的間隙 mm38C6.2門間隙 mm39B6.3門重開裝置40C6.4門的運(yùn)行與導(dǎo)向41

13、B6.5 自動(dòng)關(guān)閉層門裝置序號(hào)檢驗(yàn)類別檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)論42B6.6 緊急開鎖裝置43B6.7 門的 鎖緊(1)鎖緊型式(2)鎖緊有效性(3)電氣安全裝置或第二鎖緊位置44B6.8 門的 閉合(1)機(jī)電聯(lián)鎖(2)電氣安全裝置45C6.9 層站標(biāo)識(shí)46B7 功能試驗(yàn)7.1(1)轎廂安全鉗動(dòng)作試驗(yàn)47B7.2.對(duì)重（平衡重）安全鉗動(dòng)作試驗(yàn)48B7.3 空載曳引試驗(yàn)49C7.4運(yùn)行試驗(yàn)50A7.5 制動(dòng) 試驗(yàn)(1)下行制動(dòng)試驗(yàn)51A(2)上行制動(dòng)試驗(yàn)52C7.6沉降試驗(yàn)53B7.7 破裂閥動(dòng)作試驗(yàn)附錄1 層門間隙，門地坎距離檢測(cè)記錄 單位（mm）層站檢測(cè)項(xiàng)目12345678910轎廂與

14、層門或者層門框架之間間隙門扇與門扇門扇與立柱門扇與門楣門扇與地坎附錄2 頂部空間和底坑空間檢測(cè)記錄3.2井道頂部空間項(xiàng) 目狀 態(tài)檢驗(yàn)結(jié)論對(duì)于曳引式雜物電梯，當(dāng)轎廂或者對(duì)重停在其限位擋塊上或者其完全壓在緩沖器上時(shí)，對(duì)重或者轎廂導(dǎo)軌的進(jìn)一步制導(dǎo)行程不小于0.1 m 對(duì)于強(qiáng)制式雜物電梯：a）轎廂從頂層層站向上直到撞擊井道頂部最低部件時(shí)，轎廂導(dǎo)軌的進(jìn)一步制導(dǎo)行程不小于0.2m；b)當(dāng)轎廂停在其限位擋塊上或者其完全壓在緩沖器上時(shí)，平衡重（如果有）導(dǎo)軌的進(jìn)一步制導(dǎo)行程不小于0.1m m m3.對(duì)于液壓雜物電梯：a）當(dāng)柱塞到達(dá)其最高極限位置時(shí)，轎廂導(dǎo)軌的進(jìn)一步制導(dǎo)行程不小于0.1m；b）當(dāng)轎廂停在其限位擋塊上或者其完全壓在緩沖器上時(shí)，平衡重（如果有）導(dǎo)軌的進(jìn)一步制導(dǎo)行程不小于0.1m m m如果人員可以進(jìn)入轎頂，則當(dāng)防止轎廂移動(dòng)的裝置在頂層高度范圍內(nèi)停止轎廂時(shí)，在轎頂以上應(yīng)當(dāng)有不小于