-腦梗塞急性期靜脈溶栓治療

1、腦梗塞急性期靜脈溶栓治療一：技術原理溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑 （rt-PA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，通過溶栓使閉塞的動脈恢復血液供應，挽救缺 血半暗帶的腦組織，防止發(fā)生不可逆的損傷。 目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6 h內(nèi)。由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關于急診室處理時間期望達到的目標國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。表1美國指南急診室處理時間目標 行動時間一到院至急診醫(yī)師接診<10min到院至卒中團隊接

2、診15min到院至初始CT檢查M25min到院至CT判讀<45min到院至應用靜脈溶栓藥物<60mill到院至入住卒中單元£3 hi.腦梗塞診斷（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神 經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時間不限 （當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。2 .現(xiàn)有證據(jù)已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、34.5 h及6 h內(nèi)。NINDS

3、 試驗提示 3 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；ECASS III試驗提示發(fā)病后 34.5 h靜脈使用rt-PA仍然有效。2012年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病 6 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病 3 h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但 80歲以上患者發(fā)病 36 h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的蕓萃分析表明，發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā) 病3 h內(nèi)rt-PA治療 的患者獲益最大。3 .指南推薦急性缺血

4、性腦卒中發(fā)病后 3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（I級推薦，B級證據(jù)） 的患者，應根據(jù)適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA溶栓治療。rt-PA的使 用方法為：0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內(nèi)靜 脈推注，用藥期間及用藥 24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據(jù)）。二、適應癥及禁忌癥最新靜脈溶栓的適應證（3h內(nèi)）1 .有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2 .發(fā)病3h以內(nèi)3 .年齡18歲或以上4 .簽署知情同意書5 脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）1 .近3個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死2 .可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3 .近7天內(nèi)有在不易壓迫

5、止血部位的動脈穿刺4 .既往有顱內(nèi)出血史5 .有顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6 .近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術7 .血壓過高：（收縮壓180mmHg 或舒張壓>100mmHg ）8 .活動性內(nèi)出血9 .急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100*109/L 或其他情況10 .48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11 .已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒12 .目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT, TT或恰當?shù)腦a活性測定等）13 .血糖 <2.7mmol/L14 .CT 提示多腦葉梗死（低密

6、度影 >1/3 大腦半球）靜脈溶栓 - 相對禁忌證（ 3h ）下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益：（即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）15 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中16 妊娠17 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀18 近 2 周內(nèi)進行過大的外科手術或有嚴重外傷19 近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血20 近 3 個月內(nèi)有心肌梗死病史靜脈溶栓的適應證（34.5h ）1 .有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2 .發(fā)病34.5h3 . 年齡 18 歲或以上4 . 簽署知情同意書靜脈溶栓-補充相對禁忌證（34.5h ）1. 年齡 >80 歲2. 嚴重腦梗死， NIHS

7、S>253. 糖尿病+ 缺血性卒中史4. 其他同3 小時內(nèi)三、操作流程1 、 初步確認為缺血性腦卒中，急診頭顱CT 未見出血2 、 溶栓適應癥、禁忌癥表格填寫，如患者家屬有溶栓醫(yī)院，通知護理人員準備溶栓，啟動溶栓流程3 、 完善血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血凝分析、心電圖的檢查，進行NIHSS 評分，監(jiān)護4 、 向家屬交代病情， 告知患者及家屬讓其了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期治療藥物， 簽署靜脈溶栓治療知情同意書；若拒絕，簽署拒絕協(xié)議5 、 根據(jù)患者體重計算阿替普酶的劑量，按照 0.9mg/Kg 計算6 、 核對患者所有檢查及化驗報告， 確認血壓、 血糖是否適合溶栓， 溶栓前后維

8、持血壓 在 180/105mmHg ；血糖控制在8mmol/L 左右7 、 rt-PA 的使用方法為： 0.9mg/kg（ 最大劑量為90mg） 靜脈滴注，維持 1 個小時，其中 10%在 1 分鐘內(nèi)靜脈推注8 、 溶栓前后注意監(jiān)測神經(jīng)功能（ NIHSS 評分 ）四、并發(fā)癥及處理rt-PA 輸注過程中注意事項。出現(xiàn)下列情況，停止輸注。1、過敏反應：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS!艮運動項評分下降 2分），病情加重（NIHSS評分增加 4 分）3、血壓大于185/110mmHg持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化4、嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血。（ 1 ）過敏反應處理

9、a、停rtPA ; b、停ACEI/ARB; c、高流量吸氧；d、根據(jù)情況應用抗組胺藥：撲爾敏口服；異丙嗪肌注；糖皮質(zhì)激素靜推；腎上腺素靜推（ 2 ）出血（尤其是腦出血）處理溶栓后出血以腦出血最為嚴重，也是溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥。a、腦出血的識別：1）、神經(jīng)功能惡化；2）、新發(fā)頭痛；3）、惡心、嘔吐；4）、血壓急性升高；5）、癲癇發(fā)作。b、出血的處理原則：1）靜脈或動脈穿刺點出血：壓迫止血；2）血壓升高，顱內(nèi)出血；血壓降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診，纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應考慮外科治療。3）癥狀性ICH:請神經(jīng)外科會診，CT隨診，神經(jīng)外科手術必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原

10、發(fā)性ICH 處置。（3） 再灌注損傷閉塞的腦血管經(jīng)溶栓治療再通后形成腦缺血的 再灌注損傷， 是溶栓治療的重要并發(fā)癥。目前認為自由基損傷、鈣超載、腦水腫等是再灌注損傷的重要機制。預防和治療方面可采?。鹤杂苫宄齽喝缫肋_拉奉；鈣通道阻滯藥；亞低溫治療等。（4） 血管再閉塞溶栓治療再通后，血管再閉塞的發(fā)生率為 10%20% ，是溶栓患者病情好轉(zhuǎn)后再加重的最常見原因。其機制可能與以下幾點有關：溶栓時，纖溶酶不但降解纖維蛋白或纖維蛋白 原，而且通過激活因子V 加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導 致血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài)，尤其是在溶栓后短期內(nèi)更為明顯；血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地， 殘留血栓具有高度的致栓性，是血栓擴